特殊類型強直性脊柱炎側(cè)彎的手術(shù)策略探討演講人CONTENTS術(shù)前評估：多維度整合與風險分層手術(shù)目標：功能重建優(yōu)先，畸形矯正適度手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)選擇：個體化與精準化并發(fā)癥防治：全程管理與精準干預術(shù)后康復與長期隨訪：功能恢復的“最后一公里”總結(jié)：特殊類型強直性脊柱炎側(cè)彎手術(shù)策略的核心要義目錄特殊類型強直性脊柱炎側(cè)彎的手術(shù)策略探討一、引言：特殊類型強直性脊柱炎側(cè)彎的臨床挑戰(zhàn)與手術(shù)策略的必要性強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一種慢性、進行性自身免疫性疾病，主要侵犯中軸骨骼，最終可導致脊柱強直和畸形。其中，部分患者因疾病進展特點、合并癥或畸形復雜性，表現(xiàn)為“特殊類型強直性脊柱炎側(cè)彎”（SpecialTypesofAS-AssociatedScoliosis,SAS-AS），例如合并嚴重骨質(zhì)疏松、心肺功能顯著受限、神經(jīng)壓迫癥狀、長節(jié)段僵硬性畸形或既往手術(shù)失敗等。此類患者不僅面臨脊柱畸形進行性加重的風險，更因解剖結(jié)構(gòu)改變、生理功能受損及手術(shù)耐受性差等特點，對手術(shù)策略提出了極高要求。在臨床實踐中，SAS-AS的手術(shù)治療常面臨“三重困境”：其一，脊柱椎體骨質(zhì)疏松、骨贅增生及韌帶骨化，導致內(nèi)固定置入難度大、固定強度不可靠；其二，長期脊柱強直可繼發(fā)胸廓活動度下降、肺功能受限及心肌順應性降低，手術(shù)創(chuàng)傷可能誘發(fā)心肺并發(fā)癥；其三，畸形矯正過程中脊髓牽拉或缺血風險高，神經(jīng)功能損傷風險顯著高于普通脊柱側(cè)彎手術(shù)。因此，探索個體化、精準化、系統(tǒng)化的手術(shù)策略，不僅是矯正畸形、緩解疼痛的關(guān)鍵，更是改善患者生活質(zhì)量、降低手術(shù)并發(fā)癥的核心。本文基于筆者團隊十余年臨床經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，從術(shù)前評估、手術(shù)目標、入路選擇、關(guān)鍵技術(shù)到并發(fā)癥防治，系統(tǒng)闡述SAS-AS的手術(shù)策略，以期為臨床提供參考。01術(shù)前評估：多維度整合與風險分層術(shù)前評估：多維度整合與風險分層SAS-AS的手術(shù)風險遠高于普通脊柱側(cè)彎，術(shù)前評估需突破傳統(tǒng)“結(jié)構(gòu)性評估”局限，構(gòu)建“解剖-功能-代謝-心理”四維評估體系，為手術(shù)策略制定奠定基礎(chǔ)。影像學評估：精準量化畸形與骨質(zhì)量全脊柱X線片與三維CT重建常規(guī)拍攝全脊柱正側(cè)位、左右側(cè)屈位及頸椎動力位X線片，測量以下關(guān)鍵參數(shù)：-冠狀面畸形：主彎Cobb角、頂椎偏移（ApicalVertebraTranslation,AVT）、冠狀面平衡（C7鉛垂線與骶骨中線的距離，C7PL-SVL）；-矢狀面畸形：胸椎后凸角（ThoracicKyphosis,TK）、腰椎前凸角（LumbarLordosis,LL）、骨盆傾斜角（PelvicTilt,PT）、骶骨傾斜角（SacralSlope,SS）及矢狀面垂直軸（SagittalVerticalAxis,SVA），重點關(guān)注“僵直性后凸合并側(cè)彎”的復合畸形（如“C”形或“S”形彎曲）；影像學評估：精準量化畸形與骨質(zhì)量全脊柱X線片與三維CT重建-椎體與椎弓根形態(tài)：通過CT評估椎體骨質(zhì)疏松程度（采用Genant半定量分級，0級正常，3級重度骨質(zhì)疏松）、椎弓根皮質(zhì)完整性及椎管狹窄程度（尤其是胸椎椎管狹窄對脊髓的壓迫風險）。影像學評估：精準量化畸形與骨質(zhì)量MRI評估軟組織與脊髓狀態(tài)01020304對于合并神經(jīng)癥狀（如下肢麻木、無力、大小便障礙）或懷疑脊髓受壓者，需行全脊柱MRI，明確：-椎間盤信號變化（T2加權(quán)像低信號提示纖維化或骨化）；-硬膜囊受壓部位及程度（如骨贅、黃韌帶骨化對脊髓的壓迫）；-脊髓信號異常（T2加權(quán)像高信號提示脊髓水腫或變性，需警惕術(shù)后神經(jīng)損傷風險）。心肺功能評估：手術(shù)耐受性的“生命線”AS患者因胸廓關(guān)節(jié)強直，肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）及第一秒用力呼氣容積（FEV1）常顯著降低，尤其合并嚴重胸椎后凸時，肺功能受損進一步加重。術(shù)前需完成：1.肺功能檢查：VC/FVC<50%預計值者，需聯(lián)合呼吸科行術(shù)前肺功能康復訓練（如呼吸操、氣道廓清訓練）；2.心臟超聲與血氣分析：評估肺動脈壓力、右心功能及動脈血氧分壓（PaO2<60mmHg提示嚴重低氧血癥，需術(shù)中加強氧合管理）；3.6分鐘步行試驗（6MWT）：評估患者活動耐量，步行距離<300米提示心肺儲備功能極差，需謹慎制定手術(shù)方案。骨代謝評估：骨質(zhì)疏松對內(nèi)固定的挑戰(zhàn)SAS-患者普遍存在骨質(zhì)疏松，與慢性炎癥（TNF-α、IL-6等炎癥因子抑制成骨細胞活性）、活動減少及藥物使用（如長期糖皮質(zhì)激素）相關(guān)。術(shù)前需：A1.雙能X線吸收測定法（DXA）：測量腰椎、髖部骨密度（BMD），T值<-2.5SD定義為骨質(zhì)疏松，T值<-3.5SD為重度骨質(zhì)疏松；B2.骨代謝標志物檢測：包括I型原膠原氨基端前肽（PINP，反映成骨活性）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX，反映破骨活性），指導圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療（如術(shù)前2周靜脈使用唑來膦酸）。C神經(jīng)功能與全身狀況評估0102031.神經(jīng)功能評分：采用ASIA分級（A-E級）及日本骨科協(xié)會（JOA）評分，量化神經(jīng)損害程度；2.營養(yǎng)狀態(tài)評估：檢測血清白蛋白（<30g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白，糾正貧血（血紅蛋白<90g/L需輸血）及低蛋白血癥；3.合并癥管理：控制血壓（<140/90mmHg）、血糖（空腹血糖<8mmol/L），排查深靜脈血栓（DVT）風險（Caprini評分≥4分需預防性抗凝）。多學科會診（MDT）與個體化手術(shù)預案針對復雜SAS-AS患者（如合并重度骨質(zhì)疏松、心肺功能不全、神經(jīng)壓迫），需組織骨科、麻醉科、呼吸科、心內(nèi)科、康復科等多學科會診，共同評估手術(shù)風險-獲益比，制定“階梯式”手術(shù)預案：-第一階梯：單純后路內(nèi)固定融合術(shù)（適用于短節(jié)段、輕度畸形）；-第二階梯：后路截骨矯形內(nèi)固定術(shù)（適用于中度僵硬性畸形）；-第三階梯：前后路聯(lián)合截骨矯形術(shù)（適用于長節(jié)段、重度復合畸形）。02手術(shù)目標：功能重建優(yōu)先，畸形矯正適度手術(shù)目標：功能重建優(yōu)先，畸形矯正適度SAS-AS的手術(shù)目標需摒棄“追求最大矯正度”的傳統(tǒng)觀念，以“改善功能、緩解疼痛、預防并發(fā)癥”為核心，遵循“安全優(yōu)先、適度矯正”原則?；纬C正：平衡與穩(wěn)定是核心1.冠狀面目標：主彎Cobb角矯正率>50%，C7PL-SVL<2cm，避免術(shù)后冠狀面失代償（如“剃刀背”畸形殘留或軀干偏移）；2.矢狀面目標：TK矯正至20-40，LL維持-30-50，SVA<5cm，重點改善患者平視視野（避免“低頭看腳”的強迫體位）；3.骨盆與下肢代償：對于僵直性后凸，需評估骨盆代償（PT增加）及膝關(guān)節(jié)屈曲代償，術(shù)中避免過度矯正導致“平背綜合征”或步態(tài)異常。神經(jīng)功能保護與改善對于合并脊髓壓迫或神經(jīng)根癥狀者，手術(shù)需優(yōu)先解除壓迫（如切除骨贅、椎板成形），并通過術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（MEP、SEP、EMG）實時反饋脊髓功能，避免牽拉、缺血損傷。術(shù)后神經(jīng)功能改善率應>60%（以JOA評分提升率評估）。疼痛緩解與生活質(zhì)量提升AS患者疼痛來源包括：炎癥活動（非結(jié)構(gòu)性疼痛）、脊柱畸形（結(jié)構(gòu)性疼痛）及神經(jīng)壓迫（根性疼痛）。手術(shù)需通過：-松解攣縮的韌帶與關(guān)節(jié)囊，改善脊柱活動度；0103-徹底融合僵硬節(jié)段，消除異常應力導致的疼痛；02-術(shù)后規(guī)范抗炎治療（如生物制劑TNF-α抑制劑），降低炎癥復發(fā)風險。04脊柱穩(wěn)定性重建與早期活動通過堅強的內(nèi)固定（如椎弓根螺釘棒系統(tǒng)）與有效的植骨融合（自體骨+異體骨），確保脊柱長期穩(wěn)定，允許患者術(shù)后2周在支具保護下下地活動，避免長期臥床導致的并發(fā)癥（如肺炎、壓瘡、DVT）。03手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)選擇：個體化與精準化手術(shù)入路與關(guān)鍵技術(shù)選擇：個體化與精準化SAS-AS的手術(shù)入路與技術(shù)選擇需基于畸形類型、節(jié)段長度、骨質(zhì)量及全身狀況，遵循“最小創(chuàng)傷、最大安全”原則。手術(shù)入路選擇后路入路（PosteriorApproach）-適應證：短節(jié)段（≤5個椎體）側(cè)彎、輕度后凸（TK>60）、骨質(zhì)疏松較輕（T值>-3.0SD）；-優(yōu)勢：操作簡便、創(chuàng)傷小、可同時處理椎板減壓與內(nèi)固定；-局限：僵硬性畸形矯正度有限，易出現(xiàn)“平背”或近端交界性后凸（PJAK）。手術(shù)入路選擇前路入路（AnteriorApproach）01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-優(yōu)勢：可直接松解攣縮的椎間盤與前縱韌帶，通過椎體間植骨支撐提供即刻穩(wěn)定性，矯正后凸畸形更徹底；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-局限：創(chuàng)傷大、出血多（需控制性降壓技術(shù)），胸入路可能損傷胸膜、大血管。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-適應證：長節(jié)段（>5個椎體）側(cè)彎、需椎體間支撐融合的重度骨質(zhì)疏松（T值<-3.5SD）、胸椎椎管狹窄需椎管擴大減壓；-適應證：長節(jié)段（>8個椎體）僵硬性側(cè)彎（柔韌性<30%）、嚴重復合畸形（冠狀面Cobb角>90且矢狀面SVA>10cm）；3.前后路聯(lián)合入路（CombinedPosterior-AnteriorApproach）手術(shù)入路選擇前路入路（AnteriorApproach）-優(yōu)勢：通過后路截骨（如PSO）松解僵硬節(jié)段，前路椎體間融合提供支撐，矯正度更高、穩(wěn)定性更好；-局限：手術(shù)時間長（>6小時）、出血量大（>2000ml），需術(shù)中自體血回輸及嚴密血流動力學監(jiān)測。關(guān)鍵技術(shù)：截骨、固定與融合截骨技術(shù)的選擇與應用SAS-AS的截骨需根據(jù)畸形類型、位置及僵硬程度選擇：-Smith-Peterson截骨（SPO）：適用于胸椎或腰椎輕度后凸（每節(jié)段可矯正10-15），通過椎板關(guān)節(jié)突“V”形截骨，保留椎體前縱韌帶，降低脊髓損傷風險；-經(jīng)椎弓根截骨（PSO）：適用于重度后凸（單節(jié)段可矯正30-40），切除椎體后1/3及椎弓根，通過閉合楔形截骨矯正畸形，需注意脊髓短縮不超過5mm；-椎體切除術(shù)（VCR）：適用于長節(jié)段“C”形彎曲或矢狀面嚴重失衡，切除整個椎體，需前路支撐植骨，手術(shù)風險最高（需熟練的神經(jīng)保護技術(shù)）。關(guān)鍵技術(shù)：截骨、固定與融合內(nèi)固定系統(tǒng)的選擇與優(yōu)化-椎弓根螺釘系統(tǒng)：首選直徑5.5-6.5mm的萬向螺釘（便于術(shù)中調(diào)整），骨質(zhì)疏松嚴重者采用骨水泥強化螺釘（PMMA或磷酸鈣水泥）或膨脹式螺釘；01-棒材選擇：鈦棒彈性適中（直徑5.5-6.0mm），可提供一定矯正力；對于長節(jié)段固定，需在兩端使用多軸螺釘，中間使用固定螺釘，避免“應力集中”導致螺釘松動；02-輔助固定技術(shù)：對于胸椎椎板發(fā)育不良或椎弓根細小者，可聯(lián)合使用椎板鉤或椎弓根鉤，分散固定應力。03關(guān)鍵技術(shù)：截骨、固定與融合植骨融合策略21-植骨材料：自體髂骨（優(yōu)先選擇，骨誘導活性強）+同種異體骨（補充量），局部可添加骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP-2，2.0-4.0mg/椎體）促進融合；-融合節(jié)段：需包含所有畸形節(jié)段及上下端椎，避免“選擇性融合”導致鄰近節(jié)段退變（ASD）。-植骨方式：后路橫突間植骨+前路椎體間支撐植骨（前后路聯(lián)合時），或單純后路椎板橫突植骨（后路入路時），確保植骨床充分去皮質(zhì)、滲血活躍；304并發(fā)癥防治：全程管理與精準干預并發(fā)癥防治：全程管理與精準干預SAS-AS手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達15%-30%，需建立“術(shù)前預防-術(shù)中控制-術(shù)后監(jiān)測”的全流程管理體系。術(shù)中并發(fā)癥的預防與處理神經(jīng)損傷-預防：術(shù)前MRI明確椎管狹窄部位，術(shù)中MEP/SEP實時監(jiān)測（波幅下降>50%或潛伏期延長>10%需暫停操作），使用高速磨鉆截骨（避免暴力撬撥）；-處理：一旦發(fā)生脊髓損傷，立即解除壓迫、甲強龍沖擊治療（30mg/kg，15分鐘內(nèi)輸注），術(shù)后高壓氧治療。術(shù)中并發(fā)癥的預防與處理大出血-預防：控制性降壓（平均動脈壓60-70mmHg），自體血回輸（術(shù)前備紅細胞懸液4-6U），使用氨甲環(huán)酸（15mg/kg負荷量，1mg/kg/h維持）；-處理：出血點雙極電凝止血，明膠海綿或止血綾壓迫，必要時結(jié)扎節(jié)段血管。術(shù)中并發(fā)癥的預防與處理內(nèi)固定失敗-預防：骨質(zhì)疏松者采用骨水泥強化螺釘，螺釘置入點避免在骨贅區(qū)域，術(shù)中透視確認螺釘位置（避免穿出椎體皮質(zhì)）；-處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘松動，更換為更長直徑螺釘或調(diào)整進釘點；術(shù)后發(fā)現(xiàn)斷裂，需翻修固定（增加固定節(jié)段）。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與管理肺部并發(fā)癥-預防：術(shù)后半臥位（30-45），鼓勵深呼吸訓練（每2小時1次，每次10次），霧化布地奈德+異丙托溴銨（3次/日）；-處理：術(shù)后3天行胸部X線片，出現(xiàn)肺不張或肺炎時，加強抗生素治療（如哌拉西林他唑巴坦），必要時纖支鏡吸痰。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與管理深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）-預防：術(shù)后12小時開始低分子肝素（4000IU，皮下注射，1次/12小時），序貫加壓彈力襪（壓力20-30mmHg）；-處理：DVT陽性者（下肢血管超聲證實），延長抗凝時間至3個月；PE患者（CT肺動脈造影確診），立即溶栓（尿激酶）或取栓術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與管理切口感染與不愈-預防：術(shù)前30分鐘預防性抗生素（頭孢唑林2g），術(shù)中嚴格無菌操作，術(shù)后切口負壓引流（48-72小時）；-處理：淺表感染敞開換藥（碘伏紗條引流），深部感染需手術(shù)清創(chuàng)（取出內(nèi)固定物者需二期重建固定）。術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測與管理鄰近節(jié)段退變（ASD）-預防：避免過度融合（保留腰椎前凸），選擇彈性適中的內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)后避免劇烈活動；-處理：ASD出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，需翻修手術(shù)（減壓+融合），僅影像學改變而無癥狀者密切隨訪。05術(shù)后康復與長期隨訪：功能恢復的“最后一公里”術(shù)后康復與長期隨訪：功能恢復的“最后一公里”SAS-AS的術(shù)后康復需分階段、個體化進行，結(jié)合物理治療、支具保護及心理干預，實現(xiàn)“從臥床到行走、從畸形到功能”的轉(zhuǎn)變。術(shù)后早期康復（術(shù)后1-4周）32411.制動與體位管理：佩戴定制胸腰骶支具（TLSO，22小時/日），避免脊柱扭曲；4.疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉+羥考酮緩釋片），避免疼痛導致活動減少。2.呼吸功能訓練：使用incentivespirometer（深呼吸訓練器），目標潮氣量>800ml；3.下肢肌力訓練：股四頭肌等長收縮（30次/組，3組/日）、踝泵運動（防止DVT）；術(shù)后中期康復（術(shù)后1-3個月）1.支具調(diào)整：逐漸減少支具佩戴時間（14小時/日），開始無負重下床活動（助行器輔助）；2.脊柱活動度訓練：在康復師指導下進行緩慢前屈、后伸動作（避免劇烈旋轉(zhuǎn)）；3.抗骨質(zhì)疏松治療：口服阿侖膦酸鈉（70mg，每周1次），補充鈣劑（1200mg/日）及維生素D（800IU/日）。術(shù)后長期隨