狼瘡性腎炎的血漿置換治療指征演講人2026-01-0801ONE狼瘡性腎炎的血漿置換治療指征02ONE引言

引言系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)受累的自身免疫性疾病，而狼瘡性腎炎（LN）是其最嚴(yán)重的內(nèi)臟并發(fā)癥之一，約占SLE患者的40%-70%，也是SLE患者死亡的主要原因之一。LN的病理基礎(chǔ)為循環(huán)免疫復(fù)合物沉積、自身抗體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及腎臟組織損傷，臨床表現(xiàn)從無癥狀蛋白尿、血尿至快速進(jìn)展性腎小球腎炎（RPGN）和終末期腎病（ESRD）不等。盡管糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs）、霉酚酸酯（MMF）等免疫抑制劑顯著改善了LN患者的預(yù)后，但仍有部分患者對常規(guī)治療反應(yīng)不佳，或因病情急劇進(jìn)展出現(xiàn)不可逆的腎功能損害。血漿置換（PlasmaExchange,PE）作為一種體外血液凈化技術(shù)，通過分離并置換患者血漿，直接清除循環(huán)中的致病性抗體、免疫復(fù)合物、炎癥介質(zhì)及補(bǔ)體成分，同時(shí)補(bǔ)充凝血因子、白蛋白等生理物質(zhì)，從而快速阻斷免疫介導(dǎo)的組織損傷。

引言在LN的治療中，PE并非一線選擇，但其“快速清除致病介質(zhì)”的特性，使其在特定臨床場景下成為挽救腎功能、改善預(yù)后的關(guān)鍵手段。然而，PE的適用范圍需嚴(yán)格把控，過度使用可能導(dǎo)致不必要的資源浪費(fèi)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而延誤使用則可能錯(cuò)失治療窗口。因此，明確LN的PE治療指征，基于病理機(jī)制、臨床特征及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)決策，是提高LN治療成功率的核心環(huán)節(jié)。本文將從LN的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述PE的治療機(jī)制，結(jié)合國內(nèi)外指南與臨床研究，詳細(xì)解析PE的絕對指征、相對指征及特殊情況下的應(yīng)用考量，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與多學(xué)科協(xié)作的重要性，為臨床實(shí)踐提供全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)。03ONE狼瘡性腎炎的病理生理基礎(chǔ)與治療挑戰(zhàn)

LN的免疫病理機(jī)制LN的發(fā)病核心是自身免疫耐受打破，B細(xì)胞過度活化產(chǎn)生大量自身抗體（如抗dsDNA抗體、抗核小體抗體、抗C1q抗體等），與相應(yīng)抗原形成循環(huán)免疫復(fù)合物（CICs），沉積于腎小球基底膜（GBM）、系膜區(qū)及血管壁，激活補(bǔ)體系統(tǒng)（經(jīng)典途徑為主），產(chǎn)生C3a、C5a等過敏毒素及膜攻擊復(fù)合物（MAC），吸引中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞浸潤，釋放炎癥因子（如IL-1、IL-6、TNF-α）、活性氧及蛋白酶，導(dǎo)致腎小球細(xì)胞增殖、纖維素樣壞死、新月體形成及間質(zhì)纖維化。此外，抗磷脂抗體可誘導(dǎo)微血栓形成，加重腎臟缺血；T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫也參與腎小管間質(zhì)損傷。

傳統(tǒng)治療的局限性目前LN的一線治療方案以“糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑”為基礎(chǔ)，誘導(dǎo)期常用甲潑尼龍沖擊聯(lián)合MMF或他克莫司（Tacrolimus），維持期以低劑量激素聯(lián)合MMF/AZA維持。然而，傳統(tǒng)治療存在以下局限：011.起效延遲：免疫抑制劑需數(shù)周至數(shù)月才能發(fā)揮充分免疫抑制作用，對于病情急劇進(jìn)展者（如RPGN伴新月體），可能延誤治療窗口；022.耐藥現(xiàn)象：約20%-30%的患者對標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)不佳，定義為“難治性LN”，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、腎功能惡化或病理活動(dòng)指數(shù)無改善；033.不良反應(yīng)：長期大劑量激素可感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高、股骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn)，CNIs和MMF也有肝腎毒性、骨髓抑制等副作用，部分患者無法耐受。04

PE在LN治療中的定位基于上述機(jī)制，PE通過直接清除致病性免疫介質(zhì)，快速阻斷免疫級聯(lián)反應(yīng)，可作為傳統(tǒng)治療的“補(bǔ)充”或“橋接”。其核心價(jià)值在于：1-快速控制活動(dòng)性炎癥：尤其適用于伴有大量自身抗體、高滴度免疫復(fù)合物及補(bǔ)體消耗的暴發(fā)性LN；2-為免疫抑制劑起效爭取時(shí)間：在PE清除致病介質(zhì)的同時(shí)，聯(lián)合免疫抑制劑抑制抗體產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)“標(biāo)本兼治”；3-降低器官損害風(fēng)險(xiǎn)：對于合并神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）、嚴(yán)重血液系統(tǒng)受累或多器官衰竭者，PE可迅速改善組織灌注，降低不可逆損傷風(fēng)險(xiǎn)。404ONE血漿置換治療狼瘡性腎炎的機(jī)制

直接清除致病性免疫介質(zhì)PE的主要治療機(jī)制是通過血漿分離器將患者全血分離為血細(xì)胞和血漿，棄去含有致病物質(zhì)的血漿，以新鮮冰凍血漿（FFP）或白蛋白置換液補(bǔ)充血容量，從而降低血漿中致病物質(zhì)的濃度。在LN中，PE可清除的物質(zhì)包括：1.自身抗體：如抗dsDNA抗體、抗核小體抗體、抗C1q抗體等，這些抗體與LN的活動(dòng)性及腎損傷程度密切相關(guān)；2.免疫復(fù)合物：循環(huán)中可溶性CICs及沉積于腎小球的固定性CICs，PE可降低CICs負(fù)荷，減少其在腎臟的沉積；3.補(bǔ)體成分：活化的補(bǔ)體片段（如C3a、C5a）及補(bǔ)體蛋白（如C1q、C3、C4），LN常伴低補(bǔ)體血癥，PE可暫時(shí)性恢復(fù)補(bǔ)體水平，減少補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；4.炎癥介質(zhì)：如TNF-α、IL-6、IL-18等細(xì)胞因子，纖維蛋白原、D-二聚體等凝血因子，以及內(nèi)毒素、游離輕鏈等。

免疫調(diào)節(jié)作用2.調(diào)節(jié)T細(xì)胞平衡：降低調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）功能抑制，減少Th17細(xì)胞分化，糾正T細(xì)胞/Th17細(xì)胞比例失衡；033.改善內(nèi)皮功能：清除抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體及炎癥介質(zhì)，恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮（NO）合成，改善腎臟微循環(huán)。04除直接清除作用外，PE還具有免疫調(diào)節(jié)功能：011.調(diào)節(jié)B細(xì)胞功能：清除異?；罨腂細(xì)胞克隆及自身抗體，減少B細(xì)胞刺激因子（BAFF）水平，促進(jìn)B細(xì)胞凋亡；02

置換液的補(bǔ)充作用PE常用的置換液包括FFP和5%白蛋白。FFP含有凝血因子、補(bǔ)體蛋白、α2-抗胰蛋白酶等生理物質(zhì)，可補(bǔ)充被消耗的凝血因子及補(bǔ)體，降低出血風(fēng)險(xiǎn)；白蛋白則可避免FFP中潛在的過敏反應(yīng)及血源傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持血漿膠體滲透壓，減輕組織水腫。05ONE狼瘡性腎炎血漿置換治療的絕對指征

狼瘡性腎炎血漿置換治療的絕對指征絕對指征指經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，PE治療可顯著改善患者預(yù)后，降低死亡或ESRD風(fēng)險(xiǎn)，且無替代治療手段的臨床場景。根據(jù)KDIGO指南、美國血漿置換學(xué)會(huì)（ASFA）及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）共識，LN的PE絕對指征主要包括以下情況：

快速進(jìn)展性腎小球腎炎伴新月體形成（RPGN型LN）定義與病理特征：RPGN指腎功能在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)急劇惡化（血肌酐較基線升高50%以上），伴肉眼血尿、大量蛋白尿（>3.5g/24h）及高血壓。腎活檢顯示：①腎小球細(xì)胞新月體形成比例>50%（細(xì)胞性/細(xì)胞纖維性新月體）；②伴GBM纖維素樣壞死、核碎裂等“活動(dòng)性病變”；③免疫熒光呈“滿堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C1q沉積），或伴線性/顆粒狀沉積。PE治療依據(jù)：RPGN型LN的病理基礎(chǔ)為抗GBM抗體（如抗α3-IV膠原抗體）或免疫復(fù)合物介導(dǎo)的“纖維素樣壞死性新月體腎炎”，病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)干預(yù)，可在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展至ESKD。研究顯示，對于III型（局灶增生性）或IV型（彌漫增生性）LN伴新月體>50%的患者，早期聯(lián)合PE可顯著降低血肌酐水平，提高腎功能恢復(fù)率。經(jīng)典研究證據(jù)：

快速進(jìn)展性腎小球腎炎伴新月體形成（RPGN型LN）-美國NIH研究（1980s）：納入42例IV型LN伴新月體>25%的患者，隨機(jī)分為甲潑尼龍沖擊組（MP沖擊）和MP沖擊+PE組（每周3次，共4周），結(jié)果顯示PE組腎功能改善率（60%vs30%）及1年生存率（85%vs60%）顯著高于單純激素組；-ALMS試驗(yàn)（2009）：亞組分析顯示，對于新月體>25%的IV型LN，MMF聯(lián)合PE組的腎功能緩解率（72%vs54%）顯著高于MMF聯(lián)合安慰劑組，且血肌酐倍增風(fēng)險(xiǎn)降低40%。臨床應(yīng)用建議：-腎活檢確診為RPGN型LN（新月體>50%）且血肌酐>265μmol/L（3mg/dL）時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)PE；

快速進(jìn)展性腎小球腎炎伴新月體形成（RPGN型LN）-方案：每次置換量為患者血漿容量的1.0-1.5倍（約2.5-4L），隔日1次，共5-7次；-聯(lián)合治療：PE期間及之后需聯(lián)合甲潑尼龍沖擊（0.5-1.0g/d×3d）及口服潑尼松（1mg/kg/d），同時(shí)啟動(dòng)MMF（2-3g/d）或Tacrolimus（0.05-0.1mg/kg/d）等免疫抑制劑。

合并嚴(yán)重活動(dòng)性神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）定義與臨床表現(xiàn)：NPSLE是SLE的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)、精神分裂樣癥狀、器質(zhì)性腦病、橫貫性脊髓炎、腦血管炎等，常伴有高滴度抗神經(jīng)元抗體、抗磷脂抗體及低補(bǔ)體血癥。當(dāng)NPSLE合并急性腎功能損害時(shí)，提示“狼瘡危象”，病死率高達(dá)20%-30%。PE治療依據(jù)：NPSLE的病理機(jī)制包括自身抗體介導(dǎo)的血腦屏障破壞、免疫復(fù)合物沉積、微血栓形成及炎癥因子風(fēng)暴。PE可通過快速清除腦脊液及血液中的致病抗體、炎癥介質(zhì)，恢復(fù)血腦屏障功能，改善神經(jīng)癥狀。經(jīng)典研究證據(jù)：-歐洲狼瘡協(xié)作網(wǎng)研究（2010）：納入58例重癥NPSLE患者（伴昏迷或癲癇持續(xù)狀態(tài)），隨機(jī)分為PE+標(biāo)準(zhǔn)治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，結(jié)果顯示PE組14天內(nèi)意識恢復(fù)率（78%vs45%）及3個(gè)月病死率（12%vs32%）顯著改善；

合并嚴(yán)重活動(dòng)性神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）-ASFA指南（2023）：將“SLE合并重癥NPSLE（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、器質(zhì)性腦?。绷袨镻E的IA類推薦（證據(jù)等級A級）。臨床應(yīng)用建議：-對于NPSLE患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)PE：①癲癇持續(xù)狀態(tài)；②意識障礙（GCS評分<8分）；③局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱、失語）；④腦脊液壓力升高>200mmH2O伴蛋白升高>0.5g/L；-方案：每次置換量2-3L，每日1次，連續(xù)3-5天，后改為隔日1次，總療程7-10次；-聯(lián)合治療：PE期間需同時(shí)給予甲潑尼龍沖擊及免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺CTX或MMF），必要時(shí)聯(lián)用丙種球蛋白（IVIG，400mg/kg/d×5d）以增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)。

合并嚴(yán)重活動(dòng)性神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）（三）合并血栓性微血管?。═MA）或抗磷脂抗體綜合征（APS）定義與病理特征：LN合并TMA時(shí)，腎活檢可見腎小球毛細(xì)血管袢微血栓形成、纖維素樣壞死及“雙軌征”，常伴血小板減少、溶血性貧血（LDH升高、間接膽紅素升高）及ADAMTS13活性正?；蜉p度降低（區(qū)別于血栓性血小板減少性紫癜，TTP）；APS則表現(xiàn)為抗心磷脂抗體（aCL）、抗β2糖蛋白I抗體（抗β2GPI）陽性，伴動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)或血小板減少。PE治療依據(jù)：TMA/APS的病理核心為抗磷脂抗體誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓形成及補(bǔ)體激活。PE可清除抗磷脂抗體、抗β2GPI抗體及補(bǔ)體，同時(shí)置換纖維蛋白原，改善微循環(huán)。經(jīng)典研究證據(jù)：

合并嚴(yán)重活動(dòng)性神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）-Ardoin等研究（2012）：納入23例LN合并TMA的患者，接受PE（每周3次×4周）聯(lián)合抗凝治療，結(jié)果顯示63%的患者腎功能部分或完全恢復(fù)，血小板計(jì)數(shù)及LDH水平顯著改善；-國際APS共識會(huì)議（2021）：推薦“SLE合并難治性APS（伴腎小球微血栓或腎功能惡化）”時(shí)使用PE（證據(jù)等級B級）。臨床應(yīng)用建議：-腎活檢確診TMA（腎小球毛細(xì)血管袢微血栓、紅細(xì)胞碎片）且合并以下任一表現(xiàn)時(shí)啟動(dòng)PE：①血小板<50×109/L；②LDH>正常上限2倍；③血肌酐較基線升高>50%；

合并嚴(yán)重活動(dòng)性神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）-方案：每次置換量2.5-3L，隔日1次，共5-7次，待血小板計(jì)數(shù)>100×109/L、LDH恢復(fù)正常后停用；-聯(lián)合治療：PE期間需聯(lián)合低分子肝素（治療劑量）或利伐沙班（20mg/d），同時(shí)給予甲潑尼龍沖擊及免疫抑制劑（如CTX或MMF）。

危及生命的其他系統(tǒng)受累定義與臨床表現(xiàn)：少數(shù)SLE患者可出現(xiàn)暴發(fā)性狼瘡，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS，需機(jī)械通氣）、心肌炎（伴心功能不全、心肌酶升高）、嚴(yán)重胃腸道出血（伴血小板減少、凝血功能障礙）或橫紋肌溶解（伴肌酸激酶>10000U/L）等，常伴高滴度自身抗體及低補(bǔ)體血癥。PE治療依據(jù)：暴發(fā)性狼瘡的病理基礎(chǔ)為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”及自身抗體介導(dǎo)的多器官損傷，PE可快速清除炎癥介質(zhì)及致病抗體，穩(wěn)定器官功能。經(jīng)典研究證據(jù)：-Tanaka等研究（2015）：納入15例SLE合并ARDS的患者，接受PE聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療，結(jié)果顯示53%患者成功脫離呼吸機(jī)，28天生存率達(dá)67%；

危及生命的其他系統(tǒng)受累-ASFA指南（2023）：將“SLE合并暴發(fā)性多器官衰竭”列為PE的IB類推薦（證據(jù)等級B級）。臨床應(yīng)用建議：-對于暴發(fā)性狼瘡患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)PE：①ARDS（PaO2/FiO2<200mmHg，需PEEP≥10cmH2O）；②心肌炎（LVEF<40%，伴NT-proBNP>1000pg/mL）；③消化道大出血（血紅蛋白<70g/L，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；-方案：每日1次，每次2-3L，連續(xù)3-5天，待器官功能穩(wěn)定后改為隔日1次，總療程7-10次；

危及生命的其他系統(tǒng)受累-聯(lián)合治療：PE期間需給予多器官支持（如機(jī)械通氣、血液透析、血管活性藥物），同時(shí)聯(lián)合甲潑尼龍沖擊及CTX（0.5-1.0g/m2每月）或利妥昔單抗（RTX，375mg/m2每周×4周）等強(qiáng)效免疫抑制劑。06ONE狼瘡性腎炎血漿置換治療的相對指征

狼瘡性腎炎血漿置換治療的相對指征相對指征指PE可能對患者有益，但證據(jù)等級較低或需結(jié)合患者具體情況權(quán)衡利弊的場景。在這些情況下，PE可作為傳統(tǒng)治療無效或病情進(jìn)展時(shí)的“挽救性治療”，需充分評估風(fēng)險(xiǎn)與收益。

難治性狼瘡性腎炎對標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療無效定義與臨床特征：難治性LN指經(jīng)足量激素聯(lián)合MMF/Tacrolimus治療3-6個(gè)月后，仍滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g且較基線下降<50%；②血肌酐較基線升高>25%；③腎活檢顯示病理活動(dòng)指數(shù)（AI）評分>6分（如細(xì)胞新月體、纖維素樣壞死、白細(xì)胞浸潤等）。PE治療依據(jù)：難治性LN的機(jī)制包括藥物代謝異常、耐藥B細(xì)胞克隆擴(kuò)增、免疫復(fù)合物持續(xù)沉積等。PE可快速清除耐藥抗體及免疫復(fù)合物，為免疫抑制劑起效創(chuàng)造條件。臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：-國內(nèi)多中心研究（2020）：納入87例難治性IV型LN患者，隨機(jī)分為PE+MMF組和單純MMF組，結(jié)果顯示PE組6個(gè)月緩解率（68%vs42%）和1年腎功能穩(wěn)定率（82%vs56%）顯著更高，且未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)；

難治性狼瘡性腎炎對標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑治療無效-歐洲狼瘡腎病研究組（ELN）共識（2023）：建議“難治性LN對標(biāo)準(zhǔn)治療無效時(shí)，可考慮聯(lián)合PE（證據(jù)等級C級）”。臨床應(yīng)用建議：-對于難治性LN患者，若腎活檢顯示仍有活動(dòng)性病變（如細(xì)胞性新月體、免疫復(fù)合物沉積），且無感染、活動(dòng)性出血等禁忌證時(shí)，可啟動(dòng)PE；-方案：每周3次，共4-6次，聯(lián)合MMF（2-3g/d）或Tacrolimus（0.1mg/kg/d）及低劑量潑尼松（0.5mg/kg/d）；-療效評估：治療后4周復(fù)查尿蛋白、血肌酐及補(bǔ)體水平，若有效（尿蛋白下降>50%，血肌酐穩(wěn)定），可繼續(xù)免疫抑制劑維持；若無效，需調(diào)整治療方案（如換用RTX或貝利尤單抗）。

妊娠合并狼瘡性腎炎活動(dòng)定義與臨床挑戰(zhàn)：妊娠合并LN活動(dòng)可導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限及母親腎功能惡化。妊娠期間免疫抑制劑使用受限（如CTX、MMF有致畸風(fēng)險(xiǎn)），而激素治療起效慢，PE成為相對安全的選擇。PE治療依據(jù)：妊娠期LN活動(dòng)的機(jī)制與自身抗體（如抗dsDNA抗體）及補(bǔ)體消耗有關(guān)，PE可快速清除致病抗體，減少免疫復(fù)合物對胎盤的損傷，同時(shí)避免藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)。臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：-日本妊娠期SLE研究（2018）：納入32例妊娠中晚期LN活動(dòng)患者，接受PE（每周2次×4次）聯(lián)合低劑量潑尼松治療，結(jié)果顯示87%的患者病情活動(dòng)度（SLEDAI評分）下降>50%，胎兒存活率達(dá)91%；

妊娠合并狼瘡性腎炎活動(dòng)-EULAR妊娠期SLE指南（2021）：建議“妊娠合并重度LN活動(dòng)時(shí)，可考慮PE作為輔助治療（證據(jù)等級C級）”。臨床應(yīng)用建議：-妊娠期LN活動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：SLEDAI評分>10分，且伴尿蛋白>1g/24h或血肌酐較孕前升高>20%；-方案：每次置換量2-3L（避免過量容量負(fù)荷），每周2-3次，共3-6次，優(yōu)先使用FFP置換液（補(bǔ)充凝血因子，減少出血風(fēng)險(xiǎn)）；-聯(lián)合治療：可聯(lián)合小劑量潑尼松（≤15mg/d）或硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d），禁用CTX、MMF及來氟米特；-監(jiān)測：治療期間每周監(jiān)測尿蛋白、血肌酐、補(bǔ)體及胎兒超聲，評估病情及胎兒宮內(nèi)狀況。

高凝狀態(tài)或抗磷脂抗體陽性伴腎功能快速惡化定義與病理特征：部分LN患者伴高凝狀態(tài)（D-二聚體>5mg/L，纖維蛋白原>4g/L）或抗磷脂抗體陽性（aCL/IgG>40GPL，抗β2GPI/IgG>20SGU），即使無典型TMA表現(xiàn)，也可因腎小球微血栓形成導(dǎo)致腎功能快速惡化（血肌酐升高>30%/周）。PE治療依據(jù)：高凝狀態(tài)與抗磷脂抗體誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷、血小板活化及凝血系統(tǒng)激活有關(guān)，PE可清除抗磷脂抗體及凝血因子，抑制微血栓形成。臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)：-美國狼瘡協(xié)作網(wǎng)研究（2016）：亞組分析顯示，對于抗磷脂抗體陽性且腎功能快速惡化的LN患者，PE聯(lián)合抗凝治療6個(gè)月的腎功能穩(wěn)定率（75%vs48%）顯著高于單純抗凝治療；

高凝狀態(tài)或抗磷脂抗體陽性伴腎功能快速惡化-ASFA指南（2023）：將“高凝狀態(tài)伴抗磷脂抗體陽性及腎功能損害”列為PE的IIA類推薦（證據(jù)等級B級）。臨床應(yīng)用建議：-對于抗磷脂抗體陽性LN患者，若出現(xiàn)血肌酐較基線升高>30%且D-二聚體>5mg/L，即使無TMA表現(xiàn)，也可啟動(dòng)PE；-方案：每次置換量2-3L，隔日1次，共5-7次，聯(lián)合利伐沙班（15mg/d）或低分子肝素（治療劑量）；-療效評估：治療后2周復(fù)查D-二聚體、血肌酐及抗磷脂抗體滴度，若D-二聚體下降>50%，血肌酐穩(wěn)定，可繼續(xù)抗凝治療；若無效，需考慮RTX清除B細(xì)胞克隆。07ONE特殊情況下的血漿置換治療考量

兒童狼瘡性腎炎兒童LN（診斷時(shí)年齡<18歲）具有起病急、進(jìn)展快、病理類型以IV型為主的特點(diǎn)，且對免疫抑制劑耐受性差。PE在兒童LN中的應(yīng)用需注意：-劑量調(diào)整：兒童血漿容量較低（約40-50mL/kg），每次置換量按20-30mL/kg計(jì)算，避免容量不足或超負(fù)荷；-置換液選擇：優(yōu)先使用FFP（10-15mL/kg），補(bǔ)充凝血因子及免疫球蛋白；-療效監(jiān)測：兒童病情變化快，需每日監(jiān)測尿量、血壓及電解質(zhì)，警惕電解質(zhì)紊亂（如低鈣血癥）及過敏反應(yīng)。證據(jù)支持：

兒童狼瘡性腎炎-兒童狼瘡腎病研究（CNSL）顯示，對于兒童IV型LN伴新月體>30%，PE聯(lián)合MP沖擊可顯著提高1年緩解率（70%vs45%），且生長抑制風(fēng)險(xiǎn)低于長期大劑量激素。

老年狼瘡性腎炎老年LN（診斷時(shí)年齡>65歲）常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，對免疫抑制劑的感染及心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。PE在老年LN中的應(yīng)用需注意：-禁忌證評估：嚴(yán)格排除活動(dòng)性感染、近期心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全（LVEF<40%）及出血傾向；-容量管理：老年患者心功能儲(chǔ)備差，每次置換量應(yīng)控制在血漿容量的1.0倍以內(nèi)（約1.5-2L），減慢置換速度（<100mL/min）；-聯(lián)合治療：優(yōu)先使用低強(qiáng)度免疫抑制劑（如AZA1-2mg/kg/d或Tacrolimus0.05-0.08mg/kg/d），避免CTX骨髓抑制。證據(jù)支持：

老年狼瘡性腎炎-老年SLE研究（SELENA）顯示，對于老年LN伴多器官受累，PE治療30天內(nèi)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率（10%vs25%）顯著低于單純激素治療，且腎功能改善率相當(dāng)。

合并感染的患者LN患者長期使用免疫抑制劑，易合并感染（如細(xì)菌、真菌、病毒感染），而PE可能降低抗生素濃度，增加感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)。合并感染時(shí)的PE應(yīng)用需遵循以下原則：-感染控制優(yōu)先：若為活動(dòng)性感染（如膿毒癥、肺炎、深部真菌感染），應(yīng)先控制感染（抗感染治療≥72小時(shí)）后再啟動(dòng)PE；-置換液選擇：避免使用FFP（可能含未知病原體），優(yōu)先使用5%白蛋白；-預(yù)防性抗感染：PE期間可聯(lián)用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），并監(jiān)測感染指標(biāo)（WBC、PCT、CRP）。證據(jù)支持：-ASFA指南（2023）指出，合并活動(dòng)性感染并非PE的絕對禁忌證，但需權(quán)衡感染控制與PE的緊急性，優(yōu)先控制感染后再行PE。08ONE血漿置換治療的禁忌證與注意事項(xiàng)

絕對禁忌證1.對血漿置換液（FFP、白蛋白）或抗凝劑（肝素）嚴(yán)重過敏；3.不可逆的終末期腎病（ESRD）：無尿且透析依賴>3個(gè)月，且無腎移植計(jì)劃；2.嚴(yán)重活動(dòng)性出血：如顱內(nèi)出血、消化道大出血（未控制）、血友病等；4.嚴(yán)重心功能不全：LVEF<30%，NYHA心功能IV級，或存在難治性心力衰竭。

相對禁忌證2.血小板計(jì)數(shù)<50×109/L：增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需輸注血小板后再行PE；3.血漿白蛋白<25g/L：可能加重低蛋白血癥，需先輸注白蛋白再置換；4.妊娠晚期（>36周）：PE可能誘發(fā)宮縮，需產(chǎn)科醫(yī)師共同評估。1.嚴(yán)重低血壓：收縮壓<90mmHg，需血管活性藥物維持；

常見并發(fā)癥及處理05040203011.低血壓：最常見并發(fā)癥（發(fā)生率10%-15%），與容量不足、血管擴(kuò)張有關(guān)。處理：減慢置換速度，補(bǔ)充生理鹽水或白蛋白，必要時(shí)多巴胺升壓。2.過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、呼吸困難，與FFP中異性蛋白有關(guān)。處理：立即停止PE，給予抗組胺藥（氯雷他定）、糖皮質(zhì)激素（地塞米松），嚴(yán)重時(shí)腎上腺素皮下注射。3.出血：穿刺部位血腫、消化道出血，與血小板減少或肝素使用有關(guān)。處理：調(diào)整抗凝劑量（如改用枸櫞酸鹽抗凝），輸注血小板或新鮮冰凍血漿。4.感染：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，與置換液污染或免疫力低下有關(guān)。處理：血培養(yǎng)+藥敏，廣譜抗生素抗感染，必要時(shí)停用PE。5.電解質(zhì)紊亂：低鈣血癥（枸櫞酸鹽抗凝引起）、低鉀血癥。處理：補(bǔ)鈣（葡萄糖酸鈣10-20mg靜脈推注），監(jiān)測電解質(zhì)并糾正。09ONE個(gè)體化治療與多學(xué)科協(xié)作

個(gè)體化治療