202X甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本的處理流程演講人2026-01-09XXXX有限公司202XXXXX有限公司202001PART.甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本的處理流程甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本的處理流程作為病理診斷工作者，我深知甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本的處理是連接臨床與診斷的關(guān)鍵橋梁。一根細(xì)針穿刺獲取的細(xì)胞或組織樣本，經(jīng)過(guò)一系列標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的處理流程，最終轉(zhuǎn)化為明確的病理診斷報(bào)告，直接影響著患者的治療方案與預(yù)后。這一過(guò)程猶如一場(chǎng)“精密手術(shù)”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都需嚴(yán)格遵循規(guī)范，容不得絲毫偏差。本文將從標(biāo)本采集后的接收開(kāi)始，系統(tǒng)梳理甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺標(biāo)本的處理全流程，力求以專(zhuān)業(yè)視角呈現(xiàn)每個(gè)步驟的技術(shù)要點(diǎn)、質(zhì)量控制要點(diǎn)及臨床意義，為同行提供一份兼具理論性與實(shí)踐性的操作指引。XXXX有限公司202002PART.標(biāo)本接收與初步評(píng)估：流程的“第一道防線”標(biāo)本接收與初步評(píng)估：流程的“第一道防線”標(biāo)本接收是處理流程的起點(diǎn)，其核心在于“核對(duì)”與“評(píng)估”，確保后續(xù)操作的標(biāo)本來(lái)源準(zhǔn)確、狀態(tài)合格。這一環(huán)節(jié)雖看似基礎(chǔ)，卻是避免差錯(cuò)、保障診斷質(zhì)量的第一道防線。1標(biāo)本接收的標(biāo)準(zhǔn)化核對(duì)接收標(biāo)本時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行“三查對(duì)”原則：查對(duì)患者信息（姓名、性別、年齡、病歷號(hào)）、核對(duì)臨床申請(qǐng)單信息（穿刺部位、臨床診斷、術(shù)者信息）、核對(duì)標(biāo)本標(biāo)簽與容器標(biāo)識(shí)的一致性。特別需關(guān)注標(biāo)本容器的密封性，防止固定液泄漏導(dǎo)致的樣本干燥或污染；對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)（TCT）標(biāo)本，還需觀察保存液是否充足、有無(wú)渾濁或絮狀物——我曾遇到一例因保存液不足導(dǎo)致細(xì)胞干涸的案例，最終無(wú)法完成制片，不得不重復(fù)穿刺，這不僅增加了患者痛苦，也延誤了診療進(jìn)程。2標(biāo)本類(lèi)型識(shí)別與分類(lèi)甲狀腺穿刺標(biāo)本主要分為三類(lèi)：細(xì)針吸取標(biāo)本（FNAC，包括涂片法、液基法）、粗針穿刺組織學(xué)標(biāo)本（CNB）及混合型標(biāo)本。不同類(lèi)型的標(biāo)本處理流程存在顯著差異，需在接收時(shí)明確區(qū)分：-FNAC標(biāo)本：通常由臨床醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)制備涂片，或置于液基保存液中；-CNB標(biāo)本：為條狀或細(xì)線狀組織，需立即放入固定液；-混合型標(biāo)本：既有涂片/液基樣本，又有組織條，需分別標(biāo)記后同步處理。3標(biāo)本adequacy的初步評(píng)估“adequacy”（充分性）是穿刺診斷的靈魂。接收時(shí)需通過(guò)肉眼觀察或快速鏡檢初步判斷標(biāo)本是否滿(mǎn)足診斷需求：-FNAC涂片：低倍鏡下應(yīng)可見(jiàn)6-8個(gè)以上形態(tài)完好的濾泡細(xì)胞團(tuán)或足夠數(shù)量的細(xì)胞成分，若僅為血凝塊或炎性細(xì)胞，需提示臨床是否補(bǔ)充穿刺；-CNB標(biāo)本：長(zhǎng)度應(yīng)≥10mm，且包含至少6條完整組織（每條≥1mm），避免因組織碎裂導(dǎo)致假陰性；-液基標(biāo)本：離心后沉淀物應(yīng)肉眼可見(jiàn)，若沉淀物極少，需增加離心轉(zhuǎn)速或延長(zhǎng)離心時(shí)間。這一步驟的判斷需要經(jīng)驗(yàn)積累，我曾遇到一例臨床懷疑甲狀腺髓樣癌的穿刺標(biāo)本，接收時(shí)涂片細(xì)胞量少，但憑借對(duì)少量異型細(xì)胞的警覺(jué)，仍建議臨床補(bǔ)充穿刺，最終確診為早期髓樣癌，避免了漏診。XXXX有限公司202003PART.標(biāo)本固定：保存病理信息的“黃金法則”標(biāo)本固定：保存病理信息的“黃金法則”固定是標(biāo)本處理中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一，其核心目的是通過(guò)化學(xué)試劑使組織細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固、酶失活，從而保持細(xì)胞形態(tài)的完整性、防止自溶與腐敗，為后續(xù)制片與染色奠定基礎(chǔ)。固定不當(dāng)將導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊、抗原丟失甚至診斷偏差，可謂“一步錯(cuò)，步步錯(cuò)”。1固定液的選擇與配制-首選固定液：10%中性緩沖甲醛（NBF）：這是病理固定“金標(biāo)準(zhǔn)”，其pH值（7.2-7.4）接近人體體液，能最大限度減少細(xì)胞收縮與變形，適用于FNAC涂片脫細(xì)胞后的固定、CNB組織的固定。配制時(shí)需用磷酸鹽緩沖液（PBS）調(diào)節(jié)甲醛濃度，避免酸性甲醛導(dǎo)致的過(guò)度福爾馬林色素沉淀（FFPE）。-特殊情況替代液：對(duì)于需進(jìn)行免疫組化或分子檢測(cè)的CNB標(biāo)本，可考慮使用95%乙醇（固定速度快，適合快速脫水），但需注意乙醇可能導(dǎo)致組織變脆，增加切片難度；液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本無(wú)需額外固定，其保存液本身已具備固定作用。2固定時(shí)間的精準(zhǔn)控制固定時(shí)間過(guò)短（<4小時(shí)）會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞固定不足，胞質(zhì)空泡化、核結(jié)構(gòu)模糊；固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（>72小時(shí)）則會(huì)導(dǎo)致抗原表位遮蔽、DNA降解，影響免疫組化與基因檢測(cè)結(jié)果。不同標(biāo)本類(lèi)型的固定時(shí)間要求如下：-FNAC涂片：涂片自然干燥后，立即浸入NBF固定15-30分鐘，避免長(zhǎng)時(shí)間固定導(dǎo)致涂片脫落；-CNB組織：組織離體后需在30分鐘內(nèi)放入固定液，固定時(shí)間6-24小時(shí)為宜（組織塊厚度≤3mm時(shí)，固定時(shí)間可縮短至6小時(shí)）；-混合型標(biāo)本：涂片與組織需分開(kāi)固定，固定時(shí)間參照上述標(biāo)準(zhǔn)。3固定過(guò)程中的注意事項(xiàng)-固定液體積：固定液體積需至少為標(biāo)本體積的10倍，確保組織完全浸泡；-避免交叉污染：不同標(biāo)本的固定容器需分開(kāi)使用，防止細(xì)胞交叉污染；-特殊標(biāo)本處理：對(duì)于囊性結(jié)節(jié)，需先抽取囊液離心沉淀（細(xì)胞學(xué)涂片），再固定囊壁組織；對(duì)于鈣化明顯的組織，需輕輕去除鈣化灶（避免損傷周?chē)M織），或使用EDTA脫鈣后固定（但脫鈣會(huì)損傷組織結(jié)構(gòu)，需謹(jǐn)慎使用）。XXXX有限公司202004PART.脫水與透明：為包埋做準(zhǔn)備的“脫胎換骨”脫水與透明：為包埋做準(zhǔn)備的“脫胎換骨”脫水與透明是組織從“含水狀態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍駹顟B(tài)”的核心步驟，其本質(zhì)是逐步移除組織中的水分，并用透明劑替代，使石蠟?zāi)軌驖B透組織內(nèi)部。這一環(huán)節(jié)的參數(shù)控制直接影響切片質(zhì)量——脫水不徹底會(huì)導(dǎo)致石蠟無(wú)法滲透，切片出現(xiàn)“白片”；透明過(guò)度則會(huì)導(dǎo)致組織變硬變脆，切片易碎。1脫水梯度與時(shí)間控制脫水通常采用梯度乙醇（70%→80%→95%→100%），每級(jí)乙醇的作用與時(shí)間需精準(zhǔn)把控：-70%乙醇：用于初步脫水，同時(shí)可保存部分糖原與RNA（若需后續(xù)分子檢測(cè)），時(shí)間1-2小時(shí)；-80%乙醇：進(jìn)一步脫水，時(shí)間1小時(shí)；-95%乙醇（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）：徹底脫水，每級(jí)1小時(shí)，避免直接從低濃度跳入高濃度導(dǎo)致組織收縮；-100%乙醇（Ⅰ、Ⅱ級(jí)）：徹底去除水分，每級(jí)0.5-1小時(shí)，需更換新鮮乙醇（因100%乙醇易吸收空氣中的水分而失效）。1脫水梯度與時(shí)間控制對(duì)于FNAC液基沉淀物，可直接從95%乙醇開(kāi)始脫水，縮短處理時(shí)間；對(duì)于含脂肪較多的甲狀腺組織（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），可在80%乙醇中加入少量氯仿（1:10），促進(jìn)脂肪溶解，避免脂肪殘留導(dǎo)致“透明障礙”。2透明劑的選擇與作用透明劑需具備與乙醇相溶、能與石蠟相溶的特性，常用試劑為二甲苯或其替代物（如柑橘油、苯甲酸甲酯）：-二甲苯：經(jīng)典透明劑，透明效率高，但毒性大，需在通風(fēng)櫥中操作；-替代透明劑：安全性更高，但透明時(shí)間需延長(zhǎng)0.5-1小時(shí)；-透明時(shí)間：組織在透明劑中需30分鐘-1小時(shí)，至組織塊呈半透明狀態(tài)，若透明不足（組織渾濁），需延長(zhǎng)透明時(shí)間；若透明過(guò)度（組織變脆），需降低透明劑濃度或縮短時(shí)間。3脫水透明過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理01-組織變硬：多因100%乙醇或透明劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可在后續(xù)包埋時(shí)適當(dāng)降低石蠟溫度（56-58℃）；03-“透明障礙”：組織始終不透明，多因固定不足、脫水不徹底或組織含水量過(guò)高，需重新固定或脫水。02-組織收縮：多因脫水梯度過(guò)快（如直接從70%跳入100%），需嚴(yán)格按梯度操作；XXXX有限公司202005PART.浸蠟與包埋：制作“組織蠟塊”的關(guān)鍵一步浸蠟與包埋：制作“組織蠟塊”的關(guān)鍵一步浸蠟與包埋的目的是將透明后的組織浸透石蠟，冷卻后形成堅(jiān)硬的“蠟塊”，便于后續(xù)切片。這一環(huán)節(jié)看似簡(jiǎn)單，實(shí)則技術(shù)要求極高——浸蠟溫度過(guò)高會(huì)損傷組織結(jié)構(gòu)，包埋方向不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)鍵病變結(jié)構(gòu)切不到，直接影響診斷準(zhǔn)確性。1浸蠟的參數(shù)控制-石蠟選擇：常用石蠟熔點(diǎn)為56-58℃（夏季可用58-60℃防軟化），需過(guò)濾后使用（避免雜質(zhì)殘留）；-浸蠟溫度：略高于石蠟熔點(diǎn)（56-58℃），溫度過(guò)高（>60℃）會(huì)導(dǎo)致組織收縮、抗原破壞；-浸蠟時(shí)間：2-3次浸蠟，每次30分鐘，確保組織完全浸透（可通過(guò)觀察組織塊是否沉入石蠟底部判斷）；-蠟杯更換：每個(gè)蠟杯中的石蠟使用不超過(guò)3次（避免石蠟老化導(dǎo)致浸透不足）。020103042包埋的方向與技巧0504020301包埋方向是決定切片質(zhì)量的核心因素，需遵循“關(guān)鍵病變結(jié)構(gòu)最大暴露”原則：-CNB組織：需將組織長(zhǎng)軸垂直于包埋模具底面，使橫斷面能顯示組織結(jié)構(gòu)全貌；若組織為條狀，需將其平鋪于模具底部，避免重疊；-FNAC細(xì)胞塊：需將沉淀物集中包埋，表面平整，便于切取完整細(xì)胞層；-囊壁組織：需將囊壁內(nèi)側(cè)面朝向包埋模具底部，便于觀察上皮結(jié)構(gòu)；-鈣化組織：需將鈣化灶周?chē)M織朝向切片面，避免鈣化灶阻擋切片。3包埋過(guò)程中的注意事項(xiàng)-模具預(yù)熱：包埋模具需在60℃烤箱中預(yù)熱，防止石蠟快速凝固導(dǎo)致組織移位；1-避免氣泡：放入組織后，用鑷子輕壓模具，排出氣泡；倒入石蠟時(shí)需緩慢，避免將組織沖散；2-標(biāo)記方向：對(duì)于特殊病例（如懷疑癌的穿刺標(biāo)本），需在包埋時(shí)在模具一側(cè)做標(biāo)記，提示切片方向；3-冷卻速度：包埋后的蠟塊需在室溫下自然冷卻（避免冰速冷卻，導(dǎo)致石蠟結(jié)晶粗糙），待完全凝固后即可脫模。4XXXX有限公司202006PART.切片與染色：呈現(xiàn)“病理真相”的“藝術(shù)加工”切片與染色：呈現(xiàn)“病理真相”的“藝術(shù)加工”切片與染色是將組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)在顯微鏡下“可視化”的關(guān)鍵步驟，一張高質(zhì)量的HE切片是病理診斷的基礎(chǔ)。這一環(huán)節(jié)既需要精密的儀器操作，也需要“手眼協(xié)調(diào)”的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)——切片太厚會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞重疊、結(jié)構(gòu)模糊；切片太薄則易破損；染色過(guò)深或過(guò)淺會(huì)影響細(xì)胞核與胞質(zhì)的對(duì)比度。1切片前的準(zhǔn)備工作1-蠟塊處理：新蠟塊需在-20℃冰箱中冷凍30分鐘（使石蠟變硬，便于切片）；舊蠟塊需用刀片修整表面，露出組織；2-切片機(jī)調(diào)試：根據(jù)組織類(lèi)型選擇切片刀（組織硬用鋼刀，組織軟用玻片刀）；調(diào)節(jié)切片厚度（FNAC細(xì)胞塊3-4μm，CNB組織4-5μm）；3-載玻片處理：需使用多聚賴(lài)氨酸或APES處理的防脫片載玻片（避免切片在染色過(guò)程中脫落），載玻片需潔凈無(wú)塵、無(wú)油脂。2切片操作技巧-切片手勢(shì)：握刀柄需穩(wěn)，推進(jìn)速度均勻，避免頓挫；-切片完整性：切片應(yīng)呈連續(xù)的帶狀，無(wú)皺褶、無(wú)裂痕；若出現(xiàn)皺褶，可調(diào)整刀片角度或蠟塊溫度；若出現(xiàn)裂痕，可能是組織脫水過(guò)度或刀片有缺口；-裱片技巧：用毛筆將切片輕輕轉(zhuǎn)移至45℃的蒸餾水展片鍋中（水溫過(guò)高會(huì)組織收縮，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致切片皺褶），待切片完全展平后，用載玻片撈出，立即放入60℃烤箱烘烤30分鐘（使切片緊密附著于載玻片）。3染色流程與質(zhì)量控制1HE染色（蘇木精-伊紅染色）是病理診斷的“通用語(yǔ)言”，其核心是使細(xì)胞核呈藍(lán)色、胞質(zhì)呈紅色，需嚴(yán)格控制染色時(shí)間與分化步驟：2-蘇木精染色：5-10分鐘（染色時(shí)間過(guò)短，核不著色；過(guò)長(zhǎng)，核過(guò)深且胞質(zhì)著色）；3-分化：1%鹽酸酒精分化數(shù)秒（去除胞質(zhì)附著的蘇木精，使核染色清晰），需在顯微鏡下控制分化程度（核輪廓清晰即可）；6-脫水透明：梯度乙醇脫水（70%→80%→95%→100%），二甲苯透明，中性樹(shù)膠封片。5-伊紅染色：0.5-1%伊紅乙醇染色1-3分鐘（胞質(zhì)呈淺紅色，過(guò)深會(huì)掩蓋核結(jié)構(gòu)）；4-藍(lán)化：流水沖洗30分鐘或用氨水返藍(lán)（使核呈藍(lán)色，避免紅紫色）；3染色流程與質(zhì)量控制染色質(zhì)量的判斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核呈紫藍(lán)色，核膜、核仁清晰；胞質(zhì)呈紅色，與核對(duì)比鮮明；無(wú)染色沉淀、無(wú)污染。若染色偏淡，可延長(zhǎng)蘇木精或伊紅時(shí)間；若染色偏深，可延長(zhǎng)分化時(shí)間或增加鹽酸濃度。XXXX有限公司202007PART.質(zhì)量控制與診斷：從“切片”到“報(bào)告”的最后一公里質(zhì)量控制與診斷：從“切片”到“報(bào)告”的最后一公里切片染色完成后，需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的質(zhì)量控制與病理醫(yī)師診斷，才能形成最終的診斷報(bào)告。這一環(huán)節(jié)是整個(gè)處理流程的“價(jià)值體現(xiàn)”，直接關(guān)系到患者的臨床決策。1切片質(zhì)量再評(píng)估-查完整性：切片是否完整，有無(wú)組織缺失；02-查染色：染色對(duì)比度是否良好，有無(wú)染色過(guò)深/過(guò)淺、脫片、污染等問(wèn)題。04在診斷前，技術(shù)人員需對(duì)切片質(zhì)量進(jìn)行“三查”：01-查清晰度：細(xì)胞結(jié)構(gòu)是否清晰，有無(wú)皺褶、折疊、裂痕；03對(duì)于不合格切片（如切片過(guò)厚、染色模糊），需重新切片或染色，直至達(dá)標(biāo)。052顯微鏡下診斷要點(diǎn)病理醫(yī)師在診斷時(shí)需結(jié)合標(biāo)本類(lèi)型與臨床信息，遵循“從宏觀到微觀”的原則：-FNAC涂片：觀察細(xì)胞排列（濾泡狀、乳頭狀、實(shí)性）、細(xì)胞特征（核大小、核溝、核內(nèi)包涵體、砂礫體）、背景成分（膠質(zhì)、血細(xì)胞、壞死物）；-CNB組織：觀察組織結(jié)構(gòu)（濾泡、乳頭、梁狀）、浸潤(rùn)情況（包膜侵犯、血管侵犯）、細(xì)胞異型性（核分裂象、核異型性）；-Bethesda報(bào)告系統(tǒng)：根據(jù)細(xì)胞/組織特征，將診斷分為6類(lèi)（Ⅰ類(lèi)：不滿(mǎn)意；Ⅱ類(lèi)：良性；Ⅲ類(lèi)：意義不明的非典型性病變；Ⅳ類(lèi)：可疑惡性；Ⅴ類(lèi)：惡性；Ⅵ類(lèi)：惡性），并給出相應(yīng)的臨床建議（如隨訪、穿刺或手術(shù)）。3診斷質(zhì)量控制與溝通-雙審核制度：對(duì)于疑難病例或交界性病變（如Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)），需由兩位以上病理醫(yī)師共同審核，避免漏診或誤診；01-資料歸檔：診斷報(bào)告發(fā)出后，需將切片、蠟塊、申請(qǐng)單等資料按規(guī)范歸檔，保存期限≥15年（涉及法律糾紛的需延長(zhǎng)保存）。03-臨床溝通：對(duì)于診斷與臨床不符（如臨床高度懷疑惡性，但報(bào)告為良性），需及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，建議補(bǔ)充穿刺或會(huì)診；02010203XXXX有限公司202008PART.特殊類(lèi)型標(biāo)本的處理要點(diǎn)與注意事項(xiàng)特殊類(lèi)型標(biāo)本的處理要點(diǎn)與注意事項(xiàng)除了常規(guī)的FNAC與CNB標(biāo)本，臨床中還會(huì)遇到一些特殊類(lèi)型的甲狀腺穿刺標(biāo)本，其處理流程需針對(duì)性調(diào)整，以確保診斷準(zhǔn)確性。1囊性結(jié)節(jié)的穿刺標(biāo)本-囊液處理：大量囊液需離心（1500rpm，10分鐘），取沉淀物做細(xì)胞學(xué)涂片（2-3張）及液基保存；-囊壁處理：若囊壁較厚，需取小塊組織固定做CNB；-診斷要點(diǎn)：需重點(diǎn)觀察囊壁上皮有無(wú)異型性、有無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，警惕乳頭狀癌的囊性變。0302012伴鈣化結(jié)節(jié)的穿刺標(biāo)本-鈣化灶處理：粗大鈣化（≥2mm）可在固定后用刀片去除鈣化灶，避免脫鈣；細(xì)小鈣化（沙礫體）需保留，可能為乳頭狀癌的特征；-脫鈣注意事項(xiàng)：若必須脫鈣（如骨化性病灶），需使用EDTA脫鈣（避免強(qiáng)