2025年呼吸危重癥醫(yī)生崗位認(rèn)證試卷與答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于ARDS患者機(jī)械通氣時的肺保護(hù)策略，以下表述錯誤的是：A.潮氣量設(shè)定為6-8ml/kg預(yù)測體重B.平臺壓應(yīng)控制在≤30cmH?OC.初始PEEP推薦≥5cmH?OD.允許性高碳酸血癥時需維持pH≥7.15答案：A（正確潮氣量應(yīng)為4-8ml/kg預(yù)測體重，2024年更新的ARDS機(jī)械通氣指南調(diào)整了上限）2.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時，首選的晶體液是：A.0.9%氯化鈉溶液B.乳酸林格液C.醋酸林格液D.羥乙基淀粉答案：B（2024年SSC指南推薦乳酸林格液作為初始復(fù)蘇首選晶體液，減少高氯血癥風(fēng)險）3.無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的絕對禁忌癥是：A.意識障礙（GCS≤8分）B.嚴(yán)重腹脹C.面部創(chuàng)傷D.呼吸頻率>35次/分答案：C（面部創(chuàng)傷導(dǎo)致面罩無法密封為絕對禁忌，意識障礙需結(jié)合氣道保護(hù)能力判斷）4.俯臥位通氣的最佳啟動時機(jī)是：A.ARDS診斷后6小時內(nèi)B.ARDS診斷后24-48小時內(nèi)C.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤150mmHg時D.機(jī)械通氣時間超過72小時后答案：C（2024年專家共識推薦PaO?/FiO?≤150mmHg時啟動，早期（24小時內(nèi)）效果更優(yōu)）5.關(guān)于高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）的機(jī)制，錯誤的是：A.提供恒定高濃度氧（FiO?21%-100%）B.產(chǎn)生一定水平的氣道正壓（5-15cmH?O）C.減少解剖死腔重復(fù)呼吸D.適用于所有類型的急性低氧性呼吸衰竭答案：D（HFNC不適用于嚴(yán)重高碳酸血癥或氣道梗阻患者）6.重癥肺炎患者經(jīng)驗性抗感染治療時，以下哪種情況需覆蓋銅綠假單胞菌？A.近3個月內(nèi)使用過β-內(nèi)酰胺類抗生素B.合并糖尿病C.住院時間<48小時D.有COPD病史答案：A（2024年IDSA指南指出，近90天內(nèi)使用過抗生素是銅綠假單胞菌感染的高危因素）7.急性肺栓塞（APE）患者出現(xiàn)右心功能不全時，首選的血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是：A.中心靜脈壓（CVP）B.肺動脈壓（PAP）C.右心室舒張末容積（RVEDV）D.心肌肌鈣蛋白I（cTnI）答案：C（右心室擴(kuò)大或RVEDV增加是APE合并右心功能不全的核心超聲指標(biāo)）8.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）時，最常見的致病菌是：A.鮑曼不動桿菌B.金黃色葡萄球菌C.肺炎克雷伯菌D.銅綠假單胞菌答案：B（2024年中國VAP防控專家共識顯示，金黃色葡萄球菌占比32%，居首位）9.對于神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的慢性呼吸衰竭患者，長期家庭通氣的主要目標(biāo)是：A.改善日間高碳酸血癥B.提高運動耐力C.糾正夜間低氧D.延緩肺功能下降答案：A（核心目標(biāo)是維持日間動脈血pH>7.35，PaCO?<55mmHg）10.急性呼吸衰竭患者行氣管插管時，快速順序誘導(dǎo)（RSI）的首選肌松藥是：A.琥珀膽堿（1-2mg/kg）B.羅庫溴銨（1mg/kg）C.維庫溴銨（0.1mg/kg）D.順阿曲庫銨（0.15mg/kg）答案：B（羅庫溴銨起效快（60-90秒），作用時間可控，適用于多數(shù)RSI場景）11.關(guān)于體外膜肺氧合（ECMO）的適應(yīng)癥，錯誤的是：A.可逆性呼吸衰竭（PaO?/FiO?≤50mmHg持續(xù)>6小時）B.心源性休克（CI<2.0L/min/m2，對正性肌力藥無反應(yīng)）C.嚴(yán)重ARDS（平臺壓>35cmH?O伴持續(xù)高碳酸血癥）D.終末期肺?。A(yù)期生存時間<6個月）答案：D（終末期肺病為ECMO絕對禁忌，需評估可逆性）12.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理中，推薦的RASS評分目標(biāo)是：A.-5（深度鎮(zhèn)靜）B.-2~0（淺鎮(zhèn)靜）C.+1~+2（輕度躁動）D.無需常規(guī)鎮(zhèn)靜答案：B（2024年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦淺鎮(zhèn)靜（RASS-2~0）以縮短機(jī)械通氣時間）13.大咯血患者緊急處理時，最關(guān)鍵的措施是：A.靜脈輸注垂體后葉素B.支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）C.保持氣道通暢，防止窒息D.急診外科手術(shù)答案：C（大咯血致死主因是窒息，優(yōu)先體位引流或氣管插管）14.關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期的氧療目標(biāo)，正確的是：A.SpO?維持在90%-92%B.SpO?維持在94%-98%C.PaO?>60mmHg且不引起CO?潴留D.無需限制氧濃度答案：C（需兼顧氧合與避免高碳酸血癥，目標(biāo)PaO?60-80mmHg或SpO?88%-92%）15.重癥哮喘急性發(fā)作時，不推薦的治療是：A.霧化吸入沙丁胺醇+異丙托溴銨B.靜脈注射甲潑尼龍C.機(jī)械通氣時采用小潮氣量（6-8ml/kg）D.靜脈推注氨茶堿答案：D（氨茶堿治療窗窄，目前不推薦作為重癥哮喘一線用藥）16.肺血栓栓塞癥（PTE）患者抗凝治療的療程，以下哪種情況需長期抗凝（>12個月）？A.手術(shù)相關(guān)的PTE（術(shù)后3個月內(nèi)）B.特發(fā)性PTE（無明確誘因）C.可逆性危險因素（如制動）D.首次發(fā)生且危險因素已去除答案：B（特發(fā)性或腫瘤相關(guān)PTE需長期抗凝）17.關(guān)于ARDS患者的液體管理，正確的是：A.早期積極補(bǔ)液（晶體液>40ml/kg）B.維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?OC.采用保守液體策略（利尿或限制入量）D.膠體液優(yōu)于晶體液答案：C（2024年ARDS液體管理指南推薦保守策略，降低肺水腫風(fēng)險）18.機(jī)械通氣患者發(fā)生氣壓傷時，最常見的類型是：A.張力性氣胸B.縱隔氣腫C.皮下氣腫D.肺間質(zhì)氣腫答案：A（張力性氣胸是最危險且需緊急處理的氣壓傷類型）19.關(guān)于膿毒癥休克的血管活性藥物選擇，首選：A.去甲腎上腺素B.腎上腺素C.多巴胺D.血管加壓素答案：A（SSC指南推薦去甲腎上腺素作為一線藥物，維持MAP≥65mmHg）20.急性呼吸衰竭患者行氣管切開的最佳時機(jī)是：A.機(jī)械通氣≥7天且預(yù)計需繼續(xù)通氣>14天B.機(jī)械通氣≥3天C.意識恢復(fù)后立即切開D.出現(xiàn)上呼吸道梗阻時答案：A（2024年氣道管理共識推薦，預(yù)計機(jī)械通氣>14天者可在7-10天內(nèi)行氣管切開）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述ARDS患者應(yīng)用俯臥位通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥。答案：適應(yīng)癥：中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）；常規(guī)機(jī)械通氣無法改善氧合；無絕對禁忌癥。禁忌癥：未固定的脊柱骨折；嚴(yán)重多發(fā)傷（如胸腹部開放性損傷）；顱內(nèi)壓增高（>20mmHg）；血流動力學(xué)極不穩(wěn)定（需大劑量血管活性藥物）；未控制的出血（如活動性消化道出血）。2.列舉感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心步驟（2024年更新版）。答案：①初始3小時內(nèi)完成30ml/kg晶體液復(fù)蘇；②維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（首選去甲腎上腺素）；③監(jiān)測乳酸水平（若初始乳酸>2mmol/L，每2-4小時復(fù)查至正常）；④若CVP≥8mmHg且MAP仍不達(dá)標(biāo)，加用血管活性藥物；⑤若ScvO?<70%，輸注紅細(xì)胞（Hct<30%）或使用多巴酚丁胺（最大劑量20μg/kg/min）；⑥6小時內(nèi)完成目標(biāo)：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO?≥70%或SvO?≥65%。3.簡述高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用優(yōu)勢。答案：①提供精準(zhǔn)高濃度氧（FiO?21%-100%），減少面罩漏氣影響；②產(chǎn)生3-15cmH?O的氣道正壓（類似PEEP），改善氧合；③沖刷鼻咽部死腔，減少CO?重復(fù)吸入；④舒適性優(yōu)于面罩，患者耐受性好；⑤降低氣管插管率（尤其適用于輕中度ARDS或心源性肺水腫）。4.機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）時，如何進(jìn)行病原學(xué)診斷？答案：①非侵入性方法：氣管內(nèi)吸引物（ETA）定量培養(yǎng)（≥10?CFU/ml）；②侵入性方法：支氣管肺泡灌洗（BAL）定量培養(yǎng)（≥10?CFU/ml）或保護(hù)性毛刷（PSB）定量培養(yǎng)（≥103CFU/ml）；③聯(lián)合檢測：降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）輔助判斷感染；④分子生物學(xué)檢測：PCR檢測耐藥基因（如mecA、KPC）或非典型病原體（如軍團(tuán)菌）。5.簡述急性肺栓塞（APE）的危險分層及對應(yīng)的治療策略。答案：①高危APE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）：出現(xiàn)低血壓（SBP<90mmHg或下降>40mmHg持續(xù)15分鐘），首選溶栓治療（如rt-PA50mg靜脈注射），無條件溶栓者行導(dǎo)管碎栓或外科取栓；②中危APE（血流動力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全/心肌損傷）：右心功能不全（超聲示RV/LV>0.9）或cTnI升高，需密切監(jiān)測，可考慮抗凝基礎(chǔ)上的早期溶栓（需評估出血風(fēng)險）；③低危APE（血流動力學(xué)穩(wěn)定且無右心功能不全）：單純抗凝治療（新型口服抗凝藥或低分子肝素過渡至華法林）。三、病例分析題（每題20分，共60分）病例1患者男性，58歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，氣促加重伴意識模糊2小時”入院。既往有2型糖尿病史10年，未規(guī)律服藥。查體：T39.5℃，P138次/分，R34次/分，BP82/50mmHg，SpO?78%（鼻導(dǎo)管5L/min）。神志嗜睡，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率138次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。實驗室檢查：WBC22.3×10?/L，N%92%，PCT8.5ng/ml，CRP210mg/L。動脈血氣（FiO?0.4）：pH7.25，PaCO?32mmHg，PaO?55mmHg，HCO??14mmol/L，乳酸3.8mmol/L。胸部CT示雙肺多發(fā)斑片影，以中下肺為主，可見支氣管充氣征。問題：1.該患者的初步診斷是什么？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（5分）3.請列出立即需要采取的關(guān)鍵治療措施。（10分）答案：1.初步診斷：重癥肺炎（符合CURB-65評分：意識模糊（1分）、尿素>7mmol/L（假設(shè)）、呼吸頻率>30次/分（1分）、血壓<90/60mmHg（1分），總分≥3分）；ARDS（PaO?/FiO?=55/0.4=137.5mmHg，屬于中重度ARDS）；感染性休克（低血壓+乳酸升高）；2型糖尿病。2.鑒別診斷：①心源性肺水腫（BNP、超聲心動圖鑒別）；②急性肺栓塞（D-二聚體、CTPA鑒別）；③急性間質(zhì)性肺炎（病史、肺活檢鑒別）；④急性呼吸窘迫綜合征（需排除心源性因素）；⑤重癥肺結(jié)核（痰找抗酸桿菌、結(jié)核菌素試驗）。3.關(guān)鍵治療措施：①呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣（肺保護(hù)策略：潮氣量4-6ml/kg預(yù)測體重，PEEP8-12cmH?O，平臺壓≤30cmH?O）；②液體復(fù)蘇：30ml/kg乳酸林格液（1小時內(nèi)輸入），監(jiān)測CVP；③血管活性藥物：去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg；④抗感染治療：廣譜抗生素覆蓋革蘭陰性菌、陽性菌及非典型病原體（如哌拉西林/他唑巴坦+阿奇霉素，或碳青霉烯類+呼吸喹諾酮），待病原學(xué)結(jié)果調(diào)整；⑤控制血糖：胰島素靜脈泵入維持血糖8-10mmol/L；⑥支持治療：糾正酸中毒（pH<7.15時可考慮碳酸氫鈉）、監(jiān)測乳酸及尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）；⑦病因?qū)W檢查：血培養(yǎng)（需氧+厭氧）、痰培養(yǎng)、BALF培養(yǎng)、PCT動態(tài)監(jiān)測。病例2患者女性，72歲，COPD病史20年，長期家庭氧療（2L/min）。因“咳嗽、咳痰加重1周，呼吸困難3天”入院。查體：R30次/分，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。動脈血氣（鼻導(dǎo)管3L/min）：pH7.32，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，HCO??34mmol/L。胸部X線示雙肺透亮度增高，肺紋理稀疏。問題：1.該患者的酸堿失衡類型是什么？（5分）2.是否適合無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）？說明理由。（5分）3.請制定呼吸支持及綜合治療方案。（10分）答案：1.酸堿失衡：慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（pH7.32<7.40，PaCO?68mmHg>45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO??34mmol/L>24mmol/L，且慢性呼酸預(yù)計HCO??=24+0.4×(68-40)±3=24+11.2±3=32.2-37.2mmol/L，實測34mmol/L在預(yù)計范圍內(nèi)，故為單純慢性呼吸性酸中毒）。2.適合NPPV：患者為COPD急性加重期，存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg），意識清楚（未提及昏迷），無NPPV禁忌癥（如誤吸風(fēng)險低、無面部創(chuàng)傷）。NPPV可改善通氣，降低PaCO?，減少氣管插管需求。3.治療方案：①呼吸支持：NPPV（模式選擇S/T，IPAP12-20cmH?O，EPAP4-6cmH?O，目標(biāo)SpO?88%-92%，PaCO?逐漸下降）；②抗感染：根據(jù)痰培養(yǎng)或經(jīng)驗性使用β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸）或呼吸喹諾酮（如莫西沙星）；③支氣管擴(kuò)張劑：霧化吸入沙丁胺醇（2.5mg）+異丙托溴銨（0.5mg），每4-6小時一次；④糖皮質(zhì)激素：靜脈注射甲潑尼龍40mg/d，療程5-7天；⑤氧療：聯(lián)合NPPV時調(diào)整FiO?，避免高濃度氧導(dǎo)致CO?潴留加重；⑥支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測血氣（每2-4小時復(fù)查），評估NPPV效果（若2小時后pH仍<7.30或PaCO?無下降，考慮氣管插管）；⑦營養(yǎng)支持：高蛋白飲食或靜脈營養(yǎng)（避免高碳水化合物）。病例3患者男性，45歲，因“突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時”急診入院。1周前因左下肢骨折行石膏固定。查體：P115次/分，R28次/分，BP100/65mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管3L/min）。右肺呼吸音低，未聞及啰音。心率115次/分，P?亢進(jìn)。D-二聚體5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml）。心電圖：SⅠQⅢTⅢ，V1-V3T波倒置。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？（5分）2.需完善哪些