一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：術(shù)后胰腺引流護(hù)理課件前言01前言站在ICU的玻璃窗前，看著病床上剛做完胰十二指腸切除術(shù)的老張，他身上插著的那幾根引流管在晨光里泛著微光。這不是我第一次面對(duì)胰腺術(shù)后患者，但每次看到這些管子，總像看到一組“生命密碼”——它們的顏色、量、性狀，甚至每一滴的流速，都在無(wú)聲訴說(shuō)著患者腹腔內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化。胰腺手術(shù)被稱為“外科皇冠上的明珠”，其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)（胰頭毗鄰十二指腸、膽總管、門靜脈）、脆弱的吻合口（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合“三吻”），以及胰腺外分泌的特性（胰酶的消化腐蝕性），讓術(shù)后胰瘺、腹腔感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%-50%。而術(shù)后引流管，正是我們監(jiān)測(cè)這些風(fēng)險(xiǎn)的“哨兵”——它不僅是排出腹腔滲液的通道，更是早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺、感染、出血的“預(yù)警器”。今天，我想以一位真實(shí)患者的護(hù)理過(guò)程為線索，和大家聊聊“術(shù)后胰腺引流護(hù)理”的那些關(guān)鍵細(xì)節(jié)。病例介紹02病例介紹患者張某，男，58歲，因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴皮膚黃染1周”入院。CT提示胰頭占位（大小3cm×2.5cm），腫瘤標(biāo)志物CA19-9896U/ml，完善術(shù)前檢查后診斷為“胰頭癌”，于2023年8月15日在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）”。術(shù)中探查見(jiàn)腫瘤未侵犯腸系膜上靜脈，行胰頭、十二指腸、膽囊、遠(yuǎn)端胃及部分空腸切除，完成胰腸吻合（套入式）、膽腸吻合（端側(cè)）、胃腸吻合（畢Ⅱ式），并于胰腸吻合口旁放置1根雙套管（編號(hào)A管）、肝下間隙放置1根單腔引流管（編號(hào)B管）、盆腔放置1根硅膠引流管（編號(hào)C管），所有引流管均接負(fù)壓球（壓力-50mmHg）。術(shù)后第1天轉(zhuǎn)入我科，當(dāng)日生命體征：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；引流情況：A管引出血性液體180ml，B管引出淡紅色滲液80ml，C管引出淡血性液體50ml；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞82%；血淀粉酶156U/L（正常＜125U/L）；腹腔引流液A管淀粉酶5800U/L（血淀粉酶3倍以上）。病例介紹“護(hù)士，這管子什么時(shí)候能拔？會(huì)不會(huì)掉出來(lái)？”術(shù)后第2天，老張的妻子攥著我的手問(wèn)。她眼底的血絲和顫抖的聲音，讓我想起三年前自己第一次護(hù)理胰腺術(shù)后患者時(shí)的緊張——那時(shí)我總擔(dān)心漏看了引流液的變化，每小時(shí)都要去病房核對(duì)記錄?，F(xiàn)在我知道，對(duì)胰腺術(shù)后患者的照護(hù)，從拆開(kāi)敷料看到引流管的那一刻就開(kāi)始了，而“觀察”是最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的第一步。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)胰腺術(shù)后患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣從“患者整體狀態(tài)-引流管-引流液-輔助檢查”四個(gè)層面展開(kāi)，就像給患者做一次“立體掃描”?；颊哒w狀態(tài)評(píng)估首先看生命體征：體溫＞38.5℃提示感染可能；心率＞100次/分、血壓下降需警惕出血或容量不足；呼吸頻率增快可能是腹腔感染刺激膈肌所致。老張術(shù)后第1天T37.8℃，屬于術(shù)后吸收熱范圍，但需動(dòng)態(tài)觀察；心率98次/分，血壓平穩(wěn)，暫時(shí)無(wú)休克跡象。其次是主訴與體征：患者是否主訴“吻合口區(qū)域脹痛”（胰瘺刺激腹膜）、“肩背部牽涉痛”（膈下積液刺激膈?。?；腹部觸診有無(wú)壓痛、反跳痛（腹膜刺激征提示感染或瘺）；腸鳴音是否恢復(fù)（胃腸功能恢復(fù)是拔除胃管、開(kāi)始進(jìn)食的關(guān)鍵）。老張術(shù)后第2天主訴“右上腹輕微脹痛”，觸診無(wú)明顯肌緊張，腸鳴音2次/分，提示胃腸功能未完全恢復(fù)。引流管專項(xiàng)評(píng)估每根引流管都有“專屬位置”——A管在胰腸吻合口旁，是監(jiān)測(cè)胰瘺的“前哨”；B管在肝下，主要引流膽腸吻合口滲液；C管在盆腔，引流低位積液。評(píng)估時(shí)需確認(rèn)：①固定是否牢固：縫線是否松動(dòng)？敷料是否滲液？老張的A管縫線固定良好，但B管周圍敷料有少量滲血，需及時(shí)更換并標(biāo)記滲液范圍。②通暢性：負(fù)壓球是否塌陷（塌陷提示通暢，鼓起可能堵塞）；擠壓引流管時(shí)有無(wú)阻力（阻力大可能為血凝塊或壞死組織堵塞）。術(shù)后第3天，我發(fā)現(xiàn)A管負(fù)壓球未完全塌陷，擠壓管道時(shí)有阻力，回抽可見(jiàn)少量暗紅色血凝塊，立即用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力過(guò)大可能沖脫吻合口），沖洗后負(fù)壓球恢復(fù)塌陷。③標(biāo)識(shí)是否清晰：每根管子的位置、編號(hào)需明確標(biāo)注，避免混淆（曾有科室因標(biāo)識(shí)不清誤將胰瘺引流液當(dāng)作普通滲液處理，延誤治療）。引流液精準(zhǔn)觀察這是胰腺引流護(hù)理的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”。需記錄“量、色、質(zhì)、淀粉酶”四個(gè)指標(biāo)：量：術(shù)后24小時(shí)引流量通常＜500ml，若＞1000ml需警惕出血或胰瘺（胰液持續(xù)外滲會(huì)導(dǎo)致引流量持續(xù)增多）。老張術(shù)后第1天總引流量310ml，第2天A管增至250ml（總400ml），第3天A管300ml（總480ml），引流量持續(xù)增加，結(jié)合A管淀粉酶＞3倍血淀粉酶（5800U/Lvs血156U/L），提示存在胰瘺可能。色與質(zhì)：術(shù)后1-2天引流液多為血性或淡血性（手術(shù)創(chuàng)面滲血）；若轉(zhuǎn)為渾濁、黃綠色（膽汁漏）、乳白色（淋巴漏）或膿性（感染），需立即報(bào)告醫(yī)生。老張術(shù)后第3天A管引流液由血性轉(zhuǎn)為淡褐色、渾濁，這是胰液腐蝕周圍組織的典型表現(xiàn)。引流液精準(zhǔn)觀察淀粉酶：腹腔引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶是診斷胰瘺的金標(biāo)準(zhǔn)（ISGPS標(biāo)準(zhǔn)）。我們科規(guī)定，術(shù)后前3天每日檢測(cè)引流液淀粉酶，之后根據(jù)情況調(diào)整。老張的A管淀粉酶從第1天5800U/L升至第4天8200U/L，確認(rèn)存在胰瘺（B級(jí)，引流量＞200ml/日，無(wú)感染等并發(fā)癥）。輔助檢查驗(yàn)證血常規(guī)（WBC、中性粒細(xì)胞升高提示感染）、C反應(yīng)蛋白（CRP＞10mg/L提示炎癥）、血生化（白蛋白＜30g/L影響吻合口愈合）、腹部CT（明確積液位置、是否需要穿刺引流）都是重要的評(píng)估依據(jù)。老張術(shù)后第4天CRP89mg/L，提示存在炎癥反應(yīng)；腹部CT顯示胰腸吻合口周圍少量積液（約30ml），與引流管位置一致，無(wú)需額外穿刺。通過(guò)這四個(gè)層面的評(píng)估，我們對(duì)老張的病情有了清晰的“動(dòng)態(tài)圖譜”：胰腸吻合口瘺（B級(jí)），存在感染風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)引流管理和感染防控。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)槔蠌堉贫艘韵伦o(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：胰瘺（已發(fā)生）、腹腔感染、出血——與胰腸吻合口愈合不良、胰酶腐蝕組織有關(guān)依據(jù)：A管引流量持續(xù)＞200ml/日，引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶，CRP升高，腹部CT提示吻合口周圍積液。有體液不足的危險(xiǎn)——與胰瘺導(dǎo)致大量消化液丟失有關(guān)依據(jù)：術(shù)后第3天總引流量480ml，患者主訴“口干”，尿量25ml/h（正常＞30ml/h），血鈉148mmol/L（正常135-145mmol/L），提示高滲性脫水。疼痛——與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激及胰液腐蝕腹膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右上腹脹痛”，VAS評(píng)分3分（0-10分），翻身時(shí)疼痛加重。知識(shí)缺乏（家屬）——缺乏術(shù)后引流管自我護(hù)理知識(shí)依據(jù)：患者妻子多次詢問(wèn)“管子能不能打折？”“下床時(shí)袋子要多高？”，對(duì)引流液異常表現(xiàn)不了解。這些診斷不是孤立的——胰瘺會(huì)導(dǎo)致體液丟失，體液不足會(huì)影響組織修復(fù)，而疼痛會(huì)抑制患者活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理時(shí)必須“環(huán)環(huán)相扣”，才能阻斷惡性循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“以引流管理為核心，兼顧補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、教育”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：①7日內(nèi)胰瘺引流量降至＜100ml/日，淀粉酶＜3倍血淀粉酶；②3日內(nèi)糾正脫水，尿量＞30ml/h，血鈉正常；③24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤2分；④家屬3日內(nèi)掌握引流管自我護(hù)理要點(diǎn)。（一）胰瘺與腹腔感染的核心管理——“引流通暢、控制胰液分泌、預(yù)防感染”引流通暢是關(guān)鍵：每日檢查負(fù)壓球壓力（維持-50~-80mmHg），若負(fù)壓不足（球囊鼓起），立即更換負(fù)壓裝置（我們科用的是可調(diào)節(jié)負(fù)壓引流器，能精準(zhǔn)控制壓力）。護(hù)理目標(biāo)與措施每2小時(shí)擠壓引流管（從近端向遠(yuǎn)端，像擠牛奶一樣），避免血凝塊或壞死組織堵塞。老張術(shù)后第3天A管堵塞時(shí)，我們用20ml生理鹽水低壓沖洗（壓力＜20mmHg），沖洗后引流通暢，引流量從300ml增至350ml（這是因?yàn)槎氯獬蠓e液壓出，屬于正常現(xiàn)象）。雙套管（A管）需持續(xù)低流量沖洗（0.9%氯化鈉500ml+慶大霉素8萬(wàn)U，速度20-30滴/分），沖洗液與引流液需“進(jìn)出平衡”（沖洗量=引流量-原始滲液量），避免腹腔內(nèi)液體潴留。老張的A管沖洗速度設(shè)為25滴/分（約75ml/h），每日沖洗量1800ml，引流液量控制在2000-2200ml（1800ml沖洗液+200-400ml原始滲液），確保吻合口周圍被“持續(xù)清洗”，減少胰酶對(duì)組織的腐蝕。抑制胰液分泌——醫(yī)生的“武器”，護(hù)士的“配合”：護(hù)理目標(biāo)與措施遵醫(yī)囑使用生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.1mgq8h皮下注射），它能抑制胰酶分泌，降低胰瘺的嚴(yán)重程度。注射時(shí)需避開(kāi)皮下脂肪薄弱處（如鎖骨上），選擇腹部或大腿外側(cè)（脂肪厚，吸收穩(wěn)定），并觀察注射部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)（老張注射后局部無(wú)不良反應(yīng)）。同時(shí)，嚴(yán)格禁食（直至胰瘺控制），胃腸減壓（保持胃管通暢，減少胃酸刺激胰液分泌），這些都是護(hù)士需要落實(shí)的細(xì)節(jié)。感染防控——從“手”到“管”的全程無(wú)菌：接觸引流管前后嚴(yán)格手消毒（我們科用的是含酒精的速干手消液，揉搓時(shí)間＞15秒）。每日更換引流袋（雙套管沖洗袋需每12小時(shí)更換，避免細(xì)菌滋生），更換時(shí)用安爾碘消毒接口處3次（直徑＞2cm），待干后連接（曾有案例因接口未待干導(dǎo)致逆行感染）。觀察引流液有無(wú)臭味（胰瘺合并感染時(shí)引流液有腐臭味），每日留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)（老張的培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌，對(duì)頭孢哌酮敏感，調(diào)整抗生素后感染控制）。體液不足的糾正——“量出為入，精準(zhǔn)補(bǔ)液”根據(jù)引流量（包括胃腸減壓量、尿量）計(jì)算24小時(shí)液體出入量。老張術(shù)后第3天總出量=引流液480ml+胃管引流200ml+尿量600ml=1280ml，生理需要量2000ml（成人），故需補(bǔ)液2000+（1280-500基礎(chǔ)代謝）=2780ml（500ml為不顯性失水）。補(bǔ)液以平衡鹽為主（糾正高滲性脫水），適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白（老張血白蛋白28g/L，每日輸注20%白蛋白10g），提高膠體滲透壓，減少組織水腫（水腫會(huì)影響吻合口愈合）。補(bǔ)液過(guò)程中每2小時(shí)聽(tīng)一次肺底呼吸音（避免補(bǔ)液過(guò)快導(dǎo)致肺水腫），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP維持8-12cmH?O，老張CVP10cmH?O，提示容量合適）。疼痛管理——“個(gè)體化、多模式”231老張VAS評(píng)分3分（輕度疼痛），但因胰液刺激腹膜，疼痛可能加重。我們采用“非藥物+藥物”聯(lián)合方案：非藥物：指導(dǎo)患者取半臥位（減少腹腔積液對(duì)膈肌的刺激），翻身時(shí)用手按壓切口（降低牽拉痛），播放輕音樂(lè)分散注意力。藥物：遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯50mg靜脈注射（非甾體類，不抑制呼吸），用藥30分鐘后評(píng)估VAS評(píng)分降至1分，患者主訴“脹痛明顯減輕”。知識(shí)教育——“從家屬到患者的雙向傳遞”老張術(shù)后意識(shí)清楚，但因疼痛和禁食，由妻子主要負(fù)責(zé)照護(hù)。我們用“示范+提問(wèn)”的方式教學(xué)：示范：“阿姨，您看，這個(gè)引流袋要掛在低于腹部的位置（用尺子量，比髂前上棘低10cm），這樣液體才不會(huì)倒流。”邊說(shuō)邊用別針將引流袋固定在患者褲腰上。提問(wèn)：“如果引流液突然變多、變渾濁，您該怎么辦？”“下床活動(dòng)時(shí)管子打折了，能自己拽嗎？”通過(guò)提問(wèn)確認(rèn)家屬掌握要點(diǎn)（正確回答：立即叫護(hù)士，不能自己拽）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胰腺術(shù)后引流相關(guān)并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，需要我們“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。結(jié)合老張的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，最常見(jiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)如下：胰瘺（已發(fā)生，B級(jí)）表現(xiàn)：引流量突然增多（＞100ml/日），引流液淀粉酶＞3倍血淀粉酶，可伴發(fā)熱、腹痛。護(hù)理：除了前面提到的保持引流通暢、抑制胰液分泌，還需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（老張術(shù)后第5天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管輸注短肽型營(yíng)養(yǎng)液，從50ml/h逐漸增至100ml/h），因?yàn)橐券浕颊咛幱诟叽x狀態(tài)，每日需要熱量30-35kcal/kg（老張65kg，需1950-2275kcal/日）。同時(shí)，保護(hù)瘺口周圍皮膚（胰液腐蝕會(huì)導(dǎo)致皮膚潰爛），用造口粉+皮膚保護(hù)膜涂抹（老張A管周圍皮膚完整，無(wú)紅腫）。腹腔感染表現(xiàn)：持續(xù)高熱（T＞38.5℃），引流液渾濁、有臭味，WBC＞15×10?/L，CRP＞100mg/L。護(hù)理：除了加強(qiáng)引流和抗生素使用，可配合腹腔沖洗（雙套管沖洗液中加入敏感抗生素），每日監(jiān)測(cè)體溫4次，物理降溫（溫水擦?。r(shí)避開(kāi)引流管區(qū)域（避免弄濕敷料）。老張術(shù)后第6天T38.2℃，屬于吸收熱，未達(dá)到感染標(biāo)準(zhǔn)，未予特殊處理。出血表現(xiàn)：引流液突然變?yōu)轷r紅色，量＞200ml/小時(shí)，或24小時(shí)＞1000ml，伴心率增快、血壓下降。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，建立雙靜脈通道（一路快速補(bǔ)液，一路輸注止血藥），準(zhǔn)備輸血（老張術(shù)后未發(fā)生出血，但若發(fā)生需備好紅細(xì)胞懸液）。同時(shí)，避免擠壓引流管（出血時(shí)擠壓可能加重出血），取平臥位（增加回心血量）。腹腔膿腫表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱、腹痛加重，腹部CT提示局限性液性暗區(qū)（＞5cm）。護(hù)理：若膿腫位置表淺，可在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流（我們科曾為一位患者穿刺引流500ml膿液，術(shù)后體溫3天內(nèi)降至正常）；若位置深，需手術(shù)切開(kāi)。老張的CT顯示積液＜30ml，通過(guò)現(xiàn)有引流管可完全引出，無(wú)需額外處理。健康教育07健康教育出院前1天，老張的A管引流量已降至80ml/日，淀粉酶280U/L（血淀粉酶110U/L），達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)（引流量＜100ml/日，淀粉酶＜3倍血淀粉酶，無(wú)發(fā)熱、腹痛）。拔管當(dāng)天，他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)，我們從“引流管（若未拔）、癥狀觀察、飲食、復(fù)診”四方面展開(kāi)：帶管出院患者的自我護(hù)理（若仍有引流管）觀察：記錄每日引流量（用帶刻度的杯子），若＞100ml/日或顏色變渾濁，立即就診。活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、彎腰搬東西），轉(zhuǎn)身時(shí)用手扶住引流管（減少牽拉）。固定：用彈力腹帶包裹引流管（避免牽拉），每日檢查縫線是否松動(dòng)（有滲液及時(shí)換藥）。癥狀觀察—