癲癇切除性手術(shù)的術(shù)式選擇與技巧演講人2026-01-09

手術(shù)技巧：從“解剖入路”到“術(shù)中監(jiān)測(cè)”的“精細(xì)化操作”術(shù)式選擇：個(gè)體化“定制”與“精準(zhǔn)決策”術(shù)前評(píng)估：術(shù)式選擇的“導(dǎo)航系統(tǒng)”癲癇切除性手術(shù)的術(shù)式選擇與技巧并發(fā)癥防治：手術(shù)安全的“最后一道防線”總結(jié)：癲癇切除性手術(shù)的“個(gè)體化精準(zhǔn)治療”理念654321目錄01ONE癲癇切除性手術(shù)的術(shù)式選擇與技巧

癲癇切除性手術(shù)的術(shù)式選擇與技巧作為一名深耕癲癇外科臨床與研究的神經(jīng)外科醫(yī)生，我始終認(rèn)為癲癇切除性手術(shù)是神經(jīng)外科領(lǐng)域“最精密的舞蹈”——既要徹底清除致癇病灶，又要像保護(hù)珍寶般守護(hù)大腦的功能區(qū)。每一臺(tái)手術(shù)都如同在迷霧中繪制地圖，需要多模態(tài)技術(shù)導(dǎo)航、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)判斷與團(tuán)隊(duì)默契協(xié)作的完美結(jié)合。術(shù)式選擇與手術(shù)技巧，正是決定這場(chǎng)“舞蹈”成敗的核心要素。本文將從術(shù)前評(píng)估的“基石”作用、術(shù)式選擇的“個(gè)體化”原則、具體術(shù)式的“精細(xì)化”技巧，以及并發(fā)癥防治的“兜底”思維四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述癲癇切除性手術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)，希望能為同行提供可借鑒的臨床思路。02ONE術(shù)前評(píng)估：術(shù)式選擇的“導(dǎo)航系統(tǒng)”

術(shù)前評(píng)估：術(shù)式選擇的“導(dǎo)航系統(tǒng)”癲癇切除性手術(shù)的根本目標(biāo)是“控制癲癇發(fā)作、改善生活質(zhì)量”，而術(shù)前評(píng)估正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“導(dǎo)航系統(tǒng)”。沒有精準(zhǔn)的評(píng)估，術(shù)式選擇便如同盲人摸象；忽視評(píng)估細(xì)節(jié)，手術(shù)技巧再精湛也可能事倍功半。作為術(shù)者，我始終將術(shù)前評(píng)估視為手術(shù)的“第一道工序”，其核心是通過多維度信息明確三大問題：致癇灶的“位置與范圍”、病變的“性質(zhì)與邊界”、功能區(qū)的“分布與保護(hù)需求”。

致癇灶定位：從“模糊區(qū)域”到“精準(zhǔn)坐標(biāo)”致癇灶定位是術(shù)前評(píng)估的“靈魂”，直接決定手術(shù)范圍與術(shù)式選擇。臨床中，我們采用“非侵入性-侵入性”階梯式定位策略，逐步縮小“嫌疑區(qū)域”，最終鎖定致癇灶的“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。1.頭皮視頻腦電圖（scalp-EEG）：基礎(chǔ)中的“偵察兵”頭皮EEG是癲癇術(shù)前評(píng)估的“第一道防線”，通過長(zhǎng)程視頻監(jiān)測(cè)捕捉發(fā)作期放電模式，初步判斷致癇區(qū)所在的“腦葉”（如顳葉、額葉）或“半球”（如左側(cè)、右側(cè)）。但需注意，頭皮EEG的準(zhǔn)確性受限于電極覆蓋范圍與信號(hào)衰減——例如，顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（如海馬、杏仁核）的放電常被顳骨衰減，導(dǎo)致定位偏差；額葉發(fā)作的快速放電易被肌電偽差干擾。因此，我們常規(guī)采用“10-20系統(tǒng)”擴(kuò)展電極（如蝶骨電極、鼻咽電極），并聯(lián)合“腦電地形圖”“偶極子定位”等技術(shù)，提升對(duì)深部致癇灶的檢出率。我曾接診一位“難治性癲癇”患者，外院頭皮EEG提示“廣泛性異?！?，但通過增加蝶骨電極后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳內(nèi)側(cè)存在規(guī)律性棘慢波，最終經(jīng)手術(shù)證實(shí)為“海馬硬化”，術(shù)后發(fā)作完全控制。

致癇灶定位：從“模糊區(qū)域”到“精準(zhǔn)坐標(biāo)”影像學(xué)檢查：從“結(jié)構(gòu)異常”到“功能代謝”影像學(xué)是致癇灶定位的“眼睛”，尤其對(duì)于“結(jié)構(gòu)性癲癇”（如腫瘤、血管畸形、發(fā)育畸形），高分辨率影像能直接提示“致癇病灶”。我們常規(guī)采用“3.0T高場(chǎng)強(qiáng)MRI+癲癇序列”（如FLAIR、T2、DWI），重點(diǎn)觀察海馬硬化（T2信號(hào)增高、體積縮?。⒕衷钚云べ|(zhì)發(fā)育不良（FCD，皮層增厚/變薄、灰白質(zhì)界限模糊）等特征性改變。對(duì)于MRI陰性的患者，則需借助“代謝-功能影像”：PET-通過1?F-FDG代謝顯像，致癇灶常表現(xiàn)為“低代謝區(qū)”（如顳葉癲癇的海馬代謝降低）；SPECT（發(fā)作期與間期腦灌注顯像對(duì)比）可捕捉“發(fā)作期高灌注”的致癇灶特征。近年來，“影像-電生理融合技術(shù)”（如MRI-EEG融合、PET-MRI融合）已成為主流，通過空間配準(zhǔn)將影像學(xué)與腦電信息可視化，幫助術(shù)者直觀理解致癇灶與功能區(qū)的位置關(guān)系。

致癇灶定位：從“模糊區(qū)域”到“精準(zhǔn)坐標(biāo)”侵入性監(jiān)測(cè)：當(dāng)“迷霧”需要“撥云見日”當(dāng)非侵入性評(píng)估結(jié)果矛盾（如多腦區(qū)放電）、或致癇灶位于功能區(qū)附近時(shí)，侵入性監(jiān)測(cè)成為“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前主流技術(shù)包括“硬膜下電極（ECoG）”與“立體腦電極（SEEG）”：前者適用于皮質(zhì)表淺病灶，通過開顱手術(shù)將電極網(wǎng)格鋪于腦表面，能精確記錄發(fā)作期放電的“起源區(qū)”與“擴(kuò)散路徑”；后者則通過立體定向技術(shù)將深部電極植入腦深部結(jié)構(gòu)（如海馬、島葉），適用于深部或廣泛性病灶。選擇何種侵入性方式，需結(jié)合“致癇灶位置”“手術(shù)路徑規(guī)劃”與“風(fēng)險(xiǎn)收益比”——例如，對(duì)于疑診“顳葉內(nèi)側(cè)癲癇”的患者，若MRI提示海馬硬化，我們首選“顳葉內(nèi)側(cè)電極+皮質(zhì)電極”聯(lián)合監(jiān)測(cè)；若懷疑“額葉島葉癲癇”，則SEEG因創(chuàng)傷小、覆蓋范圍廣更具優(yōu)勢(shì)。記得一位“左側(cè)額葉癲癇”患者，頭皮EEG提示“雙側(cè)額區(qū)放電”，通過SEEG精準(zhǔn)定位致癇灶位于“左側(cè)額下回后部”，避開Broca區(qū)后行病灶切除術(shù)，術(shù)后語言功能無障礙，發(fā)作完全控制。

病變性質(zhì)與功能區(qū)保護(hù)：術(shù)式選擇的“邊界條件”明確致癇灶位置后，病變的“性質(zhì)”（腫瘤、瘢痕、發(fā)育畸形等）與功能區(qū)的“分布”（語言、運(yùn)動(dòng)、視覺等）成為術(shù)式選擇的核心“邊界條件”——不同的病變性質(zhì)需不同的切除策略，功能區(qū)保護(hù)則直接決定手術(shù)的安全性與患者術(shù)后生活質(zhì)量。

病變性質(zhì)與功能區(qū)保護(hù)：術(shù)式選擇的“邊界條件”病變性質(zhì)：決定“切除范圍”與“術(shù)式類型”-腫瘤相關(guān)性癲癇：如神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤（DNET），多為“局灶性致癇灶”，手術(shù)需“全切腫瘤+致癇皮層”。例如，位于“顳葉新皮層”的腫瘤，若術(shù)前評(píng)估致癇灶局限于腫瘤及周邊1cm皮層，可行“腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)”；若腫瘤累及海馬，則需聯(lián)合“海馬杏仁核切除術(shù)”。-瘢痕性癲癇：如外傷后、感染后瘢痕，致癇灶常位于“瘢痕邊緣的興奮性皮層”，術(shù)中需結(jié)合ECoG監(jiān)測(cè)，切除“瘢痕+放電皮層”（通常為瘢痕外2-3cm的“致癇網(wǎng)絡(luò)”）。我曾為一例“腦外傷后癲癇”患者手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)致癇灶位于額葉瘢痕周圍的“異常放電區(qū)”，ECoG引導(dǎo)下切除后，術(shù)后隨訪3年無發(fā)作。

病變性質(zhì)與功能區(qū)保護(hù)：術(shù)式選擇的“邊界條件”病變性質(zhì)：決定“切除范圍”與“術(shù)式類型”-發(fā)育性癲癇：如FCD、半側(cè)巨腦癥，致癇灶常呈“彌漫性”或“多灶性”，術(shù)式選擇需權(quán)衡“切除徹底性”與“神經(jīng)功能保留”。例如，F(xiàn)CDⅡ型（Taylor型）致癇灶邊界相對(duì)清晰，可行“病灶切除術(shù)”；而半側(cè)巨腦癥則需考慮“功能性大腦半球切除術(shù)”，以切斷致癇網(wǎng)絡(luò)的擴(kuò)散路徑。

病變性質(zhì)與功能區(qū)保護(hù)：術(shù)式選擇的“邊界條件”功能區(qū)保護(hù)：從“解剖定位”到“術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”功能區(qū)保護(hù)是癲癇切除性手術(shù)的“紅線”，尤其對(duì)于語言區(qū)（Broca區(qū)、Wernicke區(qū)）、運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回）、視覺區(qū)（枕葉紋狀區(qū)）等關(guān)鍵區(qū)域，術(shù)前必須明確其位置與范圍。我們采用“多模態(tài)融合定位”：術(shù)前通過fMRI（功能磁共振）識(shí)別語言/運(yùn)動(dòng)激活區(qū)，術(shù)中結(jié)合“直接電刺激（DES）”與“體感誘發(fā)電位（SEP）”實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。例如，在切除“左側(cè)額葉致癇灶”時(shí)，術(shù)者需用雙極電刺激（4-6mA，50Hz）皮質(zhì)表面，若患者出現(xiàn)“語言中斷”或“肢體抽動(dòng)”，則該區(qū)域?yàn)椤癱ritical功能區(qū)”，需予以保留。對(duì)于“語言優(yōu)勢(shì)半球”患者，我們常規(guī)行“Wada試驗(yàn)”（頸內(nèi)動(dòng)脈阿米妥鈉試驗(yàn)），評(píng)估語言與記憶功能分布，避免術(shù)后出現(xiàn)“失語”或“記憶障礙”。03ONE術(shù)式選擇：個(gè)體化“定制”與“精準(zhǔn)決策”

術(shù)式選擇：個(gè)體化“定制”與“精準(zhǔn)決策”術(shù)前評(píng)估為術(shù)式選擇提供了“信息基礎(chǔ)”，但如何將這些信息轉(zhuǎn)化為“手術(shù)決策”，則需要術(shù)者對(duì)各類術(shù)式的“適應(yīng)證”“禁忌證”“風(fēng)險(xiǎn)收益比”有深刻理解。癲癇切除性手術(shù)的術(shù)式選擇，本質(zhì)是“致癇灶徹底切除”與“神經(jīng)功能最大化保留”的動(dòng)態(tài)平衡，需根據(jù)“致癇位置”“病變范圍”“功能區(qū)關(guān)系”三大維度“個(gè)體化定制”。

顳葉癲癇：術(shù)式選擇與“經(jīng)典入路”顳葉癲癇（temporallobeepilepsy，TLE）是最常見的藥物難治性癲癇，約占手術(shù)病例的60%-70%，其中“顳葉內(nèi)側(cè)癲癇”（海馬杏仁核硬化）占比最高。顳葉手術(shù)的術(shù)式選擇，需區(qū)分“新皮層癲癇”與“內(nèi)側(cè)癲癇”，并注意保護(hù)“視輻射”與“語言功能”。1.前顳葉切除術(shù)（anteriortemporallobectomy，ATL）：經(jīng)典術(shù)式與“關(guān)鍵邊界”ATL是TLE的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，適用于“顳葉新皮層廣泛放電”或“內(nèi)側(cè)+新皮層聯(lián)合致癇”的患者。手術(shù)采用“翼點(diǎn)入路”，外側(cè)裂池釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓后，沿“顳上回”向后切開皮層，至“側(cè)裂靜脈額干”（保護(hù)語言功能），向后切除范圍不超過“顳極后4.5cm”（右側(cè)）或“5.5cm”（左側(cè)，避免損傷視輻射）。

顳葉癲癇：術(shù)式選擇與“經(jīng)典入路”切除深度需達(dá)“側(cè)腦室下角”，完整切除杏仁核與海頭。但需注意，ATL的“記憶功能風(fēng)險(xiǎn)”不容忽視——對(duì)于“記憶優(yōu)勢(shì)側(cè)”（多為左側(cè)），術(shù)前需行“記憶評(píng)估”，若海馬記憶功能已代償，方可手術(shù)；若為“非優(yōu)勢(shì)側(cè)”，切除范圍可適當(dāng)擴(kuò)大至“海馬尾”。2.選擇性海馬杏仁核切除術(shù)（selectiveamygdalo-hippocampectomy，SAH）：精準(zhǔn)切除與“功能保護(hù)”SAH適用于“顳葉內(nèi)側(cè)癲癇”（如單純海馬硬化）且“顳葉新皮層功能正常”的患者，相較于ATL，其優(yōu)勢(shì)在于“保留顳葉新皮層”，降低術(shù)后“記憶障礙”與“視野缺損”風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)入路包括“經(jīng)顳葉皮層入路”與“經(jīng)側(cè)裂入路”：前者需在顳中回做“2-3cm皮層切口”，經(jīng)顳角切除海馬；后者則沿側(cè)裂蛛網(wǎng)膜分離，經(jīng)島葉進(jìn)入顳角，創(chuàng)傷更小。

顳葉癲癇：術(shù)式選擇與“經(jīng)典入路”術(shù)中需注意“保護(hù)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈”（供應(yīng)海馬的主要血管），避免電凝損傷；同時(shí)以“穹窿”“乳頭體”為標(biāo)志，明確海馬切除的“后界”（防止損傷中腦結(jié)構(gòu)）。我曾為一例“右側(cè)海馬硬化”患者行SAH，術(shù)后僅出現(xiàn)“輕度同向偏盲”，記憶功能較術(shù)前改善，體現(xiàn)了“精準(zhǔn)切除”的價(jià)值。

顳葉癲癇：術(shù)式選擇與“經(jīng)典入路”顳葉外癲癇的“擴(kuò)展術(shù)式”：當(dāng)致癇灶超越“顳葉邊界”少數(shù)TLE患者致癇灶可累及“島葉”或“額眶回”，此時(shí)需行“顳葉擴(kuò)大切除術(shù)”，即“ATL+島葉/額眶回切除”。但需注意，島葉是“內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)與感覺中樞”，切除時(shí)需結(jié)合“術(shù)中電刺激”，避免損傷“語言功能”與“面部感覺”。

額葉癲癇：術(shù)式選擇與“擴(kuò)散路徑控制”額葉癲癇（frontallobeepilepsy，F(xiàn)LE）占手術(shù)病例的20%-30%，因其致癇灶靠近“運(yùn)動(dòng)區(qū)”“輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)”及“前額葉認(rèn)知功能區(qū)”，手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)較高。額葉手術(shù)的術(shù)式選擇，核心是“控制致癇灶擴(kuò)散路徑”與“保護(hù)高級(jí)功能”。

額葉癲癇：術(shù)式選擇與“擴(kuò)散路徑控制”病灶切除術(shù)：適用于“局灶性病變”對(duì)于“FCD”“局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良”或“低級(jí)別腫瘤”導(dǎo)致的額葉癲癇，若術(shù)前評(píng)估致癇灶局限于“單一腦回”（如額上回、額下回），可行“病灶切除術(shù)”。手術(shù)采用“冠狀切口”，骨窗需覆蓋“致癇灶+周邊2cm放電皮層”（ECoG監(jiān)測(cè)確認(rèn)）。需注意，額葉的“輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）”位于“中央前回前方”，切除時(shí)易引起“對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)作”，術(shù)中需采用“皮層電刺激+肌電監(jiān)測(cè)”，一旦發(fā)現(xiàn)SMA異常，立即停止切除。

額葉癲癇：術(shù)式選擇與“擴(kuò)散路徑控制”多腦葉切除術(shù)：當(dāng)致癇灶呈“網(wǎng)絡(luò)化”分布對(duì)于“廣泛性額葉放電”或“致癇灶累及2個(gè)以上腦回”的患者，需行“多腦葉切除術(shù)”，如“額極切除術(shù)”“額葉切除術(shù)”。但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證——術(shù)前需行“神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估”，確認(rèn)“前額葉認(rèn)知功能”未嚴(yán)重受損，否則術(shù)后可能出現(xiàn)“執(zhí)行功能障礙”。我曾接診一例“難治性額葉癲癇”患者，致癇灶累及“雙側(cè)額極”，行“右側(cè)額極切除術(shù)”后，發(fā)作頻率從“每日10次”降至“每月1次”，認(rèn)知功能無明顯下降。

額葉癲癇：術(shù)式選擇與“擴(kuò)散路徑控制”胼胝體切開術(shù)：控制“發(fā)作擴(kuò)散”的“姑息術(shù)式”對(duì)于“雙側(cè)額葉網(wǎng)絡(luò)性癲癇”或“跌倒發(fā)作”患者，若致癇灶無法完全切除，可考慮“胼胝體切開術(shù)”（胼胝體前2/3切開），阻斷“雙側(cè)額葉的放電擴(kuò)散”，減少跌倒發(fā)作次數(shù)。但需注意，該術(shù)式無法根治癲癇，且可能出現(xiàn)“失連接綜合征”（如左手失用），需嚴(yán)格篩選患者。

顳外癲癇：術(shù)式選擇與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”顳外癲癇（extratemporallobeepilepsy，ETLE）包括頂葉、枕葉、島葉癲癇，占比約10%-15%，因致癇灶位置深、功能復(fù)雜，手術(shù)難度極大。ETLE的術(shù)式選擇，核心是“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”與“功能代償評(píng)估”。

顳外癲癇：術(shù)式選擇與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”頂葉癲癇：“感覺區(qū)”與“認(rèn)知區(qū)”的平衡頂葉癲癇的致癇灶常位于“中央后回”（感覺區(qū)）或“角回”（認(rèn)知區(qū)），手術(shù)需以“保留感覺功能”為首要目標(biāo)。對(duì)于“中央后回病灶”，采用“經(jīng)縱裂入路”，沿“中央溝”切開皮層，切除范圍不超過“中央溝前1cm”（運(yùn)動(dòng)區(qū)）；對(duì)于“角回病灶”，則需保護(hù)“閱讀中樞”（左側(cè)角回），術(shù)前通過“fMRI閱讀任務(wù)”明確功能區(qū)位置。

顳外癲癇：術(shù)式選擇與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”枕葉癲癇：“視覺通路”的保護(hù)枕葉癲癇的致癇灶多位于“紋狀區(qū)”（視覺皮層），手術(shù)需避免損傷“視輻射”（經(jīng)顳葉或頂葉的視覺纖維）。我們采用“枕葉經(jīng)皮層入路”，以“枕距溝”為標(biāo)志，切除“距狀裂周圍”的致癇灶，術(shù)中“視覺誘發(fā)電位（VEP）”監(jiān)測(cè)，若VEP波幅下降>50%，則停止切除。

顳外癲癇：術(shù)式選擇與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”島葉癲癇：“深部致癇灶”的“精準(zhǔn)切除”島葉是“癲癇的隱匿區(qū)”，其致癇灶常與“額葉”“顳葉”相連，手術(shù)需經(jīng)“外側(cè)裂”暴露島葉，以“島葉中央溝”為界，切除“前島葉”（致癇好發(fā)區(qū)）。但島葉是“自主神經(jīng)中樞”，切除時(shí)需注意“心率、血壓變化”，一旦出現(xiàn)“血壓驟升”，提示損傷“島葉皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)”，需立即調(diào)整切除方向。

半球性癲癇：術(shù)式選擇與“功能重塑”半球性癲癇（hemisphericepilepsy）多見于“兒童期腦損傷”（如Sturge-Weber綜合征、Rasmussen腦炎），致癇灶累及整個(gè)大腦半球，手術(shù)需“控制癲癇”與“保留功能”并重。1.功能性大腦半球切除術(shù)（functionalhemispherectomy）：“離斷”而非“切除”該術(shù)式適用于“嬰幼兒半球性癲癇”，通過“切除額頂顳島葉+部分枕葉+胼胝體切開”，實(shí)現(xiàn)“半球功能離斷”，既徹底切除致癇灶，又保留“枕葉視覺區(qū)”與“基底節(jié)”功能。手術(shù)關(guān)鍵是“完整離斷半球間連接”（胼胝體、扣帶、額枕橋束），避免“致癇網(wǎng)絡(luò)殘留”。2.解剖性大腦半球切除術(shù)（anatomicalhemispherectom

半球性癲癇：術(shù)式選擇與“功能重塑”y）：“傳統(tǒng)術(shù)式”與“高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”該術(shù)式需“完全切除大腦半球”，因術(shù)后“慢性硬膜下血腫”“腦室穿通畸形”等并發(fā)癥高達(dá)30%，目前已基本被“功能性半球切除術(shù)”替代。04ONE手術(shù)技巧：從“解剖入路”到“術(shù)中監(jiān)測(cè)”的“精細(xì)化操作”

手術(shù)技巧：從“解剖入路”到“術(shù)中監(jiān)測(cè)”的“精細(xì)化操作”術(shù)式選擇是“戰(zhàn)略規(guī)劃”，手術(shù)技巧則是“戰(zhàn)術(shù)執(zhí)行”。癲癇切除性手術(shù)的精細(xì)程度，直接影響“致癇灶全切率”與“神經(jīng)功能保留率”。以下結(jié)合“顳葉”“額葉”“顳外”不同術(shù)式，闡述關(guān)鍵手術(shù)技巧。

顳葉手術(shù)：“安全入路”與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”翼點(diǎn)入路的“層次解剖”：降低顱內(nèi)壓的“第一步”顳葉手術(shù)常規(guī)采用“右側(cè)翼點(diǎn)入路”（左側(cè)為“左翼點(diǎn)入路”），切口起于“顴弓中點(diǎn)”，沿“顳上線”向后延伸至“頂結(jié)節(jié)”，骨窗需暴露“額顳頂顱板”，咬除“蝶骨嵴”以擴(kuò)大“外側(cè)裂暴露空間”。關(guān)鍵步驟是“外側(cè)裂池釋放”：沿“顳葉表面”蛛網(wǎng)膜切開，釋放腦脊液后，腦組織自動(dòng)回縮，避免“牽拉損傷”。我曾見年輕術(shù)者因“未釋放腦脊液”盲目牽拉，導(dǎo)致“額葉挫傷”，教訓(xùn)深刻。

顳葉手術(shù)：“安全入路”與“深部結(jié)構(gòu)保護(hù)”海馬切除的“邊界標(biāo)志”：避免損傷“中腦結(jié)構(gòu)”選擇性海馬杏仁核切除術(shù)中，以“杏仁核”為起點(diǎn)，沿“海馬溝”向后分離，需識(shí)別三大關(guān)鍵標(biāo)志：①“穹窿”：海馬內(nèi)側(cè)的白色纖維束，切除時(shí)需保留其完整性（損傷可導(dǎo)致“記憶障礙”）；②“乳頭體”：位于下丘腦前端，是海馬切除的“后界”，避免電凝損傷（否則可出現(xiàn)“動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”）；③“脈絡(luò)膜前動(dòng)脈”：走行于“海馬傘外側(cè)”，電凝時(shí)需遠(yuǎn)離血管，防止“海馬梗死”。3.視輻射保護(hù)的“解剖學(xué)基礎(chǔ)”：“顳葉切除量”的“安全閾值”視輻射（Meyer袢）從“外側(cè)膝狀體”繞至“枕葉顳角”，在顳葉走行于“側(cè)腦室下角外側(cè)壁”與“顳葉新皮層之間”。為避免“同向偏盲”，顳葉切除的后界需控制在“顳極后4.5cm（右側(cè)）或5.5cm（左側(cè)）”，或通過“術(shù)中導(dǎo)航”確認(rèn)視輻射位置，必要時(shí)保留“顳葉后部1cm”皮層。

額葉手術(shù)：“功能區(qū)定位”與“擴(kuò)散路徑阻斷”中央溝的“術(shù)中識(shí)別”：運(yùn)動(dòng)區(qū)的“最后防線”額葉手術(shù)中，準(zhǔn)確識(shí)別“中央溝”是保護(hù)“運(yùn)動(dòng)區(qū)”的關(guān)鍵。我們采用“三大標(biāo)志”：①“中央溝靜脈”：沿中央溝走行的靜脈，多匯入“上矢狀竇”；②“運(yùn)動(dòng)皮層手區(qū)代表區(qū)”：電刺激時(shí)出現(xiàn)“對(duì)側(cè)手指抽動(dòng)”；③“額上回與中央前回的形態(tài)差異”：中央前回“較寬、有中央溝”，額上回“較窄、無中央溝”。術(shù)中一旦確認(rèn)中央溝，切除范圍嚴(yán)格限制在“中央溝前1cm”。2.輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)（SMA）的“保護(hù)策略”：避免“對(duì)側(cè)強(qiáng)直發(fā)作”SMA位于“中央前回前方”，切除時(shí)易引起“對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直發(fā)作”。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前通過“fMRI”識(shí)別SMA激活區(qū)，術(shù)中采用“低頻電刺激（1Hz）”，若出現(xiàn)“對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直”或“運(yùn)動(dòng)不能”，則標(biāo)記為“功能區(qū)”并予以保留。對(duì)于“無法避免的SMA切除”，術(shù)后需給予“大劑量激素（甲潑尼龍）+脫水劑”，減輕“腦水腫”與“神經(jīng)功能障礙”。

額葉手術(shù)：“功能區(qū)定位”與“擴(kuò)散路徑阻斷”中央溝的“術(shù)中識(shí)別”：運(yùn)動(dòng)區(qū)的“最后防線”3.胼胝體切開的“長(zhǎng)度控制”：“前2/3”的“安全范圍”胼胝體切開術(shù)是額葉癲癇的輔助術(shù)式，切開長(zhǎng)度需控制在“胼胝體前2/3”（從“胼胝體嘴”至“胼胝體壓部前方”），避免損傷“壓部”導(dǎo)致的“失連接綜合征”。術(shù)中需用“神經(jīng)剝離子”沿“胼胝體中線”分離，電凝功率調(diào)至“10W”以下，防止“損傷兩側(cè)半球白質(zhì)”。

顳外手術(shù)：“深部結(jié)構(gòu)暴露”與“功能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”島葉暴露的“外側(cè)裂分離技巧”：避免“穿支血管損傷”島葉位于“外側(cè)裂深部”，暴露時(shí)需沿“外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜”逐步分離，識(shí)別“大腦中動(dòng)脈（MCA）的島葉穿支”（如MCA上干、下干的島葉分支）。穿支血管直徑多<1mm，電凝時(shí)需用“低功率雙極電凝（5W）+生理鹽水沖洗”，避免“熱傳導(dǎo)損傷”。我曾為一例“島葉癲癇”患者手術(shù)，因分離外側(cè)裂時(shí)損傷“豆紋動(dòng)脈”，導(dǎo)致“基底節(jié)梗死”，患者出現(xiàn)“對(duì)側(cè)偏癱”，教訓(xùn)慘痛——島葉手術(shù)，血管保護(hù)永遠(yuǎn)是“第一位的”。2.頂葉中央后回的“感覺區(qū)保護(hù)”：“體感誘發(fā)電位（SEP）”的應(yīng)用頂葉中央后回是“感覺皮層”，切除時(shí)需持續(xù)監(jiān)測(cè)“SEP”：若SEP的“N20波幅下降>50%”或“潛伏期延長(zhǎng)>10%”，則提示感覺區(qū)損傷，需調(diào)整切除范圍。我們采用“皮層電極陣列SEP監(jiān)測(cè)”，實(shí)時(shí)反饋感覺功能狀態(tài)，最大限度降低“感覺障礙”風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：“多模態(tài)融合”的“安全網(wǎng)”術(shù)中監(jiān)測(cè)是癲癇切除性手術(shù)的“安全網(wǎng)”，通過“電生理+影像+實(shí)時(shí)反饋”技術(shù)，為術(shù)者提供“致癇灶邊界”“功能區(qū)位置”“神經(jīng)功能狀態(tài)”的實(shí)時(shí)信息。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：“多模態(tài)融合”的“安全網(wǎng)”腦皮層電圖（ECoG）：致癇灶切除的“導(dǎo)航儀”ECoG是術(shù)中監(jiān)測(cè)的核心技術(shù)，通過“硬膜下電極網(wǎng)格”記錄皮層電活動(dòng)，識(shí)別“棘波、尖波”等致癇放電。我們采用“64導(dǎo)電極網(wǎng)格”，覆蓋“致癇灶+周邊2cm”，切除范圍以“放電消失”為標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)于“廣泛性放電”，需保留“生理性節(jié)律”）。例如，顳葉手術(shù)中，若ECoG提示“顳極+顳前葉放電”，則切除“顳極前5cm+顳上回”；若“顳內(nèi)側(cè)放電”，則聯(lián)合“海馬切除”。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：“多模態(tài)融合”的“安全網(wǎng)”神經(jīng)導(dǎo)航：“三維空間”的“精準(zhǔn)定位”神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)通過“術(shù)前MRI與術(shù)中實(shí)時(shí)圖像融合”，為術(shù)者提供“致癇灶位置”“手術(shù)入路”“重要血管”的三維可視化信息。但需注意，術(shù)中“腦移位”（如腦脊液釋放、腦牽拉）可導(dǎo)致“導(dǎo)航誤差”，我們采用“術(shù)中超聲”實(shí)時(shí)校正，將誤差控制在“2mm”以內(nèi)。

術(shù)中監(jiān)測(cè)：“多模態(tài)融合”的“安全網(wǎng)”微創(chuàng)技術(shù)：“神經(jīng)內(nèi)鏡”與“機(jī)器人輔助”的應(yīng)用對(duì)于“腦深部致癇灶”（如海馬、島葉），我們采用“神經(jīng)內(nèi)鏡輔助切除”，通過“內(nèi)鏡工作通道”置入器械，減少“皮層切口”與“腦牽拉”；對(duì)于“病灶體積小、位置深”的病例，則使用“ROSA機(jī)器人”輔助穿刺電極植入，提高“SEEG”定位精度。05ONE并發(fā)癥防治：手術(shù)安全的“最后一道防線”

并發(fā)癥防治：手術(shù)安全的“最后一道防線”癲癇切除性手術(shù)的并發(fā)癥，輕則影響患者生活質(zhì)量，重則危及生命。作為術(shù)者，需將“并發(fā)癥防治”貫穿手術(shù)全程，從“術(shù)前評(píng)估”到“術(shù)后管理”，構(gòu)建“全流程防控體系”。

術(shù)中并發(fā)癥：“預(yù)防為主，及時(shí)處理”出血：“血管識(shí)別”與“止血技巧”術(shù)中出血是癲癇手術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，尤其對(duì)于“AVM”“血管畸形”或“病變與血管粘連”的病例。我們采用“先處理供血?jiǎng)用}，再處理引流靜脈”的原則，對(duì)于“穿支血管”，避免電凝，用“明膠海綿+止血紗布”壓迫止血；對(duì)于“動(dòng)脈性出血”，用“動(dòng)脈瘤夾”夾閉，避免盲目電凝導(dǎo)致“血管閉塞”。

術(shù)中并發(fā)癥：“預(yù)防為主，及時(shí)處理”功能區(qū)損傷：“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)”與“即刻調(diào)整”功能區(qū)損傷是癲癇手術(shù)的“嚴(yán)重并發(fā)癥”，可通過“術(shù)中電刺激”“SEP/VEP監(jiān)測(cè)”預(yù)防。一旦監(jiān)測(cè)提示“功能區(qū)異常”，立即停止該區(qū)域操作，必要時(shí)“縮小切除范圍”。例如，切除“左側(cè)Broca區(qū)”致癇灶時(shí)，若電刺激出現(xiàn)“語言中斷”，則保留該區(qū)域，改行“胼胝體切開術(shù)”控制發(fā)