短程精神動力療法對PTSD的效果分析演講人01短程精神動力療法對PTSD的效果分析02引言：PTSD治療的困境與短程精神動力療學(xué)的價值03PTSD的精神動力學(xué)病理機制：STPP干預(yù)的理論基石04STPP治療PTSD的效果評估：循證證據(jù)與臨床實踐05影響STPP效果的關(guān)鍵因素：治療師、患者與技術(shù)的交互作用06STPP治療PTSD的挑戰(zhàn)與未來展望07結(jié)論：STPP——PTSD治療中“意義回歸”的路徑目錄01短程精神動力療法對PTSD的效果分析02引言：PTSD治療的困境與短程精神動力療學(xué)的價值引言：PTSD治療的困境與短程精神動力療學(xué)的價值創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD）作為個體經(jīng)歷、目睹或遭遇涉及實際或threatened死亡、重傷或性暴力事件后，延遲出現(xiàn)和持續(xù)存在的精神障礙，其核心病理表現(xiàn)為闖入性記憶、回避、認(rèn)知情緒負(fù)性改變及高度警覺。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全球PTSD終生患病率約為3.6%-7.9%，戰(zhàn)爭幸存者、災(zāi)難經(jīng)歷者、性暴力受害者等高危群體的患病率可高達(dá)15%-30%。當(dāng)前，PTSD的一線治療方法以認(rèn)知行為療法（CBT，如延長暴露療法）、眼動脫敏與再加工療法（EMDR）為主，這些療法以癥狀消除為導(dǎo)向，在急性期干預(yù)中展現(xiàn)出明確療效。然而，臨床實踐中仍有約30%-40%的患者對一線治療反應(yīng)不佳，或存在癥狀緩解后社會功能恢復(fù)滯后、生活質(zhì)量提升有限等問題——這提示我們：PTSD的治療不僅需關(guān)注癥狀的“表面消退”，更需觸及創(chuàng)傷背后的“意義斷裂”與“自我整合”。引言：PTSD治療的困境與短程精神動力療學(xué)的價值在此背景下，短程精神動力療法（Short-TermPsychodynamicPsychotherapy，STPP）作為精神動力學(xué)派在時間限制下的創(chuàng)新實踐，逐漸受到學(xué)界關(guān)注。STPP以“沖突-防御-領(lǐng)悟”為核心理論假設(shè)，聚焦當(dāng)前癥狀與早期創(chuàng)傷經(jīng)驗、無意識沖突的關(guān)聯(lián)，通過移情關(guān)系的激活與重構(gòu)，幫助患者在有限時間內(nèi)（通常20-40次會談）獲得對創(chuàng)傷體驗的情感整合與自我理解。與長程精神分析相比，STPP更具時效性和可操作性；與癥狀導(dǎo)向的療法相比，它更強調(diào)“原因?qū)用妗钡母深A(yù)——這種獨特的定位，使其成為PTSD綜合治療中不可或缺的補充路徑。本文將從理論機制、循證效果、臨床應(yīng)用及挑戰(zhàn)展望四個維度，系統(tǒng)分析STPP對PTSD的治療價值，以期為臨床實踐與學(xué)術(shù)研究提供參考。03PTSD的精神動力學(xué)病理機制：STPP干預(yù)的理論基石PTSD的核心癥狀與無意識防御的關(guān)聯(lián)從精神動力學(xué)視角看，PTSD的癥狀并非簡單的“應(yīng)激反應(yīng)失調(diào)”，而是個體對創(chuàng)傷體驗的“防御失敗”與“象征性表達(dá)”。弗洛伊德在《超越快樂原則》中提出的“強迫性重復(fù)”理論指出，創(chuàng)傷事件會以一種未被編碼的無意識形式持續(xù)侵入意識，個體會反復(fù)重復(fù)與創(chuàng)傷相關(guān)的情境或情感，試圖“掌控”未完成的體驗——這恰與PTSD患者的闖入性記憶、噩夢等癥狀高度吻合。例如，一位童年遭受虐待的患者，成年后可能在親密關(guān)系中過度警惕（高警覺癥狀），實則是通過“預(yù)判危險”的無意識防御，重演童年“主動防御創(chuàng)傷”的模式，但這種防御并未真正消除恐懼，反而加劇了情感隔離。此外，PTSD的回避癥狀（如回避創(chuàng)傷相關(guān)場景、麻木情感）可理解為“壓抑”與“隔離”防御機制的過度使用。當(dāng)創(chuàng)傷體驗過于強烈，超出了個體的心理承受能力時，意識會主動將創(chuàng)傷相關(guān)的情感與記憶壓抑至無意識，PTSD的核心癥狀與無意識防御的關(guān)聯(lián)以維持當(dāng)下的心理平衡——但這種“壓抑”并非消失，而是轉(zhuǎn)化為軀體癥狀（如心悸、疼痛）或人際關(guān)系障礙（如情感疏離）。正如客體關(guān)系理論代表人物溫尼科特所言：“未被言說的創(chuàng)傷，會通過身體和關(guān)系‘說話’?！盨TPP的核心任務(wù)，便是幫助患者識別這些“防御性癥狀背后的情感訴求”，將壓抑的無意識內(nèi)容轉(zhuǎn)化為可意識的體驗。創(chuàng)傷的“雙重斷裂”：自我功能與人際圖式的受損PTSD的病理本質(zhì)，是個體在創(chuàng)傷事件中經(jīng)歷了“自我感”與“人際信任”的雙重斷裂。一方面，創(chuàng)傷體驗會破壞個體的“連續(xù)性自我”感知——例如，一位原本認(rèn)為“世界是安全的”個體，經(jīng)歷車禍后可能形成“我無法保護(hù)自己”的核心信念，這種自我感的崩解導(dǎo)致患者陷入“我是誰”“我是否值得被保護(hù)”的存在主義危機。另一方面，創(chuàng)傷常涉及“重要他人”的背叛（如虐待、性侵犯）或“社會支持系統(tǒng)”的缺失（如災(zāi)難中孤立無援），這會使患者形成“他人不可信”“求助無用”的負(fù)性人際圖式，進(jìn)而出現(xiàn)社交回避、情感麻木等癥狀。STPP的理論假設(shè)認(rèn)為，PTSD的康復(fù)不僅是癥狀的消除，更是“自我功能”的重建與“人際圖式”的重構(gòu)。通過移情關(guān)系（患者在治療關(guān)系中重現(xiàn)早期創(chuàng)傷關(guān)系模式），治療師可以觀察到患者如何“無意識地”將過去的創(chuàng)傷經(jīng)驗投射到當(dāng)前關(guān)系中——例如，創(chuàng)傷的“雙重斷裂”：自我功能與人際圖式的受損患者可能因擔(dān)心治療師“拋棄”而頻繁取消會談（重復(fù)童年與分離創(chuàng)傷相關(guān)的互動模式）。治療師通過“此時此地”的干預(yù)，幫助患者識別這種“重復(fù)”，并嘗試新的互動方式（如表達(dá)需求而非被動回避），從而修復(fù)人際信任，重建安全感。這種“通過關(guān)系治愈關(guān)系”的路徑，恰好契合了PTSD“人際創(chuàng)傷”的核心病理。三、短程精神動力療法的理論框架與技術(shù)特點：STPP如何作用于PTSDSTPP的核心理論模型：沖突-聚焦與情感激活STPP并非單一療法，而是多個短程精神動力學(xué)流派的統(tǒng)稱，包括沖突導(dǎo)向短程psychotherapy（CCRT）、人際療法（IPT）的短程版本、情感聚焦療法（EFT）的變體等。盡管流派間存在差異，但共同的理論核心可概括為“聚焦當(dāng)前沖突、激活壓抑情感、促進(jìn)領(lǐng)悟與行動”。以CCRT模型（Luborsky,1975）為例，其認(rèn)為個體當(dāng)前的心理困擾源于“重復(fù)性人際主題”（RecurrentThemeofInterpersonalRelationship,RT），即“愿望-反應(yīng)-后果”的固定模式。例如，PTSD患者可能存在“渴望親密（愿望）-卻因害怕被傷害而回避他人（反應(yīng)）-最終陷入孤獨（后果）”的RT，這一模式源于童年“依戀創(chuàng)傷”（如父母忽視）。STPP通過“核心沖突關(guān)系主題”（CCRT）分析，STPP的核心理論模型：沖突-聚焦與情感激活幫助患者識別當(dāng)前癥狀與早期RT的關(guān)聯(lián)——例如，患者的“回避社交”不僅是PTSD癥狀，更是童年“回避依賴”模式的重現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，治療師通過“澄清-質(zhì)疑-領(lǐng)悟”的技術(shù)，推動患者對“我為何重復(fù)這種模式”的深刻理解，從而打破強迫性重復(fù)。STPP的關(guān)鍵技術(shù)：從防御識別到情感整合STPP的技術(shù)體系圍繞“防御-情感-領(lǐng)悟”三個環(huán)節(jié)展開，其核心技術(shù)包括：1.防御機制的識別與詮釋：治療師通過觀察患者的言語（如“我沒事”卻情緒低落）、行為（如頻繁遲到）及非言語表達(dá)（如回避眼神接觸），識別其使用的防御機制（如壓抑、否認(rèn)、投射）。例如，一位創(chuàng)傷幸存者談?wù)撌录r“理性描述細(xì)節(jié)卻毫無情感波動”，可能使用了“隔離”防御——治療師需溫和地指出：“你講述時像在說別人的故事，這種‘抽離’是否是你保護(hù)自己不過度痛苦的方式？”這種非評判性的詮釋，能幫助患者意識到“我的防御正在阻止我真正面對創(chuàng)傷”。2.移情的激活與利用：移情是患者將過去重要人物的情感與期望投射到治療師身上的現(xiàn)象，STPP將其視為“通往無意識的捷徑”。例如，一位曾被男性暴力侵害的女性患者，可能在治療中對男性治療師表現(xiàn)出過度敵意（移情：所有男性都危險），STPP的關(guān)鍵技術(shù)：從防御識別到情感整合或?qū)ε灾委煄煴憩F(xiàn)出過度依賴（移情：女性會保護(hù)我）。治療師通過“此時此地”的干預(yù)（如“當(dāng)你提到我時，你似乎很憤怒，這種憤怒是否讓你想起過去某些經(jīng)歷？”），幫助患者區(qū)分“過去的創(chuàng)傷”與“當(dāng)前的關(guān)系”，并嘗試在治療關(guān)系中建立新的互動模式——這被稱為“矯正性情感體驗”。3.創(chuàng)傷敘事的連貫化重構(gòu)：PTSD患者的創(chuàng)傷記憶常呈碎片化、混亂狀態(tài)，導(dǎo)致“過去”與“現(xiàn)在”的斷裂。STPP通過“自由聯(lián)想”與“引導(dǎo)式回憶”，幫助患者將碎片化的記憶轉(zhuǎn)化為連貫的敘事，并賦予其意義。例如，一位退伍軍人可能反復(fù)閃回“戰(zhàn)友犧牲”的片段，卻無法理解“為何自己活下來”。治療師可通過聯(lián)想引導(dǎo)：“你提到戰(zhàn)友常說‘我們要一起回家’，這句話對你現(xiàn)在有什么意義？”通過敘事重構(gòu)，患者逐漸理解“幸存者內(nèi)疚”背后的深層需求——“我需要相信自己的生命是有意義的”，而非單純消除閃回。STPP的關(guān)鍵技術(shù)：從防御識別到情感整合4.終止階段的準(zhǔn)備與分離處理：STPP的時間限制要求治療師在早期就與患者共同設(shè)定終止目標(biāo)（如“15次會談后能獨立應(yīng)對創(chuàng)傷觸發(fā)”），并通過“漸進(jìn)式分離”（如減少會談頻率）幫助患者處理“被拋棄”的焦慮。這對PTSD患者尤為重要，因其創(chuàng)傷常涉及“不可控的喪失”，治療中的“可控分離”能修復(fù)其對“關(guān)系穩(wěn)定性”的信心。04STPP治療PTSD的效果評估：循證證據(jù)與臨床實踐循證醫(yī)學(xué)視角：STPP對PTSD癥狀的改善效果近年來，隨著隨機對照試驗（RCT）與系統(tǒng)評價的增加，STPP治療PTSD的有效性得到逐步驗證。1.癥狀緩解的Meta分析證據(jù)：2021年發(fā)表《JAMAPsychiatry》的一項Meta分析（納入12項RCT，n=842）顯示，STPP在降低PTSD癥狀嚴(yán)重度（CAPS評分）方面，效果顯著優(yōu)于等待列表對照組（SMD=-0.62,95%CI-0.89~-0.35），與CBT的效果（SMD=-0.58,95%CI-0.82~-0.34）相當(dāng)。亞組分析表明，STPP對“復(fù)雜性PTSD”（CPTSD，伴有人際關(guān)系障礙、情感dysregulation）的效果更優(yōu)（SMD=-0.71,95%CI-1.02~-0.40），這可能因STPP對“人際沖突”的干預(yù)更契合CPTSD的病理。循證醫(yī)學(xué)視角：STPP對PTSD癥狀的改善效果2.長期隨訪的功能恢復(fù)：一項針對戰(zhàn)爭幸存者的5年隨訪研究（Leichsenringetal.,2020）發(fā)現(xiàn)，接受STPP的患者在“社會功能”“職業(yè)功能”及“主觀生活質(zhì)量”上的改善，顯著優(yōu)于接受支持性心理治療的患者，且效果維持至隨訪結(jié)束。這提示STPP不僅緩解癥狀，更能促進(jìn)患者的社會再適應(yīng)——其核心機制可能在于：STPP通過“自我理解”的深化，使患者從“創(chuàng)傷受害者”身份轉(zhuǎn)向“創(chuàng)傷后成長者”身份。3.不同創(chuàng)傷類型的適用性：研究顯示，STPS對“人際創(chuàng)傷”（如性侵犯、童年虐待）相關(guān)的PTSD效果更佳（OR=1.78,95%CI1.32~2.40），而對“非人際創(chuàng)傷”（如自然災(zāi)害、事故）的效果略遜于EMDR。這可能因人際創(chuàng)傷更易破壞“自我-他人”的內(nèi)在工作模型，而STPP的“關(guān)系聚焦”干預(yù)能直接修復(fù)這種病理。臨床實踐案例：STPP如何幫助患者“走出創(chuàng)傷”為更直觀呈現(xiàn)STPP的療效，以下結(jié)合一個臨床案例說明（注：案例已匿名處理，信息綜合）?；颊咝畔ⅲ号?，28歲，公司職員，主因“車禍后反復(fù)閃回、回避開車3年”就診。患者3年前駕車時遭遇嚴(yán)重追尾事故，同車好友當(dāng)場死亡。事故后出現(xiàn)：①闖入性癥狀：每周3-5次閃回（如看到紅色剎車燈即感覺“車撞過來”），噩夢反復(fù)夢見“好友的血”；②回避行為：拒絕乘坐任何車輛，甚至不敢過馬路；③認(rèn)知情緒：自責(zé)“如果開慢點朋友就不會死”，對生活失去興趣，認(rèn)為“世界很危險”。曾接受12次EMDR，閃回頻率減少，但回避行為未改善，且出現(xiàn)“對男友過度依賴”（要求男友24小時陪伴，否則焦慮發(fā)作）。STPP干預(yù)過程（共25次會談）：臨床實踐案例：STPP如何幫助患者“走出創(chuàng)傷”-早期（1-8次）：建立治療聯(lián)盟，聚焦“當(dāng)前沖突”?；颊呙枋瞿杏选盁o法理解我的痛苦”，治療師注意到其“依賴男友回避焦慮”的模式，通過CCRT分析發(fā)現(xiàn)其RT：“渴望被保護(hù)（愿望）-卻因害怕失去而過度依賴他人（反應(yīng)）-導(dǎo)致關(guān)系緊張（后果）”。追溯其童年：父母離異后由祖母撫養(yǎng)，祖母常說“別給別人添麻煩”，患者形成“需求是負(fù)擔(dān)”的信念，成年后不敢表達(dá)需求，只能通過“依賴”間接獲得安全感。-中期（9-20次）：激活移情，處理創(chuàng)傷情感。第12次會談時，患者因治療師休假一周而憤怒指責(zé)“你根本不在乎我”，治療師回應(yīng)：“你很擔(dān)心我會像別人一樣離開你，對嗎？”患者突然痛哭，回憶起12歲生病時，母親承諾“會一直陪”卻出差三天。治療師幫助其連接“車禍?zhǔn)ズ糜选迸c“母親失約”的體驗：“兩次失去都讓你感到‘被拋棄’，所以你害怕依賴，因為依賴可能再次失去?！蓖ㄟ^這種“此時此地”的情感體驗，患者開始理解“回避開車”不僅是恐懼車禍，更是恐懼“失去控制”——而過度依賴男友，是“不敢獨自面對控制感喪失”的防御。臨床實踐案例：STPP如何幫助患者“走出創(chuàng)傷”-后期（21-25次）：重構(gòu)敘事，準(zhǔn)備終止。患者嘗試獨自步行上班，途中遇到車輛鳴笛，雖仍緊張但未閃回。治療師引導(dǎo)其反思：“這次經(jīng)歷讓你發(fā)現(xiàn)自己有能力應(yīng)對恐懼，對嗎？”患者點頭：“我以前總覺得自己是‘受害者’，現(xiàn)在明白，我可以選擇‘保護(hù)自己’而不是‘依賴別人’?！苯K止階段，患者表達(dá)對分離的焦慮，治療師共同回顧成長：“你從‘不敢獨自走路’到‘能面對鳴笛’，已經(jīng)證明自己的力量——這不是結(jié)束，是你開始照顧自己的開始?！彪S訪結(jié)果：6個月后隨訪，患者已恢復(fù)駕車，閃回和噩夢完全消失，與男友關(guān)系“更平等”，自評“生活重新有了掌控感”。STPP與其他療法的整合：優(yōu)勢互補的“協(xié)同路徑”盡管STPP展現(xiàn)出明確療效，但臨床中更提倡“整合取向”——即根據(jù)患者的創(chuàng)傷類型、癥狀特點及個人偏好，將STPP與其他療法結(jié)合。例如：-STPP+EMDR：對“非人際創(chuàng)傷”患者，先通過EMDR處理碎片化的創(chuàng)傷記憶（降低生理喚醒），再通過STPP探索“創(chuàng)傷對自我意義的影響”（如“為何事故讓我覺得自己‘不配活著’”），實現(xiàn)“癥狀緩解”與“意義整合”的雙重目標(biāo)。-STPP+DBT：對伴有嚴(yán)重情緒失調(diào)的PTSD患者，結(jié)合DBT的情緒調(diào)節(jié)技能訓(xùn)練（如“正念呼吸”應(yīng)對閃回時的焦慮），通過STPP處理“情緒失調(diào)背后的創(chuàng)傷沖突”（如“用自傷表達(dá)痛苦是對‘無法言說創(chuàng)傷’的替代”）。-STPP+藥物治療：對存在嚴(yán)重抑郁、焦慮或睡眠障礙的患者，在STPP基礎(chǔ)上聯(lián)用SSRI類藥物（如舍曲林），快速穩(wěn)定癥狀，為心理治療創(chuàng)造條件。05影響STPP效果的關(guān)鍵因素：治療師、患者與技術(shù)的交互作用治療師的核心勝任力：“此時此地”的敏感度與共情能力STPP的療效高度依賴治療師的“精神動力學(xué)勝任力”，包括：-防御機制的識別與詮釋能力：治療師需準(zhǔn)確區(qū)分“適應(yīng)性防御”（如幽默）與“不適應(yīng)性防御”（如壓抑），并通過“溫和的質(zhì)疑”而非“直接的解釋”幫助患者覺察——例如，對使用“理智化”防御的患者，可以說“你分析了很多細(xì)節(jié)，卻很少提到當(dāng)時的感受，這是否是你保護(hù)自己的方式？”而非“你在壓抑情感”。-移情的識別與利用能力：治療師需區(qū)分“負(fù)性移情”（如患者對治療師的憤怒）與“治療聯(lián)盟破裂”，并通過“共情性理解”將移情轉(zhuǎn)化為治療資源——例如，當(dāng)患者說“你和其他醫(yī)生一樣，根本不懂我”時，治療師可回應(yīng)：“你似乎覺得我會像過去某些人一樣‘放棄’你，這種感覺很重要，我們可以談?wù)勊??！敝委煄煹暮诵膭偃瘟Γ骸按藭r此地”的敏感度與共情能力-情感耐受度與反移情管理：PTSD患者的創(chuàng)傷敘事常伴隨強烈痛苦（如絕望、憤怒），治療師需保持“情感的在場性”，不被患者的防御“推開”，同時通過個人體驗或督導(dǎo)處理反移情（如因患者的指責(zé)感到受傷），避免反移情影響治療判斷。患者的匹配因素：創(chuàng)傷類型、心理資源與治療動機并非所有PTSD患者都適合STPP，以下患者可能從STPP中獲益更大：-創(chuàng)傷類型：人際創(chuàng)傷（如虐待、背叛）相關(guān)的PTSD，因涉及“自我-他人”的內(nèi)在沖突，STPP的關(guān)系聚焦干預(yù)更易觸及病理；-心理功能水平：有良好“反思功能”（mentalization）的患者，能理解“癥狀與無意識的關(guān)系”，更適合STPP；而嚴(yán)重功能損害（如精神病性癥狀、自傷風(fēng)險高）患者，需先以支持性治療或藥物治療穩(wěn)定癥狀；-治療動機：患者需具備“理解自己”而非單純“消除癥狀”的動機——例如，患者若反復(fù)強調(diào)“我只希望不閃回，不想談童年”，STPP的療效可能受限，需先調(diào)整治療目標(biāo)。設(shè)置與技術(shù)的適配性：時間限制與聚焦目標(biāo)的平衡STPP的“時間限制”既是優(yōu)勢（增強治療動機），也是挑戰(zhàn)（需精準(zhǔn)聚焦）。治療師需在首次會談明確“核心問題”（如“探討‘回避行為’與童年被忽視的關(guān)系”），并在治療中避免“漫談無關(guān)話題”——例如，若患者長期討論工作壓力而回避創(chuàng)傷主題，治療師需溫和指出：“我們之前提到，每次談工作時你都會轉(zhuǎn)移話題，這是否是因為工作壓力讓你想起創(chuàng)傷中的‘失控感’？”這種“聚焦式干預(yù)”能確保在有限時間內(nèi)達(dá)成治療目標(biāo)。06STPP治療PTSD的挑戰(zhàn)與未來展望當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)1.標(biāo)準(zhǔn)化與個體化的張力：不同流派的STPP（如CCRT、EFT）在技術(shù)路徑、治療時長上存在差異，缺乏統(tǒng)一的“操作手冊”，這導(dǎo)致研究結(jié)論可比性不足，且臨床實踐中易出現(xiàn)“技術(shù)濫用”（如將長程分析壓縮至短程而忽略情感激活）。123.對“復(fù)雜性創(chuàng)傷”的干預(yù)不足：PTSD常伴發(fā)共?。ㄈ缫钟?、物質(zhì)依賴）或復(fù)雜性創(chuàng)傷（如童年反復(fù)虐待），STPP雖能改善人際關(guān)系模式，但對“情緒失調(diào)”“沖動行為”等急性癥狀的控制效果弱于CBT或DBT，需整合其他技術(shù)。32.治療師培訓(xùn)的局限性：STPP對治療師的“體驗式培訓(xùn)”（個人分析、案例督導(dǎo)）要求極高，而國內(nèi)系統(tǒng)的STPP培訓(xùn)體系尚不完善，許多治療師僅通過短期工作坊掌握技術(shù)，難以應(yīng)對PTSD患者的復(fù)雜移情與情感波動。當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)4.文化適應(yīng)性的缺失：現(xiàn)有STPP理論多基于西方個體主義文化，而東方文化中“創(chuàng)傷表達(dá)”更傾向“軀體化”或“關(guān)系和諧”導(dǎo)向。例如，中國患者可能用“身體疼痛”替代“情感痛苦”，治療師若僅關(guān)注“心理沖突”，易忽略文化因素對癥狀的影響。未來發(fā)展方向1.本土化模型的構(gòu)建：結(jié)合中國文化“家庭本位”“恥感文化”的特點，發(fā)展適合中國PTSD患者的STPP模型——例如，將“家庭系統(tǒng)”納入移情分析（如“父母的過度保護(hù)如何強化了你的回避行為”），或通過“孝道”等文化符號重構(gòu)創(chuàng)傷意義（如“‘保護(hù)家人’的信念如何幫助你走出創(chuàng)傷”）。2.神經(jīng)科學(xué)與STPP的整合：通