醫(yī)院護理查對流程及制度規(guī)范引言：查對，醫(yī)療安全的“校準(zhǔn)器”醫(yī)院護理工作中，查對環(huán)節(jié)是守護患者安全的重要防線。每一次醫(yī)囑執(zhí)行、每一份藥物發(fā)放、每一次治療操作，精準(zhǔn)的查對都如同精密儀器的校準(zhǔn)，直接關(guān)系到醫(yī)療行為的準(zhǔn)確性與患者的生命健康?？茖W(xué)規(guī)范的查對流程與制度，既是護理質(zhì)量的核心保障，也是醫(yī)療安全文化的重要體現(xiàn)。本文結(jié)合臨床實踐與管理經(jīng)驗，梳理護理查對的關(guān)鍵流程與制度規(guī)范要點，為護理工作者提供可操作、可追溯的實踐指引。護理查對流程：多環(huán)節(jié)精準(zhǔn)把控（一）醫(yī)囑處理與執(zhí)行查對醫(yī)囑是護理操作的“指令源”，其準(zhǔn)確性核查貫穿接收、轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行全流程：接收醫(yī)囑：護士需即刻核對患者信息（姓名、床號、住院號）、醫(yī)囑內(nèi)容（診療項目、劑量、時間、途徑）的完整性與合理性，發(fā)現(xiàn)疑問時須第一時間與開囑醫(yī)師溝通確認(rèn)。轉(zhuǎn)抄/錄入核對：轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑（含電子醫(yī)囑系統(tǒng)錄入）后，需由第二人進行雙人核對，核對無誤后雙簽名確認(rèn)。執(zhí)行核對：執(zhí)行醫(yī)囑時，需攜帶執(zhí)行單再次核對患者身份（至少兩種身份識別方式，如姓名+住院號、姓名+腕帶二維碼掃描），確認(rèn)醫(yī)囑與執(zhí)行單一致后執(zhí)行；執(zhí)行完畢及時標(biāo)記并簽名，確?！罢l執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”。（二）服藥與注射查對藥物治療是護理操作的高頻場景，“三查七對”是基礎(chǔ)準(zhǔn)則：三查：操作前查（藥品有效期、質(zhì)量、配伍禁忌），操作中查（患者身份、藥名、劑量、濃度、時間、用法、醫(yī)囑），操作后查（用藥后反應(yīng)、執(zhí)行效果）?？诜幇l(fā)放：床旁核對患者身份，確認(rèn)患者服用到口（危重、兒童等特殊患者需喂服）。注射類操作：雙人核對藥物（尤其是高警示藥品如胰島素、抗凝劑），核對注射器標(biāo)簽與藥物信息；穿刺前再次核對患者身份與醫(yī)囑，確保“一人一藥一核對”。（三）靜脈輸液與輸血查對靜脈輸液：從配液到穿刺的多層核對配液前查藥品有效期、包裝完整性；配液后核對輸液標(biāo)簽與醫(yī)囑。輸液前由兩名護士核對患者身份、輸液卡、液體信息（藥名、劑量、濃度、用法），無誤后執(zhí)行；輸液過程中定時巡視，觀察滴速、局部反應(yīng)及患者主訴。輸血操作：全流程雙人雙核對取血時與血庫人員雙人核對血袋標(biāo)簽（血型、血制品類型、劑量、有效期）、交叉配血單、患者信息。輸血前兩名護士床旁核對患者身份、血袋信息、配血結(jié)果；輸血中每15分鐘巡視，觀察有無輸血反應(yīng)；輸血后核對血袋剩余量、輸血時間，將血袋低溫保存24小時備查。整個過程雙人雙簽名，確保輸血全流程可追溯。（四）手術(shù)與有創(chuàng)操作查對手術(shù)患者：三方核查保安全術(shù)前一日核對手術(shù)醫(yī)囑、患者信息（姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、術(shù)式），標(biāo)記手術(shù)部位。術(shù)晨由巡回護士、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師三方核對患者身份、手術(shù)部位、術(shù)式、麻醉方式、過敏史、術(shù)中用藥等，確認(rèn)無誤后簽署《手術(shù)安全核查表》。術(shù)中添加器械、敷料時，巡回護士與器械護士即時核對數(shù)量與完整性；術(shù)后查對患者帶回的引流管、標(biāo)本（如需），與病房護士交接患者信息、術(shù)中情況、攜帶物品。其他有創(chuàng)操作：操作全周期核對操作前核對患者身份、操作部位、知情同意書；操作中雙人核對器械與耗材；操作后核對患者反應(yīng)與操作效果，記錄完整。（五）標(biāo)本采集與送檢查對采集前：核對醫(yī)囑（檢驗項目）、患者信息（姓名、床號、住院號）、標(biāo)本容器（類型、標(biāo)識），確認(rèn)患者準(zhǔn)備（如空腹、停藥等）。采集時：核對患者身份與容器標(biāo)簽，確保標(biāo)簽信息（姓名、床號、住院號、檢驗項目、采集時間）與醫(yī)囑一致。采集后：再次核對標(biāo)本質(zhì)量（量、性狀），放入專用容器并登記；送檢前與護送人員核對標(biāo)本信息與接收單，確保標(biāo)本“來源可溯、去向可查”。制度規(guī)范體系：從約束到保障的閉環(huán)管理（一）查對核心制度：明確權(quán)責(zé)與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院需建立《護理查對制度》，明確：適用范圍：覆蓋所有護理操作（醫(yī)囑執(zhí)行、治療、檢查、標(biāo)本采集等）。執(zhí)行主體：所有護理人員（含實習(xí)、進修護士）。操作標(biāo)準(zhǔn)：身份識別至少兩種方式、高風(fēng)險操作（輸血、手術(shù)、高警示藥品使用）雙人核對。特殊情況處理：夜班單人值班時，操作后及時與下一班雙人核對補簽；緊急搶救時，可先執(zhí)行操作后6小時內(nèi)完善核對記錄（須有搶救記錄說明）。疑問暫停原則：任何環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)查對疑問，必須暫停操作，追溯確認(rèn)無誤后方可繼續(xù)，嚴(yán)禁“想當(dāng)然”或“經(jīng)驗主義”操作。（二）培訓(xùn)與考核：夯實能力基礎(chǔ)新護士培訓(xùn)：接受查對流程專項培訓(xùn)，通過案例分析（如模擬給藥錯誤場景的應(yīng)急處理）、情景演練（如雙人輸血核對實操）掌握核心要點。在職護士復(fù)訓(xùn)：每年度開展查對制度復(fù)訓(xùn)，結(jié)合臨床不良事件案例（如標(biāo)本錯送導(dǎo)致誤診）分析根因，強化風(fēng)險意識?？己朔绞剑豪碚?實操結(jié)合，理論考核側(cè)重制度條款與案例判斷，實操考核模擬臨床場景（如模擬患者身份識別錯誤的處置），確保護士將查對規(guī)范內(nèi)化為操作習(xí)慣。（三）監(jiān)督與管理：構(gòu)建質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)科室層面：護士長每日抽查護理操作查對執(zhí)行情況（如查看輸液卡簽名、醫(yī)囑執(zhí)行記錄），每周召開質(zhì)控會分析查對漏洞（如近期標(biāo)本采集錯誤率）。護理部層面：每月開展專項督查，通過調(diào)取電子醫(yī)囑系統(tǒng)、查看操作記錄、床旁訪談患者等方式，評估查對制度落實情況；對問題科室下發(fā)整改單，跟蹤整改效果。三級質(zhì)控體系：建立“查對質(zhì)控員”崗位（高年資護士擔(dān)任），負(fù)責(zé)科室查對流程的日常督導(dǎo)與新人帶教，形成“護士長-質(zhì)控員-護士”的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。（四）不良事件處理：從差錯到改進的閉環(huán)發(fā)生查對相關(guān)不良事件（如給藥錯誤、標(biāo)本錯采）時：1.非懲罰性上報：鼓勵護士主動上報事件經(jīng)過（時間、地點、人員、操作環(huán)節(jié)）。2.根因分析：科室24小時內(nèi)組織根因分析（采用魚骨圖分析人、機、料、法、環(huán)因素），明確是流程漏洞、培訓(xùn)不足還是個人疏忽。3.改進措施：針對根因制定改進措施（如優(yōu)化醫(yī)囑系統(tǒng)彈窗提醒、開展專項培訓(xùn)），并跟蹤措施有效性（如后續(xù)同類事件發(fā)生率變化）。4.案例共享：將案例納入科室“安全學(xué)習(xí)庫”，實現(xiàn)“一次差錯，全員警示，流程優(yōu)化”的持續(xù)改進。實踐延伸：細(xì)節(jié)優(yōu)化與人文關(guān)懷的融合在嚴(yán)格執(zhí)行查對流程的同時，需關(guān)注細(xì)節(jié)優(yōu)化提升患者體驗：身份識別優(yōu)化：采用“問候式核對”（“您好，請問您叫什么名字？您的住院號是多少？”），減少患者抵觸感。高警示藥品核對：除雙人核對外，設(shè)計“二次確認(rèn)”話術(shù)（“我們正在給您使用XX藥物，劑量XX，請問您是否有XX過敏史？”），既強化核對又體現(xiàn)人文關(guān)懷。信息化助力：電子腕帶掃碼識別患者身份、輸液系統(tǒng)自動匹配醫(yī)囑與液體信息、標(biāo)本條碼追溯系統(tǒng)等，減少人工核對的誤差與耗時，讓查對更精準(zhǔn)、更高效。結(jié)語