病歷記錄標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)格式病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，兼具臨床診療依據(jù)、法律文書(shū)及醫(yī)學(xué)研究素材的多重屬性。標(biāo)準(zhǔn)化的病歷書(shū)寫(xiě)不僅是保障醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是醫(yī)療行業(yè)規(guī)范化發(fā)展的重要基石。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理病歷記錄的標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)要求，為醫(yī)務(wù)工作者提供兼具專(zhuān)業(yè)性與實(shí)用性的操作指引。一、病歷書(shū)寫(xiě)的核心原則與基本要求（一）真實(shí)性與客觀性病歷記錄需嚴(yán)格基于患者真實(shí)病情及診療過(guò)程，杜絕主觀臆斷或虛假記錄。主訴、癥狀描述、體征記錄、輔助檢查結(jié)果等均需與實(shí)際診療場(chǎng)景一致；如需修正，應(yīng)采用“雙劃線劃改”并注明修改時(shí)間、原因及修改人簽名，保留原始記錄的可追溯性。（二）完整性與系統(tǒng)性從患者就診到出院（或轉(zhuǎn)歸）的全流程信息需完整記錄，涵蓋：個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）、主訴、現(xiàn)病史（起病時(shí)間、誘因、癥狀演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)等）、既往史（疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史、家族史等）、體格檢查（陽(yáng)性體征及具有鑒別意義的陰性體征）、輔助檢查（檢驗(yàn)、影像、病理等結(jié)果）、診斷（含初步診斷、修正診斷、出院診斷）、診療計(jì)劃（治療措施、用藥方案、觀察要點(diǎn)、隨訪建議等）。（三）及時(shí)性與規(guī)范性門(mén)（急）診病歷需在就診結(jié)束時(shí)完成書(shū)寫(xiě)，住院病歷（入院記錄）應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（危重癥患者需在6小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄）。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化或模糊表述（如“發(fā)燒”應(yīng)記為“發(fā)熱”，“肚子痛”需結(jié)合部位、性質(zhì)描述為“上腹部持續(xù)性鈍痛”）；時(shí)間記錄采用24小時(shí)制，精確到分鐘（如“____14:30”）。二、不同類(lèi)型病歷的標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）門(mén)（急）診病歷1.基本結(jié)構(gòu)：包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史（必要時(shí)）、體格檢查、輔助檢查（含醫(yī)囑執(zhí)行后的結(jié)果）、診斷、處理意見(jiàn)（藥物、檢查、處置、復(fù)診建議等）及醫(yī)師簽名。2.特殊要求：急診病歷需突出“急”的特點(diǎn)，記錄患者到達(dá)時(shí)間、生命體征（血壓、心率、呼吸、意識(shí)等）、搶救措施及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“予氣管插管，15:20開(kāi)始機(jī)械通氣”）；復(fù)診病歷需對(duì)比前次診療后的病情變化，記錄療效評(píng)估及調(diào)整方案。（二）住院病歷（以入院記錄為例）1.主訴提煉患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，語(yǔ)言簡(jiǎn)潔（如“反復(fù)胸痛3個(gè)月，加重1天”），避免冗長(zhǎng)或包含診斷性詞匯。2.現(xiàn)病史采用“時(shí)間線+邏輯鏈”結(jié)構(gòu)，按“起病情況→發(fā)展過(guò)程→診療經(jīng)過(guò)→目前情況”展開(kāi)，重點(diǎn)描述癥狀的性質(zhì)（如疼痛的部位、程度、性質(zhì)、誘發(fā)/緩解因素）、伴隨癥狀（與主要癥狀的關(guān)聯(lián)）、既往診療的具體措施及效果（如“外院予阿司匹林腸溶片100mgqd口服，胸痛頻率較前減少50%”）。3.既往史按“疾病史→手術(shù)/外傷史→輸血史→過(guò)敏史”分類(lèi)記錄，需注明疾病的診斷時(shí)間、治療結(jié)局（如“2018年診斷2型糖尿病，規(guī)律使用胰島素治療，血糖控制達(dá)標(biāo)”）；過(guò)敏史需明確過(guò)敏原及過(guò)敏表現(xiàn)（如“青霉素過(guò)敏，皮試陽(yáng)性后出現(xiàn)皮疹、呼吸困難”）。4.體格檢查采用系統(tǒng)查體法，重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征（如“心肺聽(tīng)診無(wú)異?！毙栌涗洠耘懦姆渭膊】赡埽瑪?shù)據(jù)精確（如“體溫36.5℃，心率78次/分，律齊，血壓130/85mmHg”）。5.輔助檢查按檢查時(shí)間順序整理，注明檢查項(xiàng)目、結(jié)果、報(bào)告時(shí)間及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如“____本院心電圖示：竇性心律，ST段V4-V6壓低0.1mV”）；若檢查結(jié)果未回報(bào)，需記錄“待回報(bào)”并跟蹤補(bǔ)充。6.診斷分“初步診斷”（入院時(shí)基于現(xiàn)有信息的判斷）和“修正診斷”（診療過(guò)程中根據(jù)新證據(jù)調(diào)整），多診斷時(shí)按“主要診斷（與主訴、現(xiàn)病史直接相關(guān)）→次要診斷（并存疾?。迸判?，診斷名稱(chēng)需符合ICD編碼規(guī)范。7.診療計(jì)劃具體可行，包含“檢查計(jì)劃（如完善心臟彩超、心肌酶譜）、治療計(jì)劃（如雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)斑）、觀察要點(diǎn)（如監(jiān)測(cè)心率、血壓、胸痛變化）、護(hù)理級(jí)別（如二級(jí)護(hù)理）、飲食指導(dǎo)（如低鹽低脂飲食）”等。（三）病程記錄1.首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，需包含“病例特點(diǎn)（提煉病史、體征、檢查的核心信息）、擬診討論（鑒別診斷，分析支持/不支持的依據(jù)）、診療計(jì)劃（同入院記錄的診療計(jì)劃，可更細(xì)化）”，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。2.日常病程記錄：根據(jù)病情輕重決定記錄頻率（病危患者至少每日、病重患者至少每2日、病情穩(wěn)定患者至少每3日記錄1次），內(nèi)容包括“病情變化（癥狀、體征、檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化）、診療措施調(diào)整及依據(jù)（如“因患者出現(xiàn)皮疹，停用阿司匹林，改用氯吡格雷”）、患者及家屬知情告知情況（如“向家屬交代病情危重，簽署病危通知書(shū)”）”。3.交接班/轉(zhuǎn)科記錄：交接班記錄需總結(jié)交班患者的病情、診療進(jìn)展、待辦事項(xiàng)；轉(zhuǎn)科記錄需由轉(zhuǎn)出科室書(shū)寫(xiě)，說(shuō)明轉(zhuǎn)科原因、目前病情、診療經(jīng)過(guò)，轉(zhuǎn)入科室需在24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。（四）出院記錄1.核心內(nèi)容：入院時(shí)間、出院時(shí)間、入院情況（主訴、診斷）、診療經(jīng)過(guò)（主要治療措施、關(guān)鍵檢查結(jié)果、手術(shù)方式等）、出院情況（癥狀、體征、檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)歸）、出院診斷、出院醫(yī)囑（藥物用法、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等）、醫(yī)師簽名。2.特殊說(shuō)明：若患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，需記錄“患者及家屬要求自動(dòng)出院，已告知風(fēng)險(xiǎn)，簽字確認(rèn)”；死亡病例需記錄死亡時(shí)間、原因、搶救經(jīng)過(guò)。三、病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化建議（一）典型問(wèn)題記錄不及時(shí)：急診搶救后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記病歷，導(dǎo)致關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)模糊。術(shù)語(yǔ)不規(guī)范：使用“拉肚子”“感冒”等口語(yǔ)，或自創(chuàng)縮寫(xiě)（如“心超”應(yīng)規(guī)范為“心臟超聲”）。邏輯矛盾：現(xiàn)病史描述“胸痛緩解”，但體格檢查卻記錄“心前區(qū)壓痛（+）”；診斷為“2型糖尿病”，但既往史未提及糖尿病史。簽名不完整：病程記錄、知情同意書(shū)等無(wú)醫(yī)師或患者（家屬）簽名，或代簽未注明。（二）優(yōu)化策略1.強(qiáng)化培訓(xùn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合案例分析（如展示不合格病歷的問(wèn)題點(diǎn)），提升醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范意識(shí)。2.質(zhì)控閉環(huán)：建立“三級(jí)質(zhì)控”體系（主治醫(yī)師初審、科主任復(fù)審、醫(yī)務(wù)科抽查），對(duì)問(wèn)題病歷及時(shí)反饋、整改，納入績(jī)效考核。3.信息化賦能：利用電子病歷系統(tǒng)的“智能提醒”功能（如未完成記錄的彈窗提示、術(shù)語(yǔ)庫(kù)自動(dòng)聯(lián)想），減少人為疏漏；通過(guò)結(jié)構(gòu)化模板（如現(xiàn)病史的“癥狀+時(shí)間+程度”填空式錄入）提升書(shū)寫(xiě)效率與規(guī)范性。4.人文融入：在記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通細(xì)節(jié)（如“向患者解釋檢查的必要性，患者表示理解并配合”），既完善病