慢性病患者完整診療病歷范本慢性病管理的核心在于連續(xù)性診療，而規(guī)范的病歷是串聯(lián)“診斷-治療-隨訪”全周期的關(guān)鍵載體。一份完整的慢性病診療病歷，既要還原疾病的“動(dòng)態(tài)軌跡”，又要為長(zhǎng)期管理提供清晰的“行動(dòng)指南”。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，梳理病歷的核心架構(gòu)、?？茣鴮懸c(diǎn)，并附典型范本，助力醫(yī)療從業(yè)者提升慢性病管理的精準(zhǔn)性與規(guī)范性。一、慢性病診療病歷的核心架構(gòu)與內(nèi)容規(guī)范慢性病病歷需兼顧“疾病溯源”與“未來管理”，核心模塊包括：（一）基本信息欄：精準(zhǔn)脫敏的身份與背景包含化名（如“李XX”）、性別、年齡、區(qū)域化住址（如“某市XX區(qū)”）、脫敏聯(lián)系方式（如“1391234”）、醫(yī)保類型等。特殊標(biāo)注：過敏史（如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）、慢性病確診時(shí)間（如“2型糖尿病確診于20XX年”）。（二）主訴：癥狀與病程的凝練表達(dá)格式：“反復(fù)[核心癥狀]X年，[當(dāng)前訴求/變化]X月/周”，需體現(xiàn)慢性病的“長(zhǎng)期性”與“當(dāng)前矛盾”。示例：“反復(fù)口干、多飲、多尿5年，血糖控制不佳伴雙足麻木2月”“間斷胸悶、氣促3年，活動(dòng)耐量下降1月”。（三）現(xiàn)病史：疾病軌跡的動(dòng)態(tài)還原需清晰呈現(xiàn)“首次發(fā)病→病程演變→本次就診原因”的邏輯鏈：首次發(fā)?。簳r(shí)間、誘因（如“20XX年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，無明顯癥狀”）、初始診療（藥物、生活方式干預(yù)）。病程演變：癥狀波動(dòng)（如“近2月空腹血糖波動(dòng)于9-11mmol/L，餐后13-15mmol/L，伴雙足麻木感”）、治療調(diào)整史（“曾先后使用二甲雙胍、格列美脲，因低血糖換用達(dá)格列凈，效果不佳”）、并發(fā)癥線索（“半年前查尿微量白蛋白/肌酐35mg/g，診斷糖尿病腎病”）。本次就診：如“為調(diào)整降糖方案、篩查并發(fā)癥就診”。（四）既往史與共病管理既往疾病：按時(shí)間順序記錄，需關(guān)聯(lián)慢性病管理（如“高血壓病3年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制于____/85-90mmHg”）。手術(shù)/外傷/輸血史：如“20XX年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。過敏史：明確過敏原及反應(yīng)（如“對(duì)磺胺類藥物過敏，曾出現(xiàn)皮疹”）。（五）個(gè)人史與家族史：慢病誘因的溯源個(gè)人史：生活習(xí)慣（“吸煙20年，每日10支，已戒煙1年；飲酒偶發(fā)，每周<2次”）、職業(yè)（“辦公室工作，久坐，每日活動(dòng)量<30分鐘”）、疫區(qū)接觸史（如適用）。家族史：遺傳傾向疾?。ㄈ纭案赣H患2型糖尿病，65歲確診；母親患高血壓病”）。（六）體格檢查：慢病靶器官的重點(diǎn)篩查一般情況：BMI、腰圍（如“BMI28.5kg/m2，腰圍95cm”）、生命體征（“血壓138/88mmHg，心率76次/分，律齊”）。?？企w征：糖尿病需查“雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性（右足）”；高血壓需查“心界向左下擴(kuò)大，A?亢進(jìn)”；心衰需查“雙下肢輕度凹陷性水腫，頸靜脈充盈”。（七）輔助檢查：動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的整合分析按“時(shí)間線+關(guān)鍵指標(biāo)”整理，體現(xiàn)病情變化趨勢(shì)：實(shí)驗(yàn)室檢查：如“20XX-01-01空腹血糖10.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；20XX-03-15空腹血糖9.8mmol/L，尿微量白蛋白/肌酐42mg/g”。影像學(xué)/功能檢查：如“20XX-02眼底照相：糖尿病視網(wǎng)膜病變I期；20XX-04頸動(dòng)脈超聲：內(nèi)膜中層增厚（IMT1.1mm）”。（八）診斷：分層與共病的精準(zhǔn)定義需包含主診斷（如“2型糖尿病，糖尿病腎病G1A2（KDIGO分期）”）、合并癥/并發(fā)癥（按嚴(yán)重程度排序，如“高血壓病3級(jí)（很高危），血脂異常（混合型）”）。（九）診療計(jì)劃：長(zhǎng)期管理的“作戰(zhàn)圖”需覆蓋藥物、生活方式、監(jiān)測(cè)、隨訪四大維度：藥物治療：“二甲雙胍0.5gtid（餐中），達(dá)格列凈10mgqd（晨服），氨氯地平5mgqd（晨服）”。生活方式干預(yù)：“低鹽（<5g/d）、低GI飲食，每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），減重目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)BMI降至25kg/m2以下”。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：“每3月查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐；每半年查眼底、神經(jīng)傳導(dǎo)速度”。隨訪計(jì)劃：“每月電話隨訪血糖、血壓，每3月門診復(fù)診，調(diào)整方案”。二、不同慢性病的病歷書寫側(cè)重點(diǎn)慢性病類型多樣，需結(jié)合疾病特點(diǎn)聚焦關(guān)鍵信息：（一）代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒏咧Y、肥胖癥）核心關(guān)注：血糖/血脂動(dòng)態(tài)曲線（可附表格或簡(jiǎn)圖）、體重管理記錄、胰島素抵抗/β細(xì)胞功能評(píng)估（如C肽釋放試驗(yàn)）、并發(fā)癥篩查的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如糖尿病病程5年需查眼底）。（二）心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、心衰）核心關(guān)注：血壓/心率波動(dòng)記錄（如“家庭自測(cè)血壓：晨峰145/92mmHg，夜間128/80mmHg”）、心功能分級(jí)（NYHA或KCCQ評(píng)分）、冠脈病變/支架術(shù)后隨訪（如“PCI術(shù)后1年，規(guī)律雙抗，LDL-C1.8mmol/L”）、容量管理（如“每日體重監(jiān)測(cè)，出入量記錄”）。（三）風(fēng)濕免疫性疾病（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）核心關(guān)注：關(guān)節(jié)受累評(píng)分（如DAS28、SLEDAI）、炎癥指標(biāo)（血沉、CRP、補(bǔ)體）、DMARDs/生物制劑的使用與不良反應(yīng)（如“托法替布治療3月，ALT升至58U/L，予保肝治療”）、器官受累監(jiān)測(cè)（如狼瘡性腎炎的尿蛋白定量）。（四）呼吸系統(tǒng)疾?。璺巍⒅夤芟┖诵年P(guān)注：肺功能分級(jí)（GOLD/ATS標(biāo)準(zhǔn)）、急性加重次數(shù)（如“過去1年急性加重2次，需住院1次”）、吸入裝置使用依從性（如“布地奈德福莫特羅吸入劑使用方法正確，每日2次”）、mMRC呼吸困難評(píng)分。三、病歷書寫的質(zhì)量把控與臨床價(jià)值一份優(yōu)質(zhì)的慢性病病歷，需滿足“客觀、連續(xù)、邏輯、合規(guī)”四大原則：（一）客觀性與真實(shí)性：“記錄所見，而非推斷”示例：“患者訴雙足麻木，10g尼龍絲試驗(yàn)右足第1趾無感覺”（而非“患者神經(jīng)病變嚴(yán)重”）。（二）時(shí)效性與連續(xù)性：“每次診療都是‘病程’的拼圖”隨訪病歷需體現(xiàn)“對(duì)比與調(diào)整”：如“本次復(fù)診空腹血糖7.8mmol/L（較3月前下降1.2mmol/L），糖化血紅蛋白7.2%（目標(biāo)<7.0%），遂將二甲雙胍加量至0.85gtid”。（三）邏輯性與關(guān)聯(lián)性：“癥狀-檢查-治療的閉環(huán)”示例：“患者近1月水腫加重，體重增加3kg，查BNP450pg/ml（前次280pg/ml），考慮心衰加重，予呋塞米加量至20mgbid，限制鈉鹽攝入”。（四）隱私保護(hù)與合規(guī)性：“脫敏≠模糊，精準(zhǔn)≠暴露”姓名用“張XX”，住址用“某市某區(qū)”，電話用“1385678”，數(shù)字超過4位時(shí)模糊處理（如“血糖10-12mmol/L”而非“10.2-12.5”）。四、慢性病診療病歷范本（以2型糖尿病合并高血壓為例）（一）初診病歷（20XX年X月X日）1.基本信息姓名：李XX（化名），性別：男，年齡：56歲，住址：某市XX區(qū)XX路，聯(lián)系方式：1391234，醫(yī)保類型：職工醫(yī)保。過敏史：無。慢性病確診時(shí)間：2型糖尿病5年，高血壓3年。2.主訴反復(fù)口干、多飲、多尿5年，血糖控制不佳伴雙足麻木2月，發(fā)現(xiàn)血壓升高3年。3.現(xiàn)病史20XX年體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.3mmol/L，無明顯癥狀，診斷“2型糖尿病”，予二甲雙胍0.5gtid，飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，血糖控制于空腹6-7mmol/L，餐后8-9mmol/L。2年前因血糖波動(dòng)加用格列美脲2mgqd，曾出現(xiàn)低血糖（血糖2.8mmol/L），換用達(dá)格列凈10mgqd，近2月空腹血糖升至9-11mmol/L，餐后13-15mmol/L，伴雙足麻木、刺痛，夜間明顯。3年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓158/96mmHg，診斷“高血壓病”，予氨氯地平5mgqd，血壓控制于____/85-90mmHg，未規(guī)律監(jiān)測(cè)。本次為調(diào)整降糖方案、篩查并發(fā)癥就診。4.既往史否認(rèn)重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。5.個(gè)人史與家族史個(gè)人史：吸煙20年，每日10支，已戒煙1年；飲酒偶發(fā)，每周<2次；辦公室工作，久坐，每日活動(dòng)量<30分鐘。家族史：父親患2型糖尿?。?5歲確診），母親患高血壓病。6.體格檢查一般情況：T36.5℃，P76次/分，R18次/分，BP138/88mmHg，身高175cm，體重85kg，BMI27.7kg/m2，腰圍95cm。?？企w征：雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，10g尼龍絲試驗(yàn)右足第1、3趾無感覺，左足正常；心肺聽診無異常；雙下肢無水腫。7.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（20XX-0X-XX）：空腹血糖10.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，尿微量白蛋白/肌酐35mg/g，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，肝腎功能正常。影像學(xué)/功能檢查：眼底照相（20XX-0X-XX）：糖尿病視網(wǎng)膜病變I期；頸動(dòng)脈超聲（20XX-0X-XX）：內(nèi)膜中層增厚（IMT1.1mm）。8.診斷2型糖尿病，糖尿病腎病G1A2（KDIGO分期），糖尿病周圍神經(jīng)病變；高血壓病3級(jí)（很高危）；血脂異常（混合型）；肥胖癥（BMI27.7kg/m2）。9.診療計(jì)劃藥物治療：二甲雙胍0.5gtid（餐中）；達(dá)格列凈10mgqd（晨服）；氨氯地平5mgqd（晨服）；阿托伐他汀20mgqn（睡前）；甲鈷胺0.5mgtid（營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)）。生活方式干預(yù)：低鹽（<5g/d）、低GI飲食，每日熱量控制1800kcal；每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（快走、游泳），分5次進(jìn)行；減重目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)BMI降至25kg/m2以下（體重<76kg）。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每3月查糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐、血脂；每半年查眼底、神經(jīng)傳導(dǎo)速度；每年查頸動(dòng)脈超聲、腎功能、心電圖。隨訪計(jì)劃：每月電話隨訪空腹及餐后血糖、血壓、體重，記錄反饋；每3月門診復(fù)診，評(píng)估療效，調(diào)整方案。（二）隨訪病歷（20XX年X月X日，距初診3月）1.現(xiàn)病史患者規(guī)律服藥，飲食運(yùn)動(dòng)依從性可，近1月空腹血糖波動(dòng)于7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)8.5-11.0mmol/L，雙足麻木減輕。體重下降2kg（現(xiàn)83kg），血壓晨峰135/85mmHg，夜間125/78mmHg。2.體格檢查BP132/84mmHg，BMI26.9kg/m2，腰圍92cm；雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)較前有力，10g尼龍絲試驗(yàn)右足第1趾感覺恢復(fù)，第3趾仍遲鈍。3.輔助檢查空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%（參考值4.0-6.5%），尿微量白蛋白/肌酐32mg/g，血脂：總膽固醇4.9mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，LDL-C2.8mmol/L。4.診療調(diào)整藥物治療：二甲雙胍加量至0.85gt