(2025年)三甲評(píng)審細(xì)則考核試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年三甲醫(yī)院評(píng)審細(xì)則，三級(jí)查房中主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少參與多少次病房查房？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B2.危急值報(bào)告制度要求，臨床科室接收到危急值信息后，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成處置并記錄？A.10分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)答案：B3.手術(shù)安全核查制度中，“三方核查”的參與主體不包括？A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.巡回護(hù)士D.患者家屬答案：D4.2025年評(píng)審細(xì)則新增“醫(yī)療質(zhì)量安全預(yù)警指標(biāo)”，其中門(mén)急診患者平均候診時(shí)間應(yīng)控制在？A.≤15分鐘B.≤20分鐘C.≤25分鐘D.≤30分鐘答案：A5.醫(yī)院感染管理中，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)覆蓋率需達(dá)到？A.≥80%B.≥90%C.≥95%D.100%答案：C6.藥學(xué)部門(mén)“雙規(guī)范”管理指的是？A.規(guī)范處方點(diǎn)評(píng)與規(guī)范藥品采購(gòu)B.規(guī)范臨床用藥與規(guī)范藥事記錄C.規(guī)范靜脈用藥調(diào)配與規(guī)范抗菌藥物使用D.規(guī)范藥事管理與規(guī)范藥學(xué)服務(wù)答案：D7.患者滿意度調(diào)查中，住院患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度應(yīng)不低于？A.90%B.92%C.95%D.98%答案：C8.電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)需達(dá)到？A.4級(jí)B.5級(jí)C.6級(jí)D.7級(jí)答案：B9.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理中，醫(yī)院需在事件發(fā)生后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生健康行政部門(mén)報(bào)告？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.4小時(shí)答案：B10.臨床路徑管理覆蓋的出院病例比例應(yīng)達(dá)到？A.≥30%B.≥40%C.≥50%D.≥60%答案：C11.輸血管理中，交叉配血完成后，血液制品應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)輸注？A.15分鐘B.30分鐘C.1小時(shí)D.2小時(shí)答案：B12.護(hù)理質(zhì)量管理中，基礎(chǔ)護(hù)理合格率需達(dá)到？A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%答案：C13.醫(yī)院信息化建設(shè)要求，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)率需達(dá)到？A.≥70%B.≥80%C.≥90%D.100%答案：B14.抗菌藥物管理中，住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)控制在？A.≤30%B.≤40%C.≤50%D.≤60%答案：B15.患者身份識(shí)別制度中，至少使用幾種標(biāo)識(shí)核對(duì)患者身份？A.1種B.2種C.3種D.4種答案：B16.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理中，限制類(lèi)技術(shù)臨床應(yīng)用備案率需達(dá)到？A.≥80%B.≥90%C.≥95%D.100%答案：D17.醫(yī)院文化建設(shè)考核指標(biāo)中，職工對(duì)醫(yī)院核心價(jià)值觀的知曉率應(yīng)不低于？A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D18.科研教學(xué)管理中，近三年承擔(dān)省部級(jí)以上科研項(xiàng)目的數(shù)量需達(dá)到？A.≥5項(xiàng)B.≥10項(xiàng)C.≥15項(xiàng)D.≥20項(xiàng)答案：B19.醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告中，5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)報(bào)告？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)答案：A20.后勤保障管理中，醫(yī)療設(shè)備完好率需達(dá)到？A.≥90%B.≥95%C.≥98%D.100%答案：C二、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年三甲評(píng)審中“患者安全目標(biāo)”的核心內(nèi)容。答案：①?lài)?yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度；②強(qiáng)化手術(shù)安全核查；③規(guī)范高警示藥品管理；④落實(shí)危急值報(bào)告與處置；⑤預(yù)防與減少醫(yī)院感染；⑥降低非計(jì)劃重返手術(shù)室/ICU率；⑦加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生；⑧防范跌倒、墜床等意外事件；⑨規(guī)范輸血管理；⑩提升患者參與安全的意識(shí)。2.說(shuō)明醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)中“住院患者死亡率”的統(tǒng)計(jì)范圍及數(shù)據(jù)要求。答案：統(tǒng)計(jì)范圍為所有住院患者（含死亡病例），數(shù)據(jù)需來(lái)源于電子病歷系統(tǒng)原始記錄，排除入院時(shí)已腦死亡、臨終關(guān)懷等特殊病例。要求按科室、病種分層統(tǒng)計(jì)，與省級(jí)或國(guó)家基準(zhǔn)值對(duì)比分析，數(shù)據(jù)真實(shí)率需100%，漏報(bào)率≤0.5%。3.簡(jiǎn)述藥學(xué)部門(mén)“臨床藥師制”的具體實(shí)施要求。答案：①三級(jí)醫(yī)院每百?gòu)埐〈才鋫洹?名臨床藥師，且至少有1名具有高級(jí)職稱(chēng)；②臨床藥師需參與查房、會(huì)診、病例討論，重點(diǎn)關(guān)注危重癥、多藥聯(lián)合、特殊人群患者；③建立臨床藥師工作記錄，每月參與臨床工作時(shí)間≥160小時(shí)；④開(kāi)展用藥教育，每季度對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)；⑤定期分析用藥錯(cuò)誤案例，提出改進(jìn)措施。4.闡述醫(yī)院感染管理中“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的主要措施。答案：①手衛(wèi)生：接觸患者前后、無(wú)菌操作前、接觸體液后、接觸患者周?chē)h(huán)境后均需洗手或使用手消毒劑；②安全注射：使用一次性注射器具，嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)；③防護(hù)裝備：根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)佩戴手套、口罩、護(hù)目鏡、隔離衣；④環(huán)境清潔：每日對(duì)高頻接觸表面進(jìn)行清潔消毒，有污染時(shí)立即處理；⑤醫(yī)療廢物管理：分類(lèi)收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，感染性廢物與其他廢物嚴(yán)格區(qū)分；⑥患者安置：感染患者或疑似感染患者單間隔離，或與同類(lèi)感染患者同室。5.說(shuō)明信息化建設(shè)中“智慧服務(wù)”的考核要點(diǎn)。答案：①門(mén)急診服務(wù)：支持分時(shí)段預(yù)約、線上掛號(hào)、檢查檢驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)、電子發(fā)票；②住院服務(wù)：提供床旁結(jié)算、移動(dòng)護(hù)理查房、患者滿意度實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)；③遠(yuǎn)程醫(yī)療：具備遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)功能；④數(shù)據(jù)安全：符合《個(gè)人信息保護(hù)法》，患者隱私信息加密存儲(chǔ)，系統(tǒng)全年可用率≥99.9%；⑤互聯(lián)互通：與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案、電子病歷共享。三、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：某三甲醫(yī)院急診科收治一名胸痛患者，首診醫(yī)師未進(jìn)行心電圖檢查即開(kāi)具止痛藥，30分鐘后患者突發(fā)室顫，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。家屬質(zhì)疑診療延誤，引發(fā)醫(yī)療糾紛。問(wèn)題：結(jié)合2025年評(píng)審細(xì)則，分析該案例中存在的主要問(wèn)題及改進(jìn)措施。答案：存在問(wèn)題：①違反首診負(fù)責(zé)制，未完成必要的檢查（心電圖）即進(jìn)行處置；②未落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置原則，胸痛患者需在10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查；③病歷記錄不完整，未記錄未做檢查的原因及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；④缺乏多學(xué)科協(xié)作，胸痛患者應(yīng)啟動(dòng)心內(nèi)科快速會(huì)診機(jī)制。改進(jìn)措施：①?gòu)?qiáng)化首診醫(yī)師培訓(xùn)，明確急危重癥患者診療流程；②在急診科設(shè)置“胸痛優(yōu)先”標(biāo)識(shí)，配備快速心電圖機(jī)，確保10分鐘內(nèi)完成檢查；③完善病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，要求對(duì)未執(zhí)行的檢查項(xiàng)目標(biāo)注原因并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核；④建立胸痛中心多學(xué)科會(huì)診“一鍵啟動(dòng)”機(jī)制，心內(nèi)科醫(yī)師5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；⑤每月分析急診科醫(yī)療安全事件，納入科室質(zhì)量考核。案例2：某醫(yī)院呼吸內(nèi)科發(fā)生3例鮑曼不動(dòng)桿菌感染病例，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，霧化器消毒不規(guī)范，連續(xù)使用后僅用清水沖洗未滅菌。問(wèn)題：依據(jù)醫(yī)院感染管理細(xì)則，指出違規(guī)環(huán)節(jié)并提出整改方案。答案：違規(guī)環(huán)節(jié)：①霧化器屬于中度危險(xiǎn)性醫(yī)療器材，需達(dá)到高水平消毒或滅菌，清水沖洗不符合要求；②未執(zhí)行“一人一用一消毒”原則，連續(xù)使用同一霧化器增加交叉感染風(fēng)險(xiǎn)；③感染監(jiān)測(cè)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)同類(lèi)病原體聚集性感染；④消毒人員培訓(xùn)不足，對(duì)霧化器消毒規(guī)范掌握不準(zhǔn)確。整改方案：①修訂霧化器使用規(guī)范，明確“一人一用一滅菌”，可采用2%戊二醛浸泡30分鐘或環(huán)氧乙烷滅菌；②在治療室張貼消毒操作流程圖，每日檢查消毒記錄；③啟動(dòng)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，對(duì)呼吸內(nèi)科患者進(jìn)行每周2次病原學(xué)篩查，連續(xù)監(jiān)測(cè)4周；④對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；⑤將消毒設(shè)備（如戊二醛濃度測(cè)試卡）納入每日質(zhì)控項(xiàng)目，結(jié)果與績(jī)效掛鉤。案例3：某醫(yī)院2024年住院患者滿意度調(diào)查顯示，“醫(yī)護(hù)溝通”維度得分78分（滿分100），低于省級(jí)基準(zhǔn)值（85分）。問(wèn)題：結(jié)合評(píng)審細(xì)則中“患者服務(wù)”要求，提出提升醫(yī)護(hù)溝通質(zhì)量的具體措施。答案：具體措施：①制定標(biāo)準(zhǔn)化溝通流程：入院時(shí)使用“您好，我是主管醫(yī)師/護(hù)士XX，負(fù)責(zé)您的治療/護(hù)理”進(jìn)行自我介紹；病情變化時(shí)采用“現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議（SBAR）”模式溝通；出院時(shí)明確告知隨訪時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)；②開(kāi)展“醫(yī)患溝通”專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)：邀請(qǐng)心理學(xué)專(zhuān)