(2025年)綜合病例站點(diǎn)式護(hù)理試題及答案患者王某，男，72歲，退休教師，因“反復(fù)胸悶氣促5年，加重伴夜間不能平臥3天”于2025年3月12日10:00由120送入急診。既往有高血壓病史15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖波動(dòng)7-9mmol/L），吸煙史40年（20支/日，已戒3年），否認(rèn)冠心病、哮喘病史。急診查體：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，SpO?88%（未吸氧）。急性病容，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率118次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：NT-proBNP12500pg/ml（參考值＜300pg/ml），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），隨機(jī)血糖13.2mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?42mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室高電壓，ST-T段壓低（V3-V5導(dǎo)聯(lián)）。胸部X線：雙肺紋理增粗，肺門影增大，心影增大呈“靴形”，雙側(cè)肋膈角模糊。站點(diǎn)一：急救評(píng)估與初始處理（10分鐘）1.患者目前最可能的醫(yī)療診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？2.立即需要采取的護(hù)理措施有哪些（至少5項(xiàng)）？3.如何判斷患者是否存在急性呼吸衰竭？依據(jù)是什么？站點(diǎn)二：用藥護(hù)理（15分鐘）醫(yī)囑予：呋塞米40mg靜推q12h，毛花苷丙0.2mg靜推（緩慢），硝酸甘油5μg/min微泵維持，沙庫(kù)巴曲纈沙坦50mgpobid（患者未使用過(guò)ARB/ACEI類藥物），地高辛0.125mgpoqd（已排除洋地黃禁忌）。1.呋塞米使用過(guò)程中需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？出現(xiàn)何種情況需立即報(bào)告醫(yī)生？2.毛花苷丙靜推時(shí)的注意事項(xiàng)有哪些？如何觀察洋地黃中毒反應(yīng)？3.硝酸甘油微泵維持時(shí)，若患者主訴頭痛、面部潮紅，應(yīng)如何處理？是否需要停藥？4.沙庫(kù)巴曲纈沙坦首次給藥前需評(píng)估哪些內(nèi)容？用藥后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是什么？站點(diǎn)三：病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防（20分鐘）1.該患者目前存在哪些潛在并發(fā)癥（至少4項(xiàng)）？需重點(diǎn)觀察哪些指標(biāo)？2.患者雙下肢水腫，如何實(shí)施皮膚護(hù)理以預(yù)防壓瘡？3.若患者突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、四肢濕冷、血壓85/50mmHg，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？需立即采取哪些護(hù)理措施？站點(diǎn)四：營(yíng)養(yǎng)與血糖管理（15分鐘）1.患者目前的飲食原則是什么？需限制哪些營(yíng)養(yǎng)素的攝入？2.患者隨機(jī)血糖13.2mmol/L，是否需要調(diào)整降糖方案？依據(jù)是什么？3.若患者因氣促拒絕進(jìn)食，應(yīng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？需注意哪些問(wèn)題？站點(diǎn)五：康復(fù)與健康教育（20分鐘）1.患者病情穩(wěn)定后，需進(jìn)行哪些康復(fù)訓(xùn)練？訓(xùn)練強(qiáng)度如何評(píng)估？2.針對(duì)患者的高血壓、糖尿病病史，出院前需進(jìn)行哪些重點(diǎn)健康教育？3.如何指導(dǎo)患者識(shí)別病情加重的早期癥狀？答案站點(diǎn)一：急救評(píng)估與初始處理1.最可能診斷：慢性心力衰竭急性加重（左心衰竭為主，合并右心衰竭）。需鑒別：支氣管哮喘急性發(fā)作（無(wú)哮鳴音，有心臟病史）、急性肺栓塞（無(wú)胸痛、D-二聚體未提及）、急性心肌梗死（肌鈣蛋白輕度升高，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。2.立即護(hù)理措施：①高流量吸氧（4-6L/min，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣）；②協(xié)助取端坐位，雙腿下垂；③建立靜脈通道（選擇上肢粗直靜脈）；④持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO?）；⑤快速采集血標(biāo)本（NT-proBNP、電解質(zhì)、心肌酶等）；⑥安撫患者情緒（避免緊張加重心臟負(fù)荷）。3.急性呼吸衰竭判斷：患者SpO?88%（未吸氧），血?dú)夥治鯬aO?58mmHg（＜60mmHg），PaCO?42mmHg（正常范圍），符合Ⅰ型呼吸衰竭診斷（低氧血癥，無(wú)高碳酸血癥）。站點(diǎn)二：用藥護(hù)理1.呋塞米監(jiān)測(cè)指標(biāo)：尿量（目標(biāo)＞1500ml/d）、血鉀（用藥后易低鉀，目前血鉀3.3mmol/L需警惕）、血肌酐（避免腎損傷）。需報(bào)告醫(yī)生的情況：2小時(shí)尿量＜100ml（提示利尿劑抵抗）、血鉀＜3.0mmol/L（易致心律失常）、出現(xiàn)耳鳴/聽(tīng)力下降（耳毒性）。2.毛花苷丙靜推注意事項(xiàng)：①稀釋后緩慢注射（＞10分鐘）；②注射前聽(tīng)心率（＜60次/分暫停）；③避免與鈣劑同用（協(xié)同致心律失常）。洋地黃中毒觀察：胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐）、心律失常（室早二聯(lián)律最常見(jiàn)）、視覺(jué)異常（黃視、綠視）。3.硝酸甘油不良反應(yīng)處理：頭痛、面部潮紅為擴(kuò)血管常見(jiàn)反應(yīng)，可告知患者為正常現(xiàn)象，減慢泵速（如從5μg/min降至3μg/min），觀察癥狀是否緩解；若持續(xù)不能耐受或出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg），需暫停并報(bào)告醫(yī)生。4.沙庫(kù)巴曲纈沙坦評(píng)估內(nèi)容：血肌酐（＞221μmol/L慎用）、血鉀（＞5.0mmol/L禁用）、是否在使用ACEI類藥物（需停用ACEI至少36小時(shí)）。嚴(yán)重不良反應(yīng)：血管性水腫（表現(xiàn)為舌/唇腫脹、呼吸困難）、低血壓（尤其首劑后）。站點(diǎn)三：病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.潛在并發(fā)癥：①急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰、呼吸＞30次/分）；②心律失常（室性早搏、房顫）；③下肢深靜脈血栓（腫脹、皮溫升高）；④腎功能不全（尿量減少、血肌酐升高）；⑤電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。重點(diǎn)觀察指標(biāo)：呼吸頻率、血氧飽和度、尿量（每小時(shí)記錄）、心率/心律、血鉀/血鈉值、雙下肢周徑（每日測(cè)量）。2.皮膚護(hù)理措施：①使用氣墊床，每2小時(shí)翻身1次（避免拖、拉、推）；②保持皮膚清潔干燥（溫水擦浴，避免肥皂刺激）；③水腫部位用軟枕墊高（高于心臟水平）；④觀察皮膚顏色、溫度、有無(wú)壓紅（重點(diǎn)檢查骶尾部、內(nèi)外踝）；⑤使用賽膚潤(rùn)涂抹骨隆突處（促進(jìn)血液循環(huán)）。3.首先考慮：心源性休克。立即措施：①取平臥位，抬高下肢20-30°；②加快補(bǔ)液（遵醫(yī)囑予生理鹽水或膠體液）；③增加氧流量（面罩吸氧8-10L/min）；④準(zhǔn)備血管活性藥物（如多巴胺、去甲腎上腺素）；⑤急查血?dú)夥治?、電解質(zhì)；⑥記錄每小時(shí)尿量（留置導(dǎo)尿）。站點(diǎn)四：營(yíng)養(yǎng)與血糖管理1.飲食原則：低鹽（＜3g/d）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/d）、高纖維（延緩血糖吸收）。需限制：鈉鹽（防水腫加重）、單糖（如糖果、甜飲料）、飽和脂肪酸（如肥肉、黃油）。2.需調(diào)整降糖方案：患者隨機(jī)血糖13.2mmol/L（目標(biāo)應(yīng)＜10mmol/L），且存在應(yīng)激狀態(tài)（心衰加重），可短期改用胰島素（如門冬胰島素餐前皮下注射），避免口服藥（二甲雙胍在血容量不足時(shí)可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）。3.營(yíng)養(yǎng)支持措施：①選擇半流質(zhì)飲食（如稀粥、蛋羹），少量多餐（每日6-8餐）；②若完全無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，予鼻飼（選擇糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，如瑞代）；③鼻飼時(shí)抬高床頭30°，回抽胃殘余量（＞150ml暫停）；④監(jiān)測(cè)血糖（每4小時(shí)1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量；⑤記錄24小時(shí)出入量（避免液體過(guò)負(fù)荷）。站點(diǎn)五：康復(fù)與健康教育1.康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：①呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸、縮唇呼吸，每日3次，每次10分鐘）；②下肢被動(dòng)/主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（臥床期：被動(dòng)按摩；能坐起后：踝泵運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次5分鐘）；③床邊坐立訓(xùn)練（從每次5分鐘開(kāi)始，逐漸增加至30分鐘）；④室內(nèi)步行（病情穩(wěn)定后，從5米/日開(kāi)始，逐步增加）。強(qiáng)度評(píng)估：以運(yùn)動(dòng)后心率＜靜息心率+20次/分、無(wú)氣促/胸痛、SpO?＞90%為安全范圍。2.重點(diǎn)健康教育：①高血壓管理：規(guī)律服用降壓藥（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦兼具降壓和抗心衰作用），每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次），目標(biāo)＜130/80mmHg；②糖尿病管理：嚴(yán)格控制飲食（碳水化合物占50-60%），監(jiān)測(cè)空腹+餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免自行調(diào)整降糖藥；③用藥指導(dǎo)：呋塞米需在上午服用（避免夜間多尿影響睡眠），地高辛需固定時(shí)間服用（如早餐前），出現(xiàn)惡心/黃視