2025年醫(yī)療七嚴(yán)七禁自查自糾報(bào)告根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于深化醫(yī)療領(lǐng)域“七嚴(yán)七禁”專項(xiàng)治理工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕12號(hào)）及省、市衛(wèi)生健康委相關(guān)要求，我院于2025年3月至6月開展了為期4個(gè)月的“七嚴(yán)七禁”專項(xiàng)自查自糾工作。本次自查以“嚴(yán)紀(jì)律、禁違規(guī)，嚴(yán)規(guī)范、禁亂象，嚴(yán)責(zé)任、禁推諉”為核心，覆蓋全院32個(gè)臨床科室、12個(gè)醫(yī)技科室及5個(gè)職能部門，通過科室自查、院級(jí)抽查、數(shù)據(jù)比對(duì)、患者訪談等方式，累計(jì)調(diào)取病歷2.1萬份，分析處方18.7萬張，核查藥品耗材采購記錄3200條，走訪患者及家屬1200人次，發(fā)現(xiàn)問題點(diǎn)47項(xiàng)，完成整改42項(xiàng)，限期整改5項(xiàng)?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施情況為確保自查工作全面深入，我院成立了由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥學(xué)部、設(shè)備科、紀(jì)檢監(jiān)察室等部門負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定《XX醫(yī)院“七嚴(yán)七禁”自查自糾實(shí)施方案》，明確“動(dòng)員部署（3月1-10日）、全面自查（3月11日-5月20日）、整改落實(shí)（5月21日-6月15日）、總結(jié)提升（6月16日-6月30日）”四階段任務(wù)。動(dòng)員階段召開專題會(huì)議3次，組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)“七嚴(yán)七禁”具體要求（嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)、嚴(yán)禁無證行醫(yī)；嚴(yán)格診療規(guī)范、嚴(yán)禁過度醫(yī)療；嚴(yán)格藥品管理、嚴(yán)禁違規(guī)用藥；嚴(yán)格耗材管理、嚴(yán)禁違規(guī)使用；嚴(yán)格收費(fèi)管理、嚴(yán)禁亂收費(fèi)；嚴(yán)格院感防控、嚴(yán)禁責(zé)任事故；嚴(yán)格廉潔行醫(yī)、嚴(yán)禁以醫(yī)謀私），發(fā)放《“七嚴(yán)七禁”行為規(guī)范手冊(cè)》5000份，簽訂《廉潔行醫(yī)承諾書》1200份。自查階段實(shí)行“科室-職能部門-院領(lǐng)導(dǎo)”三級(jí)排查機(jī)制：各科室成立自查小組，對(duì)照7項(xiàng)核心要求開展全面排查并提交《科室自查報(bào)告》；醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科抽取2024年1月至2025年2月出院病歷3000份，重點(diǎn)核查診療符合率、檢查檢驗(yàn)陽性率、抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)；藥學(xué)部通過HIS系統(tǒng)分析門診處方1.2萬張，篩查超說明書用藥、重復(fù)用藥、大處方等問題；設(shè)備科調(diào)取高值耗材使用記錄560條，核對(duì)“一物一碼”掃碼率及使用合理性；紀(jì)檢監(jiān)察室走訪患者1200人次，發(fā)放滿意度問卷2000份，收集意見建議87條；財(cái)務(wù)科核查2024年1月至今醫(yī)療收費(fèi)記錄15萬條，比對(duì)物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，排查分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問題。二、重點(diǎn)領(lǐng)域自查發(fā)現(xiàn)問題（一）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁無證行醫(yī)方面總體執(zhí)行較好，但存在2項(xiàng)問題：一是部分規(guī)培醫(yī)生獨(dú)立值班時(shí)未在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，涉及2名2024年入院規(guī)培生，分別在急診值班期間開具抗生素處方3張、感冒藥處方5張；二是1名護(hù)士在未取得PICC置管資質(zhì)情況下參與置管操作1次，雖未造成不良后果，但違反資質(zhì)準(zhǔn)入要求。（二）嚴(yán)格診療規(guī)范，嚴(yán)禁過度醫(yī)療方面問題較為集中，共發(fā)現(xiàn)13項(xiàng)問題：1.部分科室存在“套餐式檢查”現(xiàn)象。如骨科對(duì)腰椎間盤突出患者常規(guī)開具“腰椎MRI+骨盆CT+雙下肢血管超聲”組合檢查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)2024年1-12月該組合檢查陽性率僅62%，其中雙下肢血管超聲陽性率不足30%；2.抗菌藥物使用不規(guī)范。呼吸內(nèi)科1例社區(qū)獲得性肺炎患者，頭孢曲松鈉使用療程達(dá)14天（指南推薦7-10天），且未定期評(píng)估療效；兒科1例上呼吸道感染患兒（無細(xì)菌感染指征）使用阿奇霉素3天；3.手術(shù)指征把握不嚴(yán)。婦科2024年1-12月子宮肌瘤手術(shù)患者中，5例患者肌瘤直徑＜5cm且無明顯癥狀，不符合《子宮肌瘤診療指南》手術(shù)指征；4.康復(fù)治療超療程。康復(fù)醫(yī)學(xué)科1例腦梗死恢復(fù)期患者，在功能已穩(wěn)定情況下繼續(xù)進(jìn)行每日2次物理治療達(dá)2個(gè)月（指南推薦8-12周）。（三）嚴(yán)格藥品管理，嚴(yán)禁違規(guī)用藥方面發(fā)現(xiàn)問題7項(xiàng)：1.超說明書用藥未履行備案程序。腫瘤內(nèi)科1例晚期胃癌患者使用PD-1抑制劑聯(lián)合阿帕替尼（阿帕替尼說明書未明確胃癌適應(yīng)癥），未按《醫(yī)院超說明書用藥管理辦法》提交藥事會(huì)審批；2.輔助用藥占比偏高。神經(jīng)內(nèi)科2024年輔助用藥（如神經(jīng)節(jié)苷脂、奧拉西坦）占比達(dá)18%，超出醫(yī)院控制目標(biāo)（15%）；3.中藥注射劑使用不規(guī)范。中醫(yī)科1例慢性支氣管炎患者使用痰熱清注射液（說明書提示“200ml以上稀釋液”），實(shí)際用100ml生理鹽水稀釋；4.麻醉藥品管理存在漏洞。急診科2025年3月嗎啡注射液領(lǐng)取記錄與使用記錄不符，差0.5支（經(jīng)核查為登記漏記，未丟失）。（四）嚴(yán)格耗材管理，嚴(yán)禁違規(guī)使用方面發(fā)現(xiàn)問題6項(xiàng)：1.高值耗材“先使用后掃碼”。骨科2024年1-12月人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，12例患者在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)未完成掃碼，導(dǎo)致追溯系統(tǒng)數(shù)據(jù)滯后；2.耗材選擇與病情不匹配。心內(nèi)科1例冠心病患者植入藥物球囊（費(fèi)用1.8萬元），但根據(jù)《冠心病介入治療指南》，該患者病變長(zhǎng)度＜15mm，更適合普通球囊擴(kuò)張（費(fèi)用0.3萬元）；3.低值耗材浪費(fèi)嚴(yán)重。手術(shù)室2024年1-12月一次性手術(shù)衣消耗量較2023年增長(zhǎng)25%，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查看存在“一人多包”領(lǐng)用現(xiàn)象；4.外送檢驗(yàn)耗材未納入統(tǒng)一管理。檢驗(yàn)科與第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)合作的基因檢測(cè)項(xiàng)目，部分采樣管由合作方提供，未按醫(yī)院耗材入庫流程登記。（五）嚴(yán)格收費(fèi)管理，嚴(yán)禁亂收費(fèi)方面發(fā)現(xiàn)問題9項(xiàng)：1.分解收費(fèi)?？谇豢?例根管治療患者，將“根管預(yù)備”“根管充填”分別計(jì)費(fèi)（應(yīng)合并為“根管治療”），多收200元；2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。體檢中心“多腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)”項(xiàng)目，物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為280元/項(xiàng)，實(shí)際收費(fèi)320元/項(xiàng)，涉及23例患者；3.重復(fù)收費(fèi)。普外科1例闌尾切除手術(shù)患者，同時(shí)收取“手術(shù)中冰凍切片”和“術(shù)后常規(guī)病理”費(fèi)用（實(shí)際僅做常規(guī)病理），多收450元；4.未服務(wù)收費(fèi)。產(chǎn)科2024年12月3例順產(chǎn)患者，病歷中無“產(chǎn)后盆底肌評(píng)估”記錄但收取該費(fèi)用，涉及金額900元。（六）嚴(yán)格院感防控，嚴(yán)禁責(zé)任事故方面發(fā)現(xiàn)問題5項(xiàng)：1.手衛(wèi)生執(zhí)行不到位。內(nèi)鏡中心醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性僅78%（目標(biāo)≥95%），通過監(jiān)控抽查發(fā)現(xiàn)3名護(hù)士在接觸患者前后未洗手；2.醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤。急診科2025年4月醫(yī)療廢物交接記錄顯示，感染性廢物中混入2例病理標(biāo)本（應(yīng)為病理性廢物）；3.消毒滅菌不規(guī)范。供應(yīng)室1臺(tái)壓力蒸汽滅菌器生物監(jiān)測(cè)結(jié)果陽性（芽孢未完全殺滅），追溯發(fā)現(xiàn)3月15日滅菌的手術(shù)器械包（共8包）未按規(guī)定重新處理；4.病房環(huán)境清潔不合格。呼吸科2床病房物體表面（床頭柜）細(xì)菌菌落數(shù)達(dá)15CFU/cm2（標(biāo)準(zhǔn)≤5CFU/cm2）。（七）嚴(yán)格廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁以醫(yī)謀私方面發(fā)現(xiàn)問題5項(xiàng)：1.接受供應(yīng)商宴請(qǐng)。藥劑科1名采購員2025年2月參加某藥品公司組織的聚餐（費(fèi)用約2000元），雖未涉及具體業(yè)務(wù)，但違反《醫(yī)務(wù)人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》；2.開單提成線索。通過處方分析系統(tǒng)篩查，發(fā)現(xiàn)心內(nèi)科1名醫(yī)生2024年1-12月開具某品牌降血脂藥處方量較其他醫(yī)生高3倍，且該藥品供應(yīng)商與醫(yī)生存在親屬關(guān)系（已啟動(dòng)進(jìn)一步調(diào)查）；3.收受患者禮品。骨科1名醫(yī)生2025年5月收受患者贈(zèng)送的茶葉（價(jià)值約500元），經(jīng)患者訪談確認(rèn)屬實(shí)；4.學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)銷不規(guī)范。內(nèi)分泌科1名主任2024年11月參加學(xué)術(shù)會(huì)議，報(bào)銷費(fèi)用中包含家屬機(jī)票1張（金額1800元）。三、問題整改措施與落實(shí)情況針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，我院制定《“七嚴(yán)七禁”問題整改清單》，明確責(zé)任部門、整改措施、完成時(shí)限及責(zé)任人，實(shí)行“銷號(hào)管理”。（一）立行立改類問題（38項(xiàng)）1.針對(duì)“規(guī)培醫(yī)生獨(dú)立開具處方”問題，醫(yī)務(wù)科修訂《規(guī)培醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為管理辦法》，要求規(guī)培生所有醫(yī)療文書需經(jīng)帶教老師雙簽字方可生效，4月起開展“處方審核專項(xiàng)培訓(xùn)”，已培訓(xùn)80人次；2.針對(duì)“套餐式檢查”問題，質(zhì)控科組織各臨床科室修訂《常見疾病檢查項(xiàng)目目錄》，取消非必要組合檢查，骨科已將腰椎患者檢查項(xiàng)目調(diào)整為“腰椎MRI+必要時(shí)骨盆X線”，5月檢查陽性率提升至85%；3.針對(duì)“抗菌藥物使用不規(guī)范”問題，藥學(xué)部更新《醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理目錄》，將頭孢曲松鈉療程限制為10天（特殊情況需科主任審批），兒科建立“無指征使用抗菌藥物預(yù)警系統(tǒng)”，5月兒科門診抗菌藥物使用率從18%降至12%；4.針對(duì)“高值耗材掃碼滯后”問題，設(shè)備科升級(jí)追溯系統(tǒng)，要求手術(shù)中使用的高值耗材需在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)掃碼，未掃碼的耗材不得計(jì)入科室成本，5月掃碼及時(shí)率提升至98%；5.針對(duì)“分解收費(fèi)”問題，財(cái)務(wù)科重新梳理收費(fèi)項(xiàng)目327項(xiàng)，編制《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格操作手冊(cè)》，組織收費(fèi)員培訓(xùn)4次，6月起通過HIS系統(tǒng)設(shè)置“收費(fèi)項(xiàng)目關(guān)聯(lián)限制”，避免重復(fù)計(jì)費(fèi)；6.針對(duì)“手衛(wèi)生依從性低”問題，院感科在各科室安裝手衛(wèi)生智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（感應(yīng)洗手次數(shù)并實(shí)時(shí)提醒），內(nèi)鏡中心手衛(wèi)生依從性6月提升至96%；7.針對(duì)“接受供應(yīng)商宴請(qǐng)”問題，紀(jì)檢監(jiān)察室對(duì)涉事采購員進(jìn)行黨紀(jì)處分（警告），取消年度評(píng)優(yōu)資格，修訂《供應(yīng)商接待管理規(guī)定》，明確“禁止非公務(wù)宴請(qǐng)”。（二）限期整改類問題（5項(xiàng)）1.“心內(nèi)科醫(yī)生開單提成線索”：紀(jì)檢監(jiān)察室已聯(lián)合藥學(xué)部、信息科調(diào)取該醫(yī)生2023年至今處方數(shù)據(jù)及供應(yīng)商往來記錄，預(yù)計(jì)7月15日前完成調(diào)查并形成結(jié)論；2.“供應(yīng)室滅菌器生物監(jiān)測(cè)陽性”：已停用該滅菌器，聯(lián)系廠家維修并經(jīng)第三方檢測(cè)合格（6月20日完成），對(duì)3月15日滅菌的8包器械追溯患者（共6例），未發(fā)現(xiàn)感染事件，已向患者書面告知情況并致歉；3.“外送檢驗(yàn)耗材未納入管理”：設(shè)備科與第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，要求6月30日前將采樣管納入醫(yī)院耗材庫管理，實(shí)行“入庫-領(lǐng)用-使用-銷毀”全流程登記；4.“學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)銷不規(guī)范”：涉事主任已退回家屬機(jī)票費(fèi)用，財(cái)務(wù)科修訂《學(xué)術(shù)會(huì)議報(bào)銷管理辦法》，要求報(bào)銷時(shí)需提供會(huì)議議程及參會(huì)人員名單，7月1日起執(zhí)行；5.“輔助用藥占比偏高”：藥學(xué)部與神經(jīng)內(nèi)科制定“輔助用藥降本計(jì)劃”，通過醫(yī)生培訓(xùn)、處方點(diǎn)評(píng)、考核掛鉤（占科室績(jī)效5%），目標(biāo)9月底前將輔助用藥占比降至15%以內(nèi)。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)情況為鞏固自查成果，我院從制度、考核、監(jiān)管三方面構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制：（一）完善制度體系制定《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（2025修訂版）》《高值耗材使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療收費(fèi)內(nèi)部審核制度》等12項(xiàng)制度，修訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《院感防控考核標(biāo)準(zhǔn)》等8項(xiàng)原有制度，明確“七嚴(yán)七禁”各環(huán)節(jié)操作規(guī)范與違規(guī)處罰標(biāo)準(zhǔn)。（二）強(qiáng)化考核問責(zé)將“七嚴(yán)七禁”執(zhí)行情況納入科室月度考核（占比20%）及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效考核（占比15%），與評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升直接掛鉤。2025年5月起，對(duì)存在過度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)的科室扣減績(jī)效2萬元，對(duì)3名責(zé)任醫(yī)生扣除當(dāng)月績(jī)效30%。（三）加強(qiáng)信息化監(jiān)管投入200萬元升級(jí)HIS系統(tǒng)，新增“診療行為智能監(jiān)控模塊”，設(shè)置“檢查檢驗(yàn)陽性率低于30%預(yù)警”“抗菌藥物療程超10天攔截”“高值耗材與手術(shù)類型不匹配提示”等23個(gè)監(jiān)控規(guī)則，實(shí)時(shí)推送異常數(shù)據(jù)至質(zhì)控科；建立“患者滿意度實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)系統(tǒng)”，在門診、病房設(shè)置二維碼評(píng)價(jià)終端，每月匯總分析投訴問題并反饋責(zé)任科室。五、自查成效與下一步計(jì)劃通過4個(gè)月的自查自糾，我院醫(yī)療服務(wù)行為得到明顯規(guī)范：2025年5月門診次均費(fèi)用較2024年同期下降8.2%（從480元降至440元），住院次均費(fèi)用下降5.6%（從1.2萬元降至1.13萬元）；抗菌藥物使用強(qiáng)度從42DDD降至35DDD，檢查檢驗(yàn)陽性率從68%提升至75%；患者滿意度從85%提升至92%，醫(yī)療投訴量下降40%。但仍存在不足：一是部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)“七嚴(yán)七禁”理解不夠深入，個(gè)