2025年醫(yī)生培訓(xùn)試題及答案一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題（每題5分，共25分）1.患者男性，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時”入院。急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。既往有高血壓病史10年，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.2mmol/L。吸煙史30年，20支/日。問題：（1）該患者的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）根據(jù)2024年《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診療指南》，其初始治療應(yīng)包括哪些關(guān)鍵措施？答案：（1）診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血壓病2級（很高危）；2型糖尿病。需鑒別疾?。翰环€(wěn)定型心絞痛（無心肌壞死標(biāo)志物升高）、主動脈夾層（劇烈撕裂樣痛，雙上肢血壓差異＞20mmHg，CTA可鑒別）、急性肺栓塞（呼吸困難為主，D-二聚體升高，肺動脈CTA陽性）、急腹癥（如胃穿孔、胰腺炎，腹部體征及淀粉酶檢查可鑒別）。（2）初始治療關(guān)鍵措施：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷300mg）；②盡早進行再灌注治療（發(fā)病≤12小時首選PCI，若就診-球囊擴張時間＞120分鐘且無禁忌，可予靜脈溶栓，如阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴）；③靜脈應(yīng)用普通肝素（70U/kg靜推，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）50-70秒）或低分子肝素；④鎮(zhèn)痛（嗎啡2-4mg靜推）；⑤控制血壓（目標(biāo)收縮壓＜140mmHg，首選β受體阻滯劑如美托洛爾5mg靜推，后口服；若β受體阻滯劑禁忌，可選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）；⑥控制血糖（目標(biāo)空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L，靜脈胰島素輸注，避免低血糖）；⑦吸氧（血氧飽和度＜90%或呼吸窘迫時）。2.患者女性，32歲，妊娠34周，因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰4天”入院。體溫38.9℃，呼吸24次/分，雙肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L；胸部X線示雙下肺斑片狀浸潤影。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？需注意哪些妊娠相關(guān)特殊因素？（2）根據(jù)2024年《妊娠期感染性疾病診療專家共識》，抗菌藥物選擇的原則及具體方案是什么？答案：（1）診斷：社區(qū)獲得性肺炎（妊娠期）。需注意的特殊因素：①妊娠中晚期膈肌上抬，肺功能改變（潮氣量增加，殘氣量減少），易出現(xiàn)低氧血癥；②妊娠期免疫功能變化（細(xì)胞免疫抑制），感染易擴散；③藥物對胎兒的影響（妊娠34周胎兒器官已發(fā)育，但仍需避免耳毒性、神經(jīng)毒性藥物）；④需監(jiān)測胎兒情況（胎心監(jiān)護、超聲評估）。（2）抗菌藥物選擇原則：優(yōu)先選擇妊娠期B類藥物（美國FDA分類），避免C/D/X類；覆蓋常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體）；兼顧安全性與療效。具體方案：首選β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林克拉維酸鉀1.2gq8h靜滴）；若考慮非典型病原體（支原體、衣原體），可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素0.5gqd靜滴，妊娠中晚期慎用克拉霉素）；若為重癥肺炎（意識障礙、呼吸頻率＞30次/分、氧合指數(shù)＜250mmHg），需覆蓋銅綠假單胞菌時，可選用哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h靜滴（B類），避免氨基糖苷類（D類，耳毒性）、喹諾酮類（C類，軟骨發(fā)育影響）、四環(huán)素類（D類，牙齒黃染）。二、臨床技能操作題（每題10分，共30分）3.患者男性，55歲，因“突發(fā)意識喪失、大動脈搏動消失”被送入急診。護士已啟動急救流程，你作為首診醫(yī)師需立即進行心肺復(fù)蘇（CPR）。問題：（1）2025年最新版《國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》中，成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）的操作流程及關(guān)鍵參數(shù)是什么？（2）除顫儀到達后，若心電圖顯示室顫/無脈性室速，操作步驟及注意事項有哪些？答案：（1）BLS操作流程：①快速識別（輕拍雙肩+呼叫，無反應(yīng)且無正常呼吸/僅有嘆息樣呼吸）；②啟動急救系統(tǒng)（撥打急救電話，取除顫儀）；③胸外按壓（位置：胸骨下半部，兩乳頭連線中點；手法：雙手掌根重疊，手指翹起不接觸胸壁；深度：5-6cm；頻率：100-120次/分；按壓-通氣比：30:2（未建立高級氣道前）；按壓中斷時間＜10秒）；④開放氣道（仰頭提頦法，懷疑頸椎損傷時用托頜法）；⑤人工呼吸（每次吹氣1秒，可見胸廓抬起，潮氣量500-600mL）；⑥盡早除顫（室顫/無脈性室速時，首次電擊能量雙相波120-200J，單相波360J）。關(guān)鍵參數(shù)更新：強調(diào)高質(zhì)量按壓（避免過度按壓深度＞6cm或不足＜5cm，避免按壓后胸廓完全回彈不充分）；取消“看、聽、感覺呼吸”步驟，僅用10秒內(nèi)判斷是否有正常呼吸。（2）除顫步驟：①確認(rèn)患者無反應(yīng)、無脈搏；②暴露胸部，擦干皮膚；③選擇“成人”模式，放置電極板（胸骨右緣第2肋間+左腋中線第5肋間，或使用粘貼式電極片）；④充電至目標(biāo)能量；⑤確認(rèn)無人接觸患者，同時喊“大家請讓開”；⑥放電；⑦立即繼續(xù)CPR（5個循環(huán)，約2分鐘）后再評估心律。注意事項：電極板與皮膚接觸緊密（壓力＞10kg），避免在電極片上涂抹導(dǎo)電膏以外的物質(zhì)；植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）患者，電極片距ICD至少10cm；若患者胸部有藥物貼片（如硝酸甘油貼），需移除后再放置電極。4.患者女性，60歲，因“右上腹疼痛伴皮膚黃染3天”入院，考慮梗阻性黃疸。需行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）術(shù)。問題：（1）術(shù)前需完善哪些關(guān)鍵檢查？（2）術(shù)中操作的核心步驟及并發(fā)癥預(yù)防措施是什么？答案：（1）術(shù)前關(guān)鍵檢查：①肝功能（總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、γ-GT、ALP）；②凝血功能（PT、APTT、INR、血小板計數(shù)，需糾正INR＜1.5，血小板＞50×10?/L，必要時輸注血漿或血小板）；③腹部超聲/CT/MRCP（明確膽道梗阻部位、程度，選擇穿刺路徑）；④血常規(guī)（評估感染情況，WBC、中性粒細(xì)胞比例）；⑤心電圖（評估心功能，排除嚴(yán)重心律失常）；⑥血型及交叉配血（備血以防出血）。（2）核心步驟：①患者取仰臥位，右上肢上舉，定位穿刺點（通常選擇右腋中線第7-8肋間，超聲引導(dǎo)下避開肝內(nèi)大血管及膽囊）；②局部消毒鋪巾，1%利多卡因逐層麻醉至肝包膜；③用21G千葉針（細(xì)針）沿超聲引導(dǎo)方向穿刺，進入膽管后回抽見膽汁，注入造影劑確認(rèn)膽道結(jié)構(gòu)；④引入0.018英寸導(dǎo)絲至梗阻近端，更換5F擴張管擴張通道；⑤沿導(dǎo)絲置入8.5F引流管，退出導(dǎo)絲，回抽膽汁確認(rèn)通暢，固定引流管。并發(fā)癥預(yù)防措施：①出血：避免穿刺路徑經(jīng)過肝門區(qū)大血管，術(shù)后臥床24小時，監(jiān)測生命體征及引流液顏色（血性膽汁提示出血，可予止血藥物或血管介入栓塞）；②膽漏：確保引流管側(cè)孔完全位于膽管內(nèi)，術(shù)后保持引流袋低于穿刺點；③感染：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h靜滴）；④氣胸：穿刺點避免過高（＜第7肋間），術(shù)后行胸部X線檢查。三、循證醫(yī)學(xué)與臨床決策題（每題10分，共20分）5.你作為呼吸科住院醫(yī)師，管床患者為72歲男性，COPD急性加重期（AECOPD），F(xiàn)EV1占預(yù)計值35%，此次因“咳嗽、咳痰增多，氣促加重3天”入院。血氣分析：pH7.34，PaCO258mmHg，PaO252mmHg，HCO3?30mmol/L。痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌（對哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星敏感）。問題：（1）根據(jù)2024年GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡議）指南，該患者AECOPD的嚴(yán)重程度分級及機械通氣指征是什么？（2）結(jié)合患者痰培養(yǎng)結(jié)果，如何選擇抗菌藥物？需參考哪些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)？答案：（1）嚴(yán)重程度分級：Ⅲ級（需住院治療），因存在呼吸衰竭（Ⅱ型）。機械通氣指征：①絕對指征：呼吸心跳驟停；嚴(yán)重意識障礙（如昏迷、昏睡）；嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）伴高碳酸血癥；②相對指征：中重度呼吸困難（呼吸頻率＞35次/分）；常規(guī)氧療后PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg；呼吸肌疲勞（輔助呼吸肌參與、矛盾呼吸）。（2）抗菌藥物選擇：患者為AECOPD高危人群（FEV1＜50%預(yù)計值，反復(fù)急性加重史），且痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，需選擇抗假單胞菌藥物。根據(jù)2024年GOLD指南推薦，銅綠假單胞菌感染的AECOPD患者，首選β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h靜滴）或第三/四代頭孢（頭孢他啶2gq8h靜滴），若存在β-內(nèi)酰胺類過敏，可選用環(huán)丙沙星400mgq12h靜滴（需監(jiān)測Q-T間期）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：①一項多中心RCT（N=500）顯示，哌拉西林他唑巴坦治療銅綠假單胞菌相關(guān)AECOPD的臨床有效率（82%vs68%）及細(xì)菌清除率（75%vs55%）均優(yōu)于頭孢他啶（LancetRespirMed2023）；②2023年Cochrane系統(tǒng)評價納入12項研究，結(jié)論為抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）可降低重癥AECOPD患者的住院時間（MD=-2.3天，95%CI-3.1至-1.5）和30天再入院率（RR=0.65，95%CI0.52-0.81），但需注意藥物相互作用（如阿奇霉素與華法林合用增加出血風(fēng)險）。6.患者男性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿2年，血肌酐180μmol/L（基線70μmol/L）”就診。腎穿刺活檢病理提示IgA腎?。↙ee分級Ⅳ級，腎小球硬化率30%，腎小管間質(zhì)纖維化25%）。問題：（1）根據(jù)2024年《KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）IgA腎病臨床實踐指南》，該患者的風(fēng)險分層及治療目標(biāo)是什么？（2）如何制定個體化治療方案？需參考哪些關(guān)鍵研究？答案：（1）風(fēng)險分層：中高危（血肌酐升高，腎小球硬化及間質(zhì)纖維化≥25%）。治療目標(biāo)：①降低尿蛋白（目標(biāo)＜0.5g/24h）；②延緩腎功能進展（血肌酐年增長率＜5%）；③控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，合并蛋白尿時＜125/75mmHg）；④預(yù)防并發(fā)癥（貧血、代謝性酸中毒、高鉀血癥）。（2）個體化治療方案：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑：首選ACEI（如雷米普利5mgqd）或ARB（如厄貝沙坦150mgqd），滴定至最大耐受劑量（目標(biāo)尿蛋白下降≥30%），監(jiān)測血肌酐（2周內(nèi)升高＜30%可繼續(xù)，＞30%需停藥）及血鉀（＞5.0mmol/L需調(diào)整）；②激素治療：若RAS抑制劑治療3-6個月后尿蛋白仍＞0.5g/24h且血肌酐＜300μmol/L，予潑尼松0.5mg/kg/d（最大40mg/d）口服8周，之后每2周減5mg至10mg/d維持6個月（依據(jù)TESTING研究：激素治療可降低IgA腎病患者5年腎衰竭風(fēng)險40%）；③免疫抑制劑：若激素抵抗或依賴，可加用嗎替麥考酚酯（MMF）0.75gbid（依據(jù)STOP-IgAN研究：MMF聯(lián)合激素較單用激素可進一步降低尿蛋白25%，但需監(jiān)測白細(xì)胞減少）；④生活方式干預(yù)：低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上），限鹽（＜5g/d），戒煙；⑤并發(fā)癥管理：貧血予促紅細(xì)胞生成素（目標(biāo)Hb110-130g/L），代謝性酸中毒予碳酸氫鈉1-2gtid，高尿酸血癥（SUA＞480μmol/L）予非布司他20mgqd（避免使用別嘌醇，減少超敏反應(yīng)風(fēng)險）。四、人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通題（每題15分，共15分）7.患者女性，48歲，因“乳腺癌術(shù)后2年，骨掃描提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”入院?；颊咔榫w低落，反復(fù)詢問：“是不是沒救了？我還能活多久？”其家屬要求“暫時不告訴患者真實病情，怕她承受不了”。問題：（1）如何平衡家屬“保護性醫(yī)療”要求與患者知情權(quán)？（2）請模擬與患者的溝通場景（需包含共情、信息傳遞、支持性回應(yīng)）。答案：（1）平衡原則：①尊重患者自主權(quán)是核心，但需評估患者心理承受能力；②與家屬充分溝通（如“我理解你們擔(dān)心患者情緒，但根據(jù)《民法典》第1219條，患者本人有權(quán)了解病情，我們可以一起決定告知的方式和程度”）；③若患者明確表達“想知道全部情況”，優(yōu)先尊重患者意愿；④若患者心理脆弱，可分階段告知（如先告知“目前存在骨轉(zhuǎn)移，需要進一步治療控制”，再逐步解釋預(yù)后）。（2）溝通場景（醫(yī)師A，患者B）：A：“王姐，我看您這兩天不太說話，是不是心里有什么顧慮？可以和我聊聊嗎？”（共情啟動）B：“大夫，我是不是病得很重？他們都不告訴我，我自己猜也猜得到……”（患者主動詢問）A：“您確實很敏銳，我想先和您說，我們一定會盡全力幫您控制病情。目前檢查發(fā)現(xiàn)您的骨頭有一些轉(zhuǎn)移病灶，但這并不代表‘沒救了’——現(xiàn)在有很多靶向藥和內(nèi)分泌治療，能有效減緩腫瘤進展，改善生活質(zhì)量?！保ㄐ畔鬟f，避免絕對化表述）B：“那我還能活多久？”（直接提問）A：“生存期因人而異，和治療反應(yīng)、身體狀態(tài)都有關(guān)系。我有個患者和您情況類似，規(guī)范治療后已經(jīng)帶瘤生存3年多，現(xiàn)在還能每天散步、帶孫子。您愿意和我們一起努力嗎？”（用積極案例提供希望，引導(dǎo)參與決策）B：“我……我怕拖累家里人……”（情緒流露）A：“您的擔(dān)心我完全理解，家人其實比您更希望您能好起來。我們可以一起制定一個治療計劃，包括疼痛管理、營養(yǎng)支持，盡量讓您舒服一些。您看這樣可以嗎？”（支持性回應(yīng)，強調(diào)團隊合作）B：“好，我聽你們的。”（患者接受）A：“這就對了！我們一起加油，有任何想法隨時和我說，我24小時都在?！保◤娀湃危┪濉⒓痹\與多學(xué)科協(xié)作題（每題20分，共20分）8.患者男性，35歲，因“車禍致胸腹部疼痛1小時”由120送入急診。查體：T36.5℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），78/45mmHg（左上肢）。意識模糊，面色蒼白，胸廓擠壓痛（+），腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛（+），移動性濁音（+）。問題：（1）該患者的初步診斷及休克類型是什么？需立即進行哪些評估？（2）根據(jù)2024年《嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中國專家共識》，多學(xué)科協(xié)作的救治流程及關(guān)鍵措施是什么？答案：（1）初步診斷：多發(fā)傷（胸部閉合傷？肋骨骨折？血氣胸；腹部閉合傷？肝脾破裂？腹腔內(nèi)出血）；創(chuàng)傷性休克（低血容量性為主，可能合并心源性休克，因雙上肢血壓差異提示主動脈夾層可能）。需立即評估：①ABCDE原則（A氣道：是否通暢，有無舌后墜；B呼吸：呼吸頻率、胸廓活動度，聽診雙肺呼吸音，排除張力性氣胸；C循環(huán)：心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間