1妊娠合并心衰患者麻醉管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第1頁(yè)妊娠不一樣時(shí)期孕婦生理病理改變與本身特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定術(shù)前評(píng)定麻醉方式選擇術(shù)中管理術(shù)后管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第2頁(yè)3妊娠不一樣時(shí)期孕婦生理病理改變

與本身特點(diǎn)妊娠合并心衰患者的麻醉管理第3頁(yè)4妊娠對(duì)血管系統(tǒng)影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)改變

→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動(dòng)力學(xué)改變。1、孕婦總血容量增加：6周開(kāi)始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引發(fā)心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期心率↑→血容量↑，分娩前1~2個(gè)月心率增加10次/分。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第4頁(yè)二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)影響—分娩期☆——心臟負(fù)擔(dān)最重時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出

子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇改變→心臟病孕婦極易心衰。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第5頁(yè)二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期血容量：子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開(kāi)始回到體循環(huán)使得血容量增加。故仍應(yīng)警覺(jué)心衰發(fā)生。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第6頁(yè)7產(chǎn)婦死亡三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病占妊娠1％～3％，是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，也是造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡主要原因，占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因第1位.妊娠合并心衰患者的麻醉管理第7頁(yè)8心臟病孕婦分娩，終究選擇何種方式？心臟疾病孕婦本身生理性改變與心臟功效關(guān)系？這類病人剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定？這類病人最嚴(yán)重或致死原因及步驟？麻醉管理在這類病人中要求及關(guān)鍵麻醉方法選擇與心功效狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握妊娠合并心衰患者的麻醉管理第8頁(yè)9風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定妊娠合并心衰患者的麻醉管理第9頁(yè)10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定了解病史：休息、活動(dòng)病情發(fā)展：藥品干預(yù)情況對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)：超聲、胸片、聽(tīng)診、造影等當(dāng)前孕婦身體狀態(tài)需要深入檢驗(yàn)評(píng)定當(dāng)前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性心功效、ASA分級(jí)妊娠合并心衰患者的麻醉管理第10頁(yè)11術(shù)前評(píng)定妊娠合并心衰患者的麻醉管理第11頁(yè)12

術(shù)前評(píng)定－術(shù)前用藥情況術(shù)前很好針對(duì)性治療可顯著改進(jìn)術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓急性左心衰竭，有效抗心衰處理，可提升圍術(shù)期安性。在胎兒情況允許時(shí)，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療任何機(jī)會(huì)而冒然麻醉和手術(shù)妊娠合并心衰患者的麻醉管理第12頁(yè)13麻醉方式選擇妊娠合并心衰患者的麻醉管理第13頁(yè)14麻醉方式選擇需要考慮三方面：

1.手術(shù)目標(biāo)是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月

2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響，是否對(duì)孕婦心功效有抑制作用

3.有沒(méi)有硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀妊娠合并心衰患者的麻醉管理第14頁(yè)15對(duì)于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)孕婦，絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉完成手術(shù)。因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)輕易造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不提議常規(guī)首選。

麻醉方法與選擇妊娠合并心衰患者的麻醉管理第15頁(yè)16麻醉方法選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后造成下半身容量血管擴(kuò)張，回心血量降低，使心臟心臟前負(fù)荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負(fù)荷，改進(jìn)心功效(2)降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改進(jìn)氧合(3)防止全身麻醉對(duì)心肌抑制(4)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn)妊娠合并心衰患者的麻醉管理第16頁(yè)17首推連續(xù)硬膜外麻醉

缺點(diǎn)：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過(guò)程病情改變

妊娠合并心衰患者的麻醉管理第17頁(yè)硬膜外麻醉實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在全部需要監(jiān)測(cè)完成建立后，再進(jìn)行硬膜外置管。試驗(yàn)量(2％利多卡因3m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥遲緩分次硬膜外給藥，防止麻醉平面高于T6。盡可能不用縮宮素，假如必須使用，劑量小于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可造成術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。使用穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助辦法，包含：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、經(jīng)過(guò)控制手術(shù)床調(diào)整體位和適量心血管藥品。硬膜外用藥與常規(guī)麻醉用藥無(wú)標(biāo)準(zhǔn)性區(qū)分。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第18頁(yè)19麻醉方法與選擇－全身麻醉

全身麻醉指征包含：同期進(jìn)行心臟手術(shù)；術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)中預(yù)計(jì)發(fā)生心力衰竭失代償；術(shù)前存在凝血功效異常；脊柱結(jié)構(gòu)異常；患者依從性差；存在其它椎管內(nèi)麻醉禁忌證。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第19頁(yè)20全身麻醉實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在全身麻醉誘導(dǎo)前全方面了解各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)。選擇對(duì)心血管抑制輕誘導(dǎo)藥和維持藥。嚴(yán)格防止在氣管插管和拔管過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于縮官素使用標(biāo)準(zhǔn)同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助辦法依據(jù)麻醉深度對(duì)產(chǎn)婦影響決定。提議在親密監(jiān)測(cè)、輕度鎮(zhèn)靜配合下完成氣管插管拔出過(guò)程。重癥心臟病孕產(chǎn)婦全身麻醉恢復(fù)期是誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象高危時(shí)段，需要尤其注意。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第20頁(yè)21術(shù)中管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第21頁(yè)22心衰患者低血氧處理術(shù)中高流量吸氧對(duì)改進(jìn)嚴(yán)重心臟病孕婦循環(huán)狀態(tài)是有利。對(duì)于有動(dòng)靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，常規(guī)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)除了反應(yīng)機(jī)體氧和狀態(tài)外，也可一定程度反應(yīng)體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力改變，對(duì)術(shù)中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥品、調(diào)整外周阻力藥品和抗肺動(dòng)脈高壓藥品)有參考價(jià)值。妊娠合并心衰患者的麻醉管理第22頁(yè)23術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)防止應(yīng)用以下作用藥品 引發(fā)心動(dòng)過(guò)速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力主動(dòng)治療心動(dòng)過(guò)速，不論是竇性還是房顫 盡可能維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備妊娠合并心衰患者的麻醉管理第23頁(yè)24心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制造成麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉：術(shù)中應(yīng)連續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈連續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓到達(dá)理想水平腹部沙袋、下肢止血帶妊娠合并心衰患者的麻醉管理第24頁(yè)25全方面血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善麻醉鎮(zhèn)痛、防止使用縮官素、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)控制、特異性強(qiáng)抗肺動(dòng)脈高壓藥品使用等。肺動(dòng)脈高壓危象一旦發(fā)生，情況非常危急，必要時(shí)，可使用體外膜肺氧合裝置(EC—M0)救治患者。防止肺動(dòng)脈高壓危象妊娠合并心衰患者的麻醉管理第25頁(yè)26術(shù)后管理妊娠合并心衰患者的麻醉管理第26頁(yè)27術(shù)后治療－心臟方面主動(dòng)糾正預(yù)防心衰，改進(jìn)心肌收縮力，常需用正性肌力藥品降低重癥肺動(dòng)脈高壓用肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥以減輕右心后負(fù)荷 硝普鈉 硝酸甘油

妊娠合并心衰患者的麻醉管理第27頁(yè)28

術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等－管理關(guān)鍵強(qiáng)心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白妊娠合并心衰患者的麻醉管理第28頁(yè)29心臟病人孕婦分娩，終究選擇何種方式？－取決于心功效狀態(tài)及產(chǎn)科情況－剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦本身生理性改