醫(yī)源性感染報告制度醫(yī)源性感染是指在醫(yī)療服務(wù)過程中，因各種原因?qū)е禄颊呋蜥t(yī)務(wù)人員獲得的感染。為有效預(yù)防、控制和管理醫(yī)源性感染，保障醫(yī)療安全和患者、醫(yī)務(wù)人員的健康，特制定本醫(yī)源性感染報告制度。一、報告的目的與原則（一）報告目的1.及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染的發(fā)生和流行趨勢，以便采取有效的防控措施，防止感染的擴(kuò)散和傳播。2.積累醫(yī)源性感染的相關(guān)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染管理決策提供科學(xué)依據(jù)，不斷改進(jìn)醫(yī)院的感染防控工作。3.履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會責(zé)任，保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序和社會穩(wěn)定。（二）報告原則1.及時性原則發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染病例或疑似病例后，相關(guān)人員應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行報告，不得延誤。及時報告有助于盡早采取防控措施，減少感染的傳播范圍和危害程度。2.準(zhǔn)確性原則報告的內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括患者的基本信息、感染情況、診斷結(jié)果、可能的感染源等。準(zhǔn)確的報告有助于對感染事件進(jìn)行正確的評估和處理。3.保密性原則在報告過程中，要嚴(yán)格保護(hù)患者和相關(guān)人員的隱私，不得泄露患者的個人信息和醫(yī)療秘密。同時，對報告的內(nèi)容要進(jìn)行妥善保管，防止信息的不當(dāng)傳播。二、報告的主體與職責(zé)（一）臨床科室醫(yī)務(wù)人員1.負(fù)責(zé)本科室患者醫(yī)源性感染的監(jiān)測和發(fā)現(xiàn)工作。在日常醫(yī)療護(hù)理過程中，密切觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛等感染癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行評估和診斷。2.一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染病例或疑似病例，應(yīng)立即填寫醫(yī)源性感染報告卡，并在規(guī)定時間內(nèi)報告本科室主任和護(hù)士長。報告卡內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、診斷、感染部位、感染時間、可能的感染途徑等。3.積極配合醫(yī)院感染管理部門對醫(yī)源性感染事件的調(diào)查和處理工作，提供相關(guān)的臨床資料和信息，協(xié)助查找感染源和傳播途徑。（二）科室主任和護(hù)士長1.負(fù)責(zé)對本科室醫(yī)源性感染報告工作的管理和監(jiān)督。督促本科室醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確地報告醫(yī)源性感染病例，確保報告制度的落實(shí)。2.接到醫(yī)務(wù)人員的報告后，應(yīng)立即對病例進(jìn)行核實(shí)和評估。組織本科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和診斷，確定感染的類型和嚴(yán)重程度。3.在核實(shí)病例后，及時向醫(yī)院感染管理部門報告。報告內(nèi)容包括病例的基本情況、初步診斷結(jié)果、采取的治療措施等。同時，配合醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和防控工作，落實(shí)各項(xiàng)感染防控措施。（三）醫(yī)院感染管理部門1.負(fù)責(zé)全院醫(yī)源性感染報告工作的組織、協(xié)調(diào)和管理。制定和完善醫(yī)源性感染報告制度和流程，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)源性感染的認(rèn)識和報告意識。2.接收臨床科室的醫(yī)源性感染報告，對報告內(nèi)容進(jìn)行審核和登記。建立醫(yī)源性感染病例數(shù)據(jù)庫，對感染病例的信息進(jìn)行統(tǒng)計和分析，及時掌握醫(yī)源性感染的發(fā)生情況和流行趨勢。3.接到報告后，應(yīng)立即組織人員對感染事件進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括感染病例的分布情況、可能的感染源、傳播途徑、易感人群等。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，制定針對性的防控措施，并指導(dǎo)臨床科室實(shí)施。4.定期向上級衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門報告醫(yī)源性感染的發(fā)生情況和防控工作進(jìn)展。在發(fā)生重大醫(yī)源性感染事件時，應(yīng)按照規(guī)定的程序及時進(jìn)行報告，并配合上級部門開展調(diào)查和處理工作。（四）其他相關(guān)部門1.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)對醫(yī)源性感染病例的標(biāo)本進(jìn)行檢測和鑒定，及時準(zhǔn)確地報告檢測結(jié)果。為感染的診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。2.藥劑科：根據(jù)醫(yī)源性感染的治療需要，及時提供有效的抗感染藥物，并指導(dǎo)臨床合理用藥。3.后勤保障部門：負(fù)責(zé)醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生管理和消毒供應(yīng)工作，確保醫(yī)院的環(huán)境清潔衛(wèi)生和醫(yī)療用品的消毒質(zhì)量。在發(fā)生醫(yī)源性感染事件時，配合醫(yī)院感染管理部門做好消毒隔離和物資保障工作。三、報告的內(nèi)容與要求（一）報告內(nèi)容1.患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院時間、診斷等。這些信息有助于對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的識別和追蹤，了解患者的基礎(chǔ)病情和住院情況。2.感染情況（1）感染部位：明確感染發(fā)生的具體部位，如肺部、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)切口等。（2）感染癥狀：詳細(xì)描述患者出現(xiàn)的感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛等。（3）感染時間：記錄患者出現(xiàn)感染癥狀的具體時間，精確到年月日。（4）診斷結(jié)果：包括臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果。臨床診斷應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷；實(shí)驗(yàn)室診斷應(yīng)提供病原學(xué)檢測結(jié)果，如細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等。3.可能的感染源和傳播途徑（1）感染源：推測可能導(dǎo)致患者感染的來源，如醫(yī)療器械、醫(yī)護(hù)人員的手、病房環(huán)境等。（2）傳播途徑：分析感染可能的傳播方式，如接觸傳播、空氣傳播、飛沫傳播等。4.采取的治療措施記錄針對患者感染所采取的治療方法，包括使用的抗感染藥物、治療時間、治療效果等。5.其他相關(guān)信息如患者的免疫狀態(tài)、是否有基礎(chǔ)疾病等，這些信息有助于全面了解患者的病情和感染的易感性。（二）報告要求1.紙質(zhì)報告臨床科室醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染病例或疑似病例后，應(yīng)立即填寫醫(yī)源性感染報告卡。報告卡應(yīng)填寫清晰、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。填寫完畢后，及時報送本科室主任和護(hù)士長審核簽字，然后報送醫(yī)院感染管理部門。2.電子報告為方便信息的統(tǒng)計和管理，醫(yī)院應(yīng)建立電子報告系統(tǒng)。臨床科室醫(yī)務(wù)人員在填寫紙質(zhì)報告卡的同時，應(yīng)將報告內(nèi)容及時錄入電子報告系統(tǒng)。電子報告應(yīng)與紙質(zhì)報告內(nèi)容一致，并確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。3.緊急報告在發(fā)生重大醫(yī)源性感染事件或疑似暴發(fā)事件時，相關(guān)人員應(yīng)立即以電話等方式向科室主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括事件的基本情況、發(fā)生時間、涉及患者數(shù)量等。醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，應(yīng)立即向上級衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門報告，并啟動應(yīng)急預(yù)案。4.定期報告醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對全院醫(yī)源性感染的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計和分析，并向上級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告。定期報告的內(nèi)容包括感染病例的數(shù)量、感染部位分布、病原菌種類及耐藥情況等。報告頻率可根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況確定，一般為每月、每季度和每年。四、報告的流程與時間要求（一）報告流程1.發(fā)現(xiàn)階段臨床科室醫(yī)務(wù)人員在為患者進(jìn)行診療護(hù)理過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)疑似醫(yī)源性感染的癥狀，應(yīng)立即對患者進(jìn)行評估和初步診斷。2.報告科室內(nèi)部經(jīng)初步評估后，若懷疑為醫(yī)源性感染病例或疑似病例，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時填寫醫(yī)源性感染報告卡，并報告本科室主任和護(hù)士長?？剖抑魅魏妥o(hù)士長接到報告后，應(yīng)立即組織人員對病例進(jìn)行核實(shí)和評估。3.報告醫(yī)院感染管理部門科室主任和護(hù)士長在核實(shí)病例后，應(yīng)及時將報告卡報送醫(yī)院感染管理部門。紙質(zhì)報告卡應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)送達(dá)，電子報告應(yīng)及時錄入系統(tǒng)。4.醫(yī)院感染管理部門處理醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即對報告內(nèi)容進(jìn)行審核和登記。對于一般的醫(yī)源性感染病例，應(yīng)組織人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染原因，制定防控措施，并指導(dǎo)臨床科室實(shí)施。對于重大醫(yī)源性感染事件或疑似暴發(fā)事件，應(yīng)立即組織專家進(jìn)行會診，按照應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理，并向上級衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門報告。（二）時間要求1.一般醫(yī)源性感染病例報告時間臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性感染病例或疑似病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫醫(yī)源性感染報告卡，并報告本科室主任和護(hù)士長?？剖抑魅魏妥o(hù)士長在核實(shí)病例后，應(yīng)在24小時內(nèi)將報告卡報送醫(yī)院感染管理部門。2.重大醫(yī)源性感染事件或疑似暴發(fā)事件報告時間相關(guān)人員在發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)源性感染事件或疑似暴發(fā)事件后，應(yīng)立即（緊急情況下以電話等方式）向科室主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報告。醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接到報告后，應(yīng)在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門和相關(guān)部門報告。五、報告的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院感染管理部門定期對臨床科室的醫(yī)源性感染報告工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括報告制度的落實(shí)情況、報告的及時性、準(zhǔn)確性和完整性等。2.設(shè)立舉報電話和郵箱，鼓勵醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)源性感染報告工作中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報。對舉報的問題，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查處理，并給予舉報人反饋。（二）考核辦法1.將醫(yī)源性感染報告工作納入科室和個人的績效考核體系。對報告工作落實(shí)到位、及時準(zhǔn)確的科室和個人給予表彰和獎勵；對報告工作不重視、存在漏報、遲報、錯報等問題的科室和個人進(jìn)行批評教育，并扣除相應(yīng)的績效分?jǐn)?shù)。2.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)源性感染報告知識和技能的考核?？己藘?nèi)容包括報告制度、報告流程、報告內(nèi)容等。對考核不合格的人員進(jìn)行培訓(xùn)和補(bǔ)考，直至考核合格為止。六、報告的數(shù)據(jù)分析與利用（一）數(shù)據(jù)分析1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)源性感染報告的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析。分析內(nèi)容包括感染病例的時間分布、科室分布、感染部位分布、病原菌種類及耐藥情況等。通過數(shù)據(jù)分析，了解醫(yī)源性感染的發(fā)生規(guī)律和流行趨勢，為制定防控措施提供科學(xué)依據(jù)。2.運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，如計算感染發(fā)病率、死亡率、感染率的變化趨勢等。通過對比不同時間段、不同科室的感染數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)感染防控工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)。（二）數(shù)據(jù)利用1.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對性的感染防控措施。如針對感染高發(fā)科室和部位，加強(qiáng)消毒隔離措施；針對耐藥病原菌，合理調(diào)整抗菌藥物的使用等。2.將數(shù)據(jù)分析結(jié)果反饋給臨床科室和相關(guān)部門，指導(dǎo)臨床科室改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理操作流程，提高感染防控意識。同時，為醫(yī)院的管理決策提供參考，如合理配置醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)院布局等。3.將醫(yī)院的醫(yī)源性感染數(shù)據(jù)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行對比分析，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)的感染防控經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷提高醫(yī)院的感染防控水平。七、與外部部門的溝通與協(xié)作（一）與衛(wèi)生行政部門的溝通1.及時向衛(wèi)生行政部門報告醫(yī)源性感染的發(fā)生情況和防控工作進(jìn)展。在發(fā)生重大醫(yī)源性感染事件時，按照規(guī)定的程序和時間要求進(jìn)行報告，并積極配合衛(wèi)生行政部門的調(diào)查和處理工作。2.關(guān)注衛(wèi)生行政部門發(fā)布的相關(guān)政策和要求，及時調(diào)整醫(yī)院的醫(yī)源性感染報告制度和防控措施。定期向衛(wèi)生行政部門匯報醫(yī)院感染管理工作的開展情況，接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。（二）與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的協(xié)作1.在發(fā)生醫(yī)源性感染事件時，積極與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)聯(lián)系，邀請專家進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和支持。配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查、病原學(xué)檢測等工作，共同查找感染源和傳播途徑。2.參與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動