醫(yī)院死亡病例報(bào)告管理制度一、總則為了加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)死亡病例的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，同時(shí)維護(hù)患者及其家屬的合法權(quán)益，特制定本死亡病例報(bào)告管理制度。本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床科室發(fā)生的死亡病例。二、死亡病例報(bào)告的定義與范圍死亡病例報(bào)告是指對(duì)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生死亡的患者，按照規(guī)定的程序和內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄、分析和上報(bào)的過程。死亡病例包括門急診死亡病例和住院死亡病例。1.門急診死亡病例：患者在門急診就診過程中，因病情嚴(yán)重經(jīng)搶救無效死亡的病例。2.住院死亡病例：患者辦理住院手續(xù)后，在住院期間因各種原因?qū)е滤劳龅牟±?。三、死亡病例?bào)告的流程（一）初步報(bào)告1.現(xiàn)場報(bào)告當(dāng)患者出現(xiàn)心跳、呼吸驟停等緊急情況，經(jīng)搶救無效宣布死亡后，負(fù)責(zé)搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即向本科室主任和護(hù)士長報(bào)告。在門急診發(fā)生死亡的病例，首診醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)在確認(rèn)患者死亡后5分鐘內(nèi)報(bào)告急診科負(fù)責(zé)人和門診部主任。2.科室報(bào)告科室主任或護(hù)士長接到報(bào)告后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)了解患者的基本情況、診療經(jīng)過、死亡原因等信息，并向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、初步診斷、死亡原因等。（二）詳細(xì)報(bào)告1.病歷書寫負(fù)責(zé)治療的主管醫(yī)師應(yīng)在患者死亡后6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。死亡記錄內(nèi)容應(yīng)包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。同時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄，死亡病例討論記錄應(yīng)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。2.提交報(bào)告主管醫(yī)師完成病歷書寫和死亡病例討論記錄后，應(yīng)將相關(guān)資料提交給科室主任審核?？剖抑魅螌徍藷o誤后，在患者死亡后3個(gè)工作日內(nèi)將死亡病例報(bào)告表（包括患者基本信息、診療經(jīng)過、死亡原因分析、討論意見等）和完整病歷提交給醫(yī)務(wù)科。（三）特殊情況報(bào)告1.醫(yī)療糾紛相關(guān)死亡病例如果死亡病例可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員在初步報(bào)告后，應(yīng)立即保護(hù)好現(xiàn)場，封存相關(guān)病歷資料和實(shí)物（如藥品、醫(yī)療器械等）?？剖抑魅螒?yīng)及時(shí)組織人員對(duì)診療過程進(jìn)行全面梳理和分析，并在24小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在接到報(bào)告后，立即啟動(dòng)醫(yī)療糾紛處理程序，組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估和討論。2.傳染病相關(guān)死亡病例對(duì)于因傳染病死亡的病例，臨床醫(yī)師應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傳染病報(bào)告。同時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告，醫(yī)院感染管理科應(yīng)指導(dǎo)科室做好消毒隔離和防護(hù)工作，防止疫情擴(kuò)散。四、死亡病例報(bào)告的內(nèi)容要求（一）基本信息1.患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、家庭住址、聯(lián)系電話等。2.入院時(shí)間、死亡時(shí)間、住院天數(shù)。3.入院診斷、死亡診斷（包括主要診斷、其他診斷）。（二）診療經(jīng)過1.詳細(xì)記錄患者從入院到死亡期間的病情變化、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療措施（包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療等）及其效果。2.記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)等情況，以及針對(duì)這些情況采取的處理措施。3.重點(diǎn)描述患者病情惡化的過程、搶救經(jīng)過（包括搶救時(shí)間、搶救措施、參與搶救人員等）。（三）死亡原因分析1.明確患者的直接死亡原因、根本死亡原因和促進(jìn)死亡的其他因素。2.對(duì)死亡原因進(jìn)行科學(xué)、客觀的分析，結(jié)合患者的病情、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、治療過程等進(jìn)行綜合判斷。3.對(duì)于存在爭議的死亡原因，應(yīng)說明不同觀點(diǎn)和依據(jù)。（四）討論意見1.死亡病例討論應(yīng)圍繞診斷是否正確、治療是否及時(shí)有效、搶救措施是否得當(dāng)、是否存在醫(yī)療過錯(cuò)等方面進(jìn)行。2.參加討論人員應(yīng)發(fā)表各自的意見和建議，提出改進(jìn)措施和防范建議。3.討論意見應(yīng)形成書面記錄，經(jīng)主持人審核簽字后存檔。五、死亡病例報(bào)告的審核與反饋（一）審核1.醫(yī)務(wù)科收到科室提交的死亡病例報(bào)告后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)組織相關(guān)專家進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括報(bào)告內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性，死亡原因分析的合理性，討論意見的針對(duì)性和可行性等。2.審核專家應(yīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和較高的專業(yè)技術(shù)水平，由醫(yī)院各相關(guān)學(xué)科的專家組成。審核過程中，專家可以查閱病歷資料、詢問相關(guān)人員，必要時(shí)可以進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。3.審核結(jié)果分為合格、基本合格和不合格。對(duì)于合格的報(bào)告，醫(yī)務(wù)科應(yīng)予以存檔；對(duì)于基本合格的報(bào)告，醫(yī)務(wù)科應(yīng)反饋給科室，要求科室對(duì)存在的問題進(jìn)行補(bǔ)充和完善；對(duì)于不合格的報(bào)告，醫(yī)務(wù)科應(yīng)退回科室重新撰寫，并給予相應(yīng)的批評(píng)教育。（二）反饋1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)將審核結(jié)果及時(shí)反饋給科室。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，應(yīng)詳細(xì)告知科室主任和主管醫(yī)師，并要求科室在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行整改。2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)務(wù)科的反饋意見，組織相關(guān)人員進(jìn)行討論和分析，制定整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)對(duì)科室的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位。六、死亡病例報(bào)告的資料管理（一）存檔1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立死亡病例報(bào)告檔案，將死亡病例報(bào)告表、完整病歷、死亡病例討論記錄、審核意見等相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)一存檔。檔案應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，便于查詢和管理。2.死亡病例報(bào)告檔案應(yīng)妥善保管，保存期限不少于15年。（二）查閱與利用1.醫(yī)院內(nèi)部人員因教學(xué)、科研、醫(yī)療質(zhì)量控制等需要查閱死亡病例報(bào)告檔案的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理相關(guān)查閱手續(xù)。查閱人員應(yīng)遵守檔案管理規(guī)定，不得泄露患者隱私和機(jī)密信息。2.外部單位或個(gè)人因司法調(diào)查、醫(yī)療鑒定等需要查閱死亡病例報(bào)告檔案的，應(yīng)持有效證件和相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院法定代表人或其授權(quán)人批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱過程應(yīng)在醫(yī)院相關(guān)人員的陪同下進(jìn)行。七、死亡病例報(bào)告的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)成立死亡病例報(bào)告管理監(jiān)督小組，由分管醫(yī)療的副院長任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。監(jiān)督小組定期對(duì)各科室的死亡病例報(bào)告工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.監(jiān)督內(nèi)容包括死亡病例報(bào)告的及時(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性，死亡病例討論的組織和開展情況，審核意見的落實(shí)情況等。3.監(jiān)督小組應(yīng)定期召開會(huì)議，對(duì)死亡病例報(bào)告管理工作中存在的問題進(jìn)行分析和討論，提出改進(jìn)措施和建議。（二）考核1.醫(yī)院將死亡病例報(bào)告工作納入科室和個(gè)人的績效考核體系，作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要內(nèi)容之一。2.考核指標(biāo)包括死亡病例報(bào)告的及時(shí)率、合格率，死亡病例討論的參與率、質(zhì)量等。3.對(duì)于死亡病例報(bào)告工作表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于未按照規(guī)定進(jìn)行死亡病例報(bào)告的科室和個(gè)人，醫(yī)院應(yīng)給予批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰等處理。八、死亡病例報(bào)告的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.死亡病例報(bào)告的相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等。2.死亡病例報(bào)告的流程和要求，包括初步報(bào)告、詳細(xì)報(bào)告、特殊情況報(bào)告等。3.死亡原因的分析方法和技巧，如國際疾病分類（ICD）編碼的應(yīng)用。4.死亡病例討論的組織和開展方法，如何提高討論質(zhì)量和效果。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織全院性的死亡病例報(bào)告培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行授課。2.各科室定期組織內(nèi)部培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，結(jié)合本科室的實(shí)際情況進(jìn)行案例分析和討論。3.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布死亡病例報(bào)告的相關(guān)知識(shí)和案例，供醫(yī)護(hù)人員自主學(xué)習(xí)。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行死亡病例報(bào)告知識(shí)和技能的考核，了解培訓(xùn)效果。2.根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)護(hù)人員的反饋意見，及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容和方式，提高培訓(xùn)質(zhì)量。九、與家屬的溝通和告知（一）及時(shí)溝通1.患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在第一時(shí)間向患者家屬告知患者的死亡消息，并表達(dá)慰問。告知過程應(yīng)尊重家屬的感受，語言要恰當(dāng)、溫和。2.詳細(xì)向家屬介紹患者的病情變化、搶救經(jīng)過和死亡原因，解答家屬的疑問。對(duì)于家屬提出的合理要求，應(yīng)盡量滿足。（二）書面告知1.在患者死亡后，醫(yī)院應(yīng)向家屬提供書面的死亡告知書，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡診斷、死亡原因等。2.告知書應(yīng)由主管醫(yī)師簽字，并加蓋醫(yī)院公章。家屬應(yīng)在告知書上簽字確認(rèn)，以證明醫(yī)院已履行告知義務(wù)。（三）后續(xù)溝通1.如果家屬對(duì)死亡原