2026年口腔醫(yī)療診療服務(wù)合同協(xié)議甲方（患者/客戶）：姓名：________________性別：________出生日期：__________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________電子郵箱：________________住址：________________若甲方為未成年人或無(wú)民事行為能力人，監(jiān)護(hù)人信息：姓名：________________與甲方關(guān)系：________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________乙方（口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：機(jī)構(gòu)名稱：________________醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)：________________地址：________________法定代表人：________________聯(lián)系方式：________________鑒于：1.乙方是依法設(shè)立的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供口腔診療服務(wù)的資質(zhì)與能力；2.甲方因口腔健康需求，自愿向乙方尋求診療服務(wù)；3.雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信原則，就2026年度口腔診療服務(wù)達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1診療服務(wù)分類(lèi)及項(xiàng)目：（1）基礎(chǔ)診療服務(wù)：口腔檢查（含內(nèi)視鏡、X光/CT檢查）、齲齒填充、牙髓治療、牙周基礎(chǔ)治療、拔牙（含復(fù)雜牙）、義齒修復(fù)（活動(dòng)義齒、固定橋）；（2）專項(xiàng)診療服務(wù)：種植牙（種植體植入、基臺(tái)安裝、牙冠修復(fù)）、正畸（傳統(tǒng)托槽矯正、隱形矯正）、美學(xué)修復(fù)（瓷貼面、全瓷冠、牙齒美白）、口外科手術(shù)（頜面部小手術(shù)、種植體植入術(shù)）；（3）配套服務(wù)：術(shù)后隨訪（7天/1個(gè)月/3個(gè)月復(fù)診提醒）、急診服務(wù)（非工作時(shí)間緊急處理）、口腔健康管理（檔案建立、年度檢查提醒）。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：（1）診療由乙方具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員（執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、護(hù)士證）提供，關(guān)鍵項(xiàng)目由主治及以上職稱醫(yī)生主導(dǎo)；（2）使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械、藥品及耗材（種植體需ISO認(rèn)證，牙冠材料明確產(chǎn)地及材質(zhì)）；（3）遵循《口腔診療操作規(guī)范》，診療方案符合甲方個(gè)體情況；（4）甲方病歷資料加密保存，未經(jīng)書(shū)面同意不得向第三方披露。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：要求乙方提供診療方案及知情同意書(shū)；選擇醫(yī)生及調(diào)整方案（書(shū)面確認(rèn)）；保護(hù)隱私并查閱病歷；獲得合格服務(wù)及費(fèi)用透明查詢；（2）義務(wù)：如實(shí)告知病情及既往史；配合診療并按時(shí)復(fù)診；按約定支付費(fèi)用；尊重醫(yī)護(hù)人員及診療秩序。2.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：按約定收取費(fèi)用；管理甲方診療行為；對(duì)甲方過(guò)錯(cuò)或不可抗力導(dǎo)致的不良后果免責(zé)；（2）義務(wù)：提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)；診療前告知方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用及術(shù)后注意事項(xiàng)并簽署知情同意書(shū)；診療中發(fā)現(xiàn)新情況及時(shí)告知并取得書(shū)面同意；保存病歷不少于15年，提供查閱便利；保護(hù)甲方隱私信息。第三條費(fèi)用與支付3.1費(fèi)用構(gòu)成：診療費(fèi)（按項(xiàng)目收費(fèi)）、材料費(fèi)（耗材、藥品，標(biāo)注品牌規(guī)格）、其他費(fèi)用（影像檢查、麻醉、術(shù)后護(hù)理）。3.2支付方式：（1）一次性支付：小額診療（如補(bǔ)牙、拔牙）完成后3個(gè)工作日內(nèi)支付；（2）分期支付：大額診療（如種植牙、正畸），首付50%，術(shù)后1個(gè)月付30%，驗(yàn)收后付20%；（3）團(tuán)體支付：?jiǎn)挝豢蛻裘鞔_統(tǒng)一支付或員工自付比例及報(bào)銷(xiāo)流程。3.3退費(fèi)規(guī)則：（1）甲方原因：診療前中止，未發(fā)生費(fèi)用全額退還；診療中中止，已完成部分按實(shí)際發(fā)生收費(fèi)，未完成部分退還70%；診療后無(wú)理由退費(fèi)，扣除10%手續(xù)費(fèi)；（2）乙方原因：過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致治療失敗，全額退款并賠償直接損失；無(wú)法提供服務(wù)，退還費(fèi)用并支付10%違約金。第四條保密條款4.1保密范圍：甲方身份信息、病情資料、支付記錄；乙方經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)、技術(shù)資料、客戶名單。4.2保密期限：合同履行期間及終止后5年。4.3例外：法律法規(guī)要求披露、甲方書(shū)面同意、履行合同必需（限定知悉范圍）。第五條違約責(zé)任5.1甲方違約：（1）逾期支付費(fèi)用：每日按0.05%支付違約金，逾期超30日，乙方有權(quán)解除合同并追討欠款；（2）不配合診療導(dǎo)致失敗，自行承擔(dān)責(zé)任，已付費(fèi)用不退；（3）擾亂診療秩序，乙方有權(quán)中止服務(wù)并報(bào)警，要求賠償損失。5.2乙方違約：（1）服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)：輕微損害，退款并賠償直接損失；嚴(yán)重?fù)p害，承擔(dān)全部賠償責(zé)任（含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金）；（2）未履行告知義務(wù)，承擔(dān)全部賠償責(zé)任；（3）泄露隱私，賠償精神損害，甲方有權(quán)解除合同。5.3不可抗力：地震、疫情等不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，互不擔(dān)責(zé)，可協(xié)商延期或解除。第六條爭(zhēng)議解決6.1協(xié)商：爭(zhēng)議發(fā)生15日內(nèi)友好協(xié)商；6.2調(diào)解：協(xié)商不成，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解；6.3仲裁/訴訟：選擇XX市仲裁委員會(huì)仲裁，或由乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院訴訟。第七條合同生效與解除7.1生效條件：雙方簽字蓋章（單位需公章及法定代表人簽字）之日起生效；7.2合同期限：2026年1月1日至2026年12月31日（項(xiàng)目制以完成時(shí)間為準(zhǔn)）；7.3解除條件：（1）協(xié)商一致簽訂解除協(xié)議；（2）單方解除：一方嚴(yán)重違約或不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行，書(shū)面通知對(duì)方解除；（3）終止：期限屆滿未續(xù)約、權(quán)利義務(wù)履行完畢、合同解除。第八條其他約定8.1通知與送達(dá)：聯(lián)系方式變更需提前3日書(shū)面通知，否則原聯(lián)系方式視為有效；8.2法律適用：中華人民共和國(guó)法律；8.3合同修改：需雙方書(shū)面同意，口頭修改無(wú)效；8.4爭(zhēng)議條款獨(dú)立性：爭(zhēng)議解決條款不因合同無(wú)效或解除失效。第九條簽署頁(yè)甲方（患者/客戶）：（自然人）簽字：________________日期：______年____月____日（單位）蓋章：________________法定代表人簽字：________