【全民健康網(wǎng)格化服務(wù)】萬安衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作制度一、以健康管理為中心。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是對轄區(qū)居民及其家庭進(jìn)行健康管理，實(shí)現(xiàn)居民與“全科團(tuán)隊(duì)”的責(zé)任契約關(guān)系，滿足社區(qū)居民多樣化和個(gè)性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互動。二、組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)建設(shè)。簽約服務(wù)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式。遴選業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好、具有一定群眾基礎(chǔ)的縣級?？茖＜摇⒆詧?zhí)業(yè)醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護(hù)士，健康網(wǎng)格員等組成“4+N”全民健康網(wǎng)格化服務(wù)團(tuán)隊(duì)。定期組織家庭醫(yī)生簽約服務(wù)培訓(xùn)。三、充分告知、自愿簽約、通過廣泛形成，使轄區(qū)居民了解簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)地點(diǎn)、全科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系方式和服務(wù)內(nèi)容、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概念。充分考慮居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度，尊重居民個(gè)人意愿，在堅(jiān)持居民自愿的前提下，與居民簽訂《家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民簽約服務(wù)協(xié)議書》，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約周期原則上為1年。四、全面覆蓋、突出重點(diǎn)。到202*年底，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式在轄區(qū)范圍內(nèi)全面普及，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)率達(dá)到85%以上。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、0—6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。五、堅(jiān)持規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將家庭醫(yī)生簽約工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。六、堅(jiān)持規(guī)范服務(wù)、強(qiáng)化考核。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作要求，結(jié)合自身服務(wù)能力，明確服務(wù)內(nèi)容，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將家庭醫(yī)生簽約工作實(shí)施情況、簽約情況、提供的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量，列入對機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊(duì)及個(gè)人的考核內(nèi)容。七、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項(xiàng)惠及轄區(qū)居民的民生工程，要爭取各級政府的重視和支持，加強(qiáng)部門協(xié)作，加大宣傳力度，形成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好社會氛圍。雙向轉(zhuǎn)診制度與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度，目的是為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，有利于加強(qiáng)我院與上級醫(yī)院醫(yī)生之間的聯(lián)系，逐步形成一個(gè)有序的雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)。一、縣級以上醫(yī)院職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)接診衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診的患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、有效的診治。（二）衛(wèi)生院如遇急重癥患者，根據(jù)病情，將病人轉(zhuǎn)我院急診，以保證及時(shí)、有效的搶救治療，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推諉病人。（三）根據(jù)病情，醫(yī)院認(rèn)定確能轉(zhuǎn)回基層的病人，轉(zhuǎn)出科室把關(guān)，科室應(yīng)安排副主任醫(yī)師以上的負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（四）定期召開醫(yī)療工作會議，及時(shí)總結(jié)雙向轉(zhuǎn)診工作中的問題和經(jīng)驗(yàn)，隨時(shí)完善雙向轉(zhuǎn)診工作。（五）結(jié)合會診中的常見問題組織專家講座。二、衛(wèi)生院職責(zé)：（一）醫(yī)生要認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單。（二）接診上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病人，并及時(shí)與醫(yī)院醫(yī)生聯(lián)系，建立良好的合作關(guān)系。（三）有責(zé)任隨時(shí)反饋醫(yī)院專家的服務(wù)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提高雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療水平。（四）與醫(yī)院聯(lián)合對轄區(qū)居民開展健康教育、健康促進(jìn)活動。三、上、下轉(zhuǎn)診條件（一）上轉(zhuǎn)條件：1.臨床各科急危重癥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以實(shí)施有效的救治病例。2.不能確診的疑難復(fù)雜病例。3.重大傷亡事件中，處置能力受限的病例。4.疾病診治超出本機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例。5.需要到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做進(jìn)一步檢查，明確診斷的病例。6.傳染病病例。7.精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例。8.其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。（二）下轉(zhuǎn)條件：1.急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例。2.診斷明確，不需要特殊治療的病例。3.各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷。4.需要長期治療的慢性病病例。5.老年護(hù)理病例。6.心理障礙等精神疾病恢復(fù)期病例。7.一般常見病、多發(fā)病病例。四、雙向轉(zhuǎn)診程序（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按轉(zhuǎn)診原則將病人轉(zhuǎn)至急診科或相關(guān)科室。（二）轉(zhuǎn)診病人持“雙向轉(zhuǎn)診單”到醫(yī)院就診。（三）轉(zhuǎn)診病人病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院各科室應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。全民健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)縣級?？漆t(yī)生工作職責(zé)一、服務(wù)時(shí)間：每個(gè)月至少在受援單位工作1天，每半個(gè)月到所在的掛點(diǎn)片區(qū)下鄉(xiāng)服務(wù)1次，實(shí)行釘釘打卡簽到。二、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的日常簽約、履約服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病對象按公共衛(wèi)生服務(wù)要求，按季度入戶隨訪進(jìn)村入戶前一天要通過電話和村主干聯(lián)系，告知次日會到該村開展健康服務(wù)。三、每個(gè)月安排舉辦健康教育講座1期。四、每個(gè)月安排縣級專家門診坐診0.5天。五、每個(gè)月參與三級查房、病例討論1次。六、協(xié)助簽約對象轉(zhuǎn)診就醫(yī)。七、為基層行動不便的高齡、失能、長期患病等特殊人群提供上門送醫(yī)服務(wù)。八、依托縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診中心或微信視頻連線，為簽約對象開展1+1”（全科+?？疲┻h(yuǎn)程聯(lián)合會診。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?？漆t(yī)生制度包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有專科特色的醫(yī)生等。具體工作職責(zé)包括：1.了解團(tuán)隊(duì)內(nèi)簽約居民的健康狀況，掌握其中患有相關(guān)?？坡圆〉木用窠】登闆r，并針對其?？魄闆r與家庭醫(yī)生進(jìn)行病情交流。2.了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。3.對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)?？萍膊〉幕颊哌M(jìn)行診療。4.參與團(tuán)隊(duì)內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予專科意見和技術(shù)支持。5.協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者等進(jìn)行預(yù)防、篩查、診斷評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。6.協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、計(jì)劃生育指導(dǎo)與管理工作。7.參加咨詢義診、健康教育講座等各項(xiàng)健康促進(jìn)活動。8.對0—6歲兒童及老年人提供中醫(yī)健康管理服務(wù)?！?+N”全民健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格員工作制度一、由村“兩委”負(fù)責(zé)組織實(shí)施，村黨組織書記、村委會主任為村級網(wǎng)格負(fù)責(zé)人，村“兩委”干部或聯(lián)村干部為網(wǎng)格員。二、按照包組包片工作職責(zé)，每周不少于一次或每月不少于四次到網(wǎng)格開展督導(dǎo)工作，掌握網(wǎng)格內(nèi)鄉(xiāng)風(fēng)文明、困難群眾、衛(wèi)生防疫、治安秩序、公共設(shè)施、矛盾隱患、突發(fā)事件、人居環(huán)境整治等動態(tài)信息，對村組網(wǎng)格員反映問題和信息線索及時(shí)開展入戶調(diào)查核實(shí)，實(shí)地核查出現(xiàn)的各種非正常狀況，及時(shí)向村主要負(fù)責(zé)人反映，并協(xié)助有關(guān)部門限期處置。三、認(rèn)真做好居民信息記錄工作，做好各類信息的收集與整理，建立基礎(chǔ)臺賬，實(shí)行動態(tài)化管理。四、健康服務(wù)網(wǎng)格員要當(dāng)好群眾的“橋梁紐帶”，動態(tài)掌握網(wǎng)格內(nèi)居民基本信息、健康狀況等情況并完善臺賬底冊，協(xié)助做好健康宣傳、醫(yī)保服務(wù)、疫情防控以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等。“4+N”全民健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)基層注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作制度主要負(fù)責(zé)組織團(tuán)隊(duì)成員按照家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和時(shí)間要求，下鄉(xiāng)入戶簽約、每季度履約服務(wù)一次，為群眾提供健康體檢、健康教育和健康咨詢、用藥指導(dǎo)、銜接轉(zhuǎn)外就醫(yī)等工作，做好服務(wù)記錄和健康檔案管理：（一）承擔(dān)轄區(qū)一般常見病、多發(fā)病、慢性病、傳染病的診治，負(fù)責(zé)院外急救與轉(zhuǎn)診；（二）進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診；（三）承擔(dān)高血壓、糖尿病等管理指導(dǎo)工作；（四）開展診斷，根據(jù)本轄區(qū)主要健康問題進(jìn)行評價(jià)；（五）承擔(dān)轄區(qū)健康人群與重點(diǎn)人群的健康管理；（六）建立、管理居民健康檔案；（七）組織并指導(dǎo)護(hù)理、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育咨詢指導(dǎo)等衛(wèi)生服務(wù)工作；（八）承擔(dān)簽約服務(wù)信息管理工作?！?+N”全民健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)護(hù)士工作制度協(xié)助注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生做好健康服務(wù)和電子健康檔案管理，主要負(fù)責(zé)部分健康體檢項(xiàng)目，免費(fèi)測血壓、血糖，發(fā)放健康教育宣傳材料，收集服務(wù)過程中影像材料，隨訪后的電子健康檔案錄入：（一）參與轄區(qū)居民健康檔案和簽約合同的建立、錄入與管理；定期為轄區(qū)居民體檢。（二）參與診斷，根據(jù)本轄區(qū)主要健康問題制定、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；提供以人群為對象的護(hù)理服務(wù)；（三）正確執(zhí)行醫(yī)囑，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作；開展護(hù)理服務(wù)；（四）診斷轄區(qū)居民需求，進(jìn)行促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、防治意外傷害等健康教育工作；對患者家屬進(jìn)行必要的護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)；（五）完成家庭醫(yī)生交辦的其他工作并配合開展相關(guān)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。“4+N”全民健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作制度協(xié)助注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)生做好健康服務(wù)，主要負(fù)責(zé)摸清轄區(qū)居民的基礎(chǔ)信息，更新紙質(zhì)和電子健康檔案，健