2026年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作計劃2026年是推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵攻堅年。為深入貫徹落實國家衛(wèi)生健康委等部門《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》《提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)感受度若干措施》等最新政策要求，全面深化“六個拓展”改革方向，聚焦“以人民健康為中心”的核心目標，推動簽約服務(wù)從“覆蓋擴面”向“提質(zhì)增效”“感受提升”轉(zhuǎn)型，特制定本計劃。一、指導(dǎo)思想與工作目標（一）指導(dǎo)思想嚴格遵循“預(yù)防為主、強化基層、方便群眾、提高質(zhì)量”的原則，依托緊密型縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團建設(shè)，以醫(yī)防融合為核心紐帶，以重點人群精準服務(wù)為突破點，以信息化賦能為支撐，健全服務(wù)體系、優(yōu)化服務(wù)模式、完善保障機制，全面提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的可及性、精準性、規(guī)范性和居民滿意度，筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底，當好居民健康“守門人”。（二）工作目標1.簽約覆蓋提質(zhì)。全人群簽約率穩(wěn)定在**%以上，重點人群簽約率提升至75%以上，其中80歲以上老年人、失能失智人員、重度殘疾人等特殊困難群體簽約覆蓋率達100%；家庭簽約占比提升至20%以上，長期服務(wù)協(xié)議簽訂率達30%。2.醫(yī)防融合深化。建立健全“預(yù)防－診療－康復(fù)－健康管理”全周期閉環(huán)服務(wù)模式，重點人群健康評估覆蓋率達100%，高血壓、2型糖尿病、嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率分別提升至80%、83%、80%以上；傳染病與慢性病共管機制全面落地，重點傳染病防控知識知曉率達90%。3.服務(wù)感受提升。簽約居民對服務(wù)知曉率達90%以上，滿意度達95%以上；線上簽約、咨詢、轉(zhuǎn)診等服務(wù)占比提升至40%；二級及以上醫(yī)院為簽約居民預(yù)留門診號源占比不低于20%，住院床位預(yù)留占比不低于15%，轉(zhuǎn)診銜接順暢率達100%。4.能力保障增強。家庭醫(yī)生團隊?？品?wù)能力顯著提升，每支團隊至少配備1名具備?？浦笇?dǎo)能力的上級醫(yī)院下沉醫(yī)生；信息化服務(wù)平臺全面覆蓋，健康檔案互聯(lián)互通率達95%；簽約服務(wù)績效考核體系更加完善，激勵導(dǎo)向作用充分發(fā)揮。二、重點工作任務(wù)（一）升級服務(wù)體系，筑牢精準服務(wù)根基1.優(yōu)化團隊配置與分工。按照“1+1+N”模式（1名家庭醫(yī)生+1名護士+N名公衛(wèi)人員、藥師、上級醫(yī)院下沉專家等）組建標準化團隊，明確各成員職責：家庭醫(yī)生主導(dǎo)診療與健康管理方案制定，護士負責護理服務(wù)與隨訪執(zhí)行，公衛(wèi)人員承擔健康宣教與公共衛(wèi)生服務(wù)，藥師提供藥學(xué)指導(dǎo)與用藥管理。建立上級醫(yī)院專家定點幫扶機制，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少對接1家二級及醫(yī)院，每季度開展不少于2次?？萍夹g(shù)指導(dǎo)與帶教。2.完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局。以居民小區(qū)、樓宇、村民組為單元，劃分責任網(wǎng)格，制作并更新電子家庭醫(yī)生地圖，清晰標注團隊信息、服務(wù)范圍、聯(lián)系方式、服務(wù)時間等，實現(xiàn)“一格一團隊、服務(wù)全覆蓋”。在偏遠地區(qū)、老舊小區(qū)增設(shè)流動簽約服務(wù)點，配備移動體檢車、便攜式診療設(shè)備，每月開展不少于2次巡回服務(wù)；聯(lián)合社區(qū)居委會、養(yǎng)老機構(gòu)、企業(yè)醫(yī)務(wù)室等設(shè)立固定簽約服務(wù)站，推行“一站式”簽約與履約服務(wù)。3.深化“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”。升級線上服務(wù)平臺，整合簽約、咨詢、預(yù)約、轉(zhuǎn)診、健康檔案查詢、處方流轉(zhuǎn)、藥品配送等功能，實現(xiàn)“一網(wǎng)通辦”。推廣智能隨訪設(shè)備與可穿戴設(shè)備應(yīng)用，為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供實時數(shù)據(jù)監(jiān)測與異常預(yù)警；探索人工智能輔助診療，為家庭醫(yī)生提供診斷建議與健康指導(dǎo)話術(shù)支持，提升服務(wù)效率與精準度。（二）聚焦重點人群，強化精準健康保障1.做實老年人群分層服務(wù)。針對65歲以上老年人，每年提供1次全面健康體檢與1份個性化健康評估報告；對80歲以上老年人，在知情同意前提下，將上門隨訪服務(wù)頻次提升至每年4次，重點開展健康評估、用藥調(diào)整、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。針對失能失智老年人，推行“基本服務(wù)包+長護服務(wù)包”組合模式，探索家庭醫(yī)生參與長護失能等級評估，提供上門護理、壓瘡護理、鼻飼護理等個性化服務(wù)，每月服務(wù)頻次不少于1次。2.優(yōu)化特殊人群全周期管理。對0—6歲兒童，在出院后1周內(nèi)開展入戶面訪，規(guī)范建立《母子健康手冊》，按規(guī)范完成疫苗接種與健康體檢；對孕產(chǎn)婦，提供孕前咨詢、孕期隨訪、產(chǎn)后訪視全周期服務(wù)，孕期至少開展5次面對面隨訪，產(chǎn)后42天開展健康檢查。對高血壓、糖尿病患者，每年至少開展4次面對面隨訪，提供4-12周長期處方服務(wù)，藥師同步開展居家藥學(xué)指導(dǎo)；對結(jié)核病患者，在接到上級通知后72小時內(nèi)開展首次入戶訪視，規(guī)范完成全程隨訪管理；對嚴重精神障礙患者，根據(jù)病情每年至少開展4次訪視與分類干預(yù)，聯(lián)合社區(qū)、家屬構(gòu)建協(xié)同管理網(wǎng)絡(luò)。3.推進重點人群便捷就醫(yī)。建立重點人群就醫(yī)綠色通道，為行動不便、重病重殘等群體提供上門送藥、上門輸液、上門換藥等延伸服務(wù)。協(xié)調(diào)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院為重點人群預(yù)留優(yōu)先號源與住院床位，家庭醫(yī)生可直接預(yù)約專家門診與檢查檢驗服務(wù)；落實“先治療后結(jié)算”政策，減少重點人群就醫(yī)奔波與經(jīng)濟負擔。（三）深化醫(yī)防融合，構(gòu)建全周期健康管理模式1.建立閉環(huán)服務(wù)機制。將健康管理融入簽約服務(wù)全流程，家庭醫(yī)生團隊根據(jù)居民體檢結(jié)果、診療記錄，梳理健康風(fēng)險因素，制定個性化干預(yù)方案，明確干預(yù)目標、措施與隨訪頻次。對高風(fēng)險人群（如高血壓合并糖尿病、肥胖、吸煙等），開展針對性健康干預(yù)，每季度評估干預(yù)效果并調(diào)整方案；對已患病居民，提供規(guī)范診療服務(wù)，病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)入康復(fù)管理階段，實現(xiàn)“預(yù)防－診療－康復(fù)”無縫銜接。2.強化多病共防共管。拓展慢性病與傳染病共管服務(wù)，在慢性病管理基礎(chǔ)上，增加流感、諾如病毒感染、肺結(jié)核等重點傳染病防控指導(dǎo)，在春秋季開展專題健康宣教，提升居民防護意識。聯(lián)合疾控部門開展家庭醫(yī)生傳染病防控培訓(xùn)，每半年不少于1次，提升團隊傳染病識別與處置能力。針對高發(fā)腫瘤（如肺癌、胃癌、乳腺癌等），開展重點人群篩查與早診早治宣傳，引導(dǎo)高危人群定期參與篩查。3.推廣健康激勵與自我管理。完善健康行為積分制度，居民參與健康教育、健康體檢、慢性病隨訪、疫苗接種等服務(wù)可累積積分，積分可兌換檢查檢驗、中醫(yī)適宜技術(shù)、健康管理工具等服務(wù)。組建簽約居民自我健康管理小組，由家庭醫(yī)生擔任指導(dǎo)老師，每月開展1次線上或線下活動，教授健康知識與自我管理技能，培養(yǎng)居民自主健康管理能力。（四）豐富服務(wù)內(nèi)涵，提升簽約服務(wù)價值1.完善“點單式”服務(wù)項目庫。以國家基本服務(wù)包為基礎(chǔ)，結(jié)合居民需求與服務(wù)能力，擴充個性化服務(wù)項目庫，涵蓋健康管理、中醫(yī)適宜技術(shù)、?？圃\療、康復(fù)護理、心理疏導(dǎo)等5大類不少于30項服務(wù)。制作服務(wù)項目清單與收費標準，供居民自主“點單”選擇，家庭醫(yī)生根據(jù)居民需求組合個性化服務(wù)包，明確服務(wù)內(nèi)容、頻次與費用分擔方式。2.強化中醫(yī)特色簽約服務(wù)。將中醫(yī)適宜技術(shù)納入簽約服務(wù)包，為居民提供針灸、推拿、艾灸、拔罐、穴位貼敷等服務(wù)；針對老年人、慢性病患者、亞健康人群，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識與個性化食養(yǎng)藥膳指導(dǎo)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置中醫(yī)簽約服務(wù)專區(qū)，組建中醫(yī)家庭醫(yī)生團隊，推廣“中醫(yī)+慢病管理”“中醫(yī)+康復(fù)”服務(wù)模式，提升簽約服務(wù)吸引力。3.做實預(yù)約轉(zhuǎn)診與延續(xù)性服務(wù)。建立雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理機制，家庭醫(yī)生負責首診與下轉(zhuǎn)患者管理，上級醫(yī)院負責疑難重癥診療，診療結(jié)束后及時將患者下轉(zhuǎn)至社區(qū)并推送診療信息。家庭醫(yī)生對下轉(zhuǎn)患者開展連續(xù)隨訪管理，每月至少1次，確保診療方案有效落實；對轉(zhuǎn)診患者進行滿意度追蹤，及時優(yōu)化轉(zhuǎn)診服務(wù)流程。（五）健全保障機制，夯實高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)1.完善薪酬激勵機制。落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)薪酬補償政策，將簽約服務(wù)費、績效考核獎勵等納入薪酬總量，確保家庭醫(yī)生收入不低于當?shù)赝壟R床醫(yī)生平均水平。建立“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的績效考核體系，考核指標涵蓋簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度、健康管理效果等，考核結(jié)果與薪酬直接掛鉤。鼓勵各地探索簽約服務(wù)收入自主分配機制，充分調(diào)動團隊積極性。2.強化人才培養(yǎng)培訓(xùn)。制定家庭醫(yī)生能力提升計劃，每季度開展1次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋常見病診療、慢性病管理、傳染病防控、醫(yī)防融合、溝通技巧等；每年組織家庭醫(yī)生到二級及以上醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，進修時間不少于1個月。開展家庭醫(yī)生技能競賽與案例評比活動，以賽促學(xué)、以賽促練，提升團隊專業(yè)能力。3.加強宣傳引導(dǎo)與簽約確認。每年末或年初集中開展簽約服務(wù)確認工作，居民全年均可辦理簽約與續(xù)約；借助“世界家庭醫(yī)生日”“重陽節(jié)”“健康中國行”等節(jié)點，開展主題宣傳活動，通過義診咨詢、健康講座、新媒體推送等形式，普及簽約服務(wù)政策與典型案例。每支家庭醫(yī)生團隊每月至少開展1次進社區(qū)、進家庭宣傳活動，提升居民對簽約服務(wù)的知曉率與認可度。（六）規(guī)范服務(wù)管理，提升服務(wù)標準化水平1.健全服務(wù)規(guī)范體系。嚴格落實《家庭醫(yī)生簽約基本服務(wù)包清單（試行）》要求，制定本地簽約服務(wù)操作規(guī)范，明確服務(wù)流程、服務(wù)標準、記錄要求等。加強健康檔案規(guī)范化管理，確保檔案信息真實、完整、準確，及時更新診療與健康管理信息，實現(xiàn)健康檔案“一人一檔、動態(tài)更新、全程共享”。2.強化質(zhì)量控制與監(jiān)督。建立簽約服務(wù)質(zhì)量控制小組，每月開展1次內(nèi)部質(zhì)量檢查，重點核查服務(wù)頻次、服務(wù)內(nèi)容、檔案記錄等；每季度接受上級衛(wèi)生健康部門質(zhì)量評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。暢通居民投訴舉報渠道，設(shè)立服務(wù)監(jiān)督電話與意見箱，對居民反映的問題24小時內(nèi)響應(yīng)，7個工作日內(nèi)辦結(jié)反饋。3.推進醫(yī)防融合十大融合。全面推進理念、職責、管理、隊伍、服務(wù)、場所、流程、考核、績效、信息等十個方面的深度融合，打破醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)壁壘。在服務(wù)場所設(shè)置醫(yī)防融合服務(wù)專區(qū)，整合診療與健康管理功能；在考核體系中加大健康管理效果權(quán)重，推動服務(wù)重心從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變。三、實施步驟1.部署啟動階段（2026年1—2月）：各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合本計劃，制定本地具體實施方案，明確任務(wù)分工、時間節(jié)點與責任人；完成團隊調(diào)整與培訓(xùn)、線上服務(wù)平臺升級、服務(wù)項目庫更新等準備工作；開展簽約服務(wù)宣傳動員與需求調(diào)研。2.全面實施階段（2026年3—10月）：按照計劃推進各項重點工作，全面開展簽約服務(wù)提質(zhì)增效行動；每季度開展1次工作調(diào)度，及時解決實施過程中的問題；組織開展中期評估，優(yōu)化服務(wù)措施。借助“世界家庭醫(yī)生日”（5月19日）開展集中簽約與宣傳活動，提升簽約覆蓋面。3.總結(jié)提升階段（2026年11—12月）：開展年度工作總結(jié)與成效評估，全面梳理工作亮點與不足；收集居民意見建議，優(yōu)化下一年度工作計劃。組織開展經(jīng)驗交流活動，推廣優(yōu)秀服務(wù)模式與典型案例；完成年度績效考核與薪酬兌現(xiàn)工作。保障措施1.組織保障。成立簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責人為第一責任人，明確職責分工，形成工作合力。統(tǒng)籌推進本單位簽約服務(wù)工作，確保各項任務(wù)落地落實。2.經(jīng)費保障。積極爭取財政資金支持，保障簽約服務(wù)補助、團隊培訓(xùn)、設(shè)備購置、信息**設(shè)等經(jīng)費需求；完善醫(yī)保支付政策，將符合條件的簽約服務(wù)項目、家庭病床服務(wù)等納入醫(yī)保支付范圍，合理確定支付標準；落實個人付費機制，明確個性化服務(wù)包收費標準，保障服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。3.人才保障。建立家庭醫(yī)生培養(yǎng)與引進機制，鼓勵全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生下沉基層參與簽約