心衛(wèi)生院2026年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作計(jì)劃為了深入貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務(wù)的目標(biāo)。特制定本工作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想以**和黨的重要思想及**重要講話為指導(dǎo)思想，按照《**市“3+x”家庭健康責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案》（**辦〔2016〕186號(hào)）、《**市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)**市全面推行“3+x”家庭健康責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作的通知》（**辦〔202*〕141號(hào)）和《**市推行“3+x”家庭健康責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》（**計(jì)〔202*〕127號(hào)）等文件精神，不斷延伸和深化“3+x”醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化居民健康檔案，與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，進(jìn)一步提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，提升居民的健康保障水平。二、工作目標(biāo)以“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)形式構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制度，形成以“契約式”“?？漆t(yī)生+全科醫(yī)生+公衛(wèi)醫(yī)師+鄉(xiāng)村醫(yī)生的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)式”為特點(diǎn)的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)施以人為中心，以家庭為單位，以整體健康維護(hù)為方向的長(zhǎng)期的負(fù)責(zé)式照顧和健康管理，力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。2026年完成轄區(qū)內(nèi)普通人群50%簽約率，重點(diǎn)人群81%簽約率，原建檔立卡貧困人口、低保戶、工商聯(lián)合會(huì)家屬100%簽約率的簽約服務(wù)任務(wù)。三、成立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)工作需要及人員變動(dòng)，對(duì)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行合理調(diào)整，以便更好的服務(wù)于廣大居民。組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：**經(jīng)辦人：**司機(jī)：**1.第一團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**居）團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：**?？漆t(yī)生：**（二級(jí)以上綜合醫(yī)院副主任中醫(yī)師）家庭醫(yī)生：**護(hù)士：**公衛(wèi)人員：**其他成員：**鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生：**2.第二團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）3.第三團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）4.第四團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）5.第五團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）6.第六團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）7.第七團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）8.大賴團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**）9.第九團(tuán)隊(duì)（服務(wù)區(qū)域：**村）四、服務(wù)對(duì)象主要以轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、慢性病患者（高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤、慢阻肺等）、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)生特殊家庭、脫貧人口、省定低保戶等重點(diǎn)人群和有服務(wù)需求的健康人群。五、服務(wù)內(nèi)容簽約服務(wù)由無償服務(wù)項(xiàng)目（基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目）和有償服務(wù)項(xiàng)目組成。主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、健康綜合服務(wù)等三個(gè)方面內(nèi)容。村醫(yī)能完成的項(xiàng)目原則上由村醫(yī)執(zhí)行。1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目職責(zé)分工，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范免費(fèi)為居民提供的14項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)。2.基本醫(yī)療和預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，認(rèn)真落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定。為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)等服務(wù)；如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，家庭醫(yī)生要及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。簽約居民因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付線只補(bǔ)計(jì)兩級(jí)之間的起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；慢性病開藥享受連續(xù)處方等優(yōu)惠。3.健康綜合服務(wù)。以居民健康檔案等信息為基礎(chǔ)，在醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，家庭醫(yī)生每年對(duì)簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素、危害健康行為等健康問題，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，量體制訂個(gè)性化健康方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”在基本醫(yī)療和預(yù)防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，掌握常見的預(yù)防保健措施；為行動(dòng)不便的簽約服務(wù)對(duì)象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護(hù)理和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。醫(yī)院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以開展家庭病床服務(wù)。對(duì)于未簽約居民，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，逐步引導(dǎo)居民加入簽約服務(wù)。六、工作措施1.團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，明確目標(biāo)，按時(shí)間進(jìn)度完成任務(wù)。2.為確保團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)水平足以開展工作，高質(zhì)量的完成任務(wù)指標(biāo)。2026年進(jìn)行系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)工作，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)工作需求進(jìn)行課件準(zhǔn)備、邀請(qǐng)上級(jí)單位進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)等形式開展，培訓(xùn)活動(dòng)至少每月開展一次。3.團(tuán)隊(duì)公示：制作統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)公示欄，在責(zé)任區(qū)域內(nèi)公示家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的基本信息、培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、技術(shù)專長(zhǎng)、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系方式等主要內(nèi)容。4.統(tǒng)一服務(wù)形象，塑造家庭醫(yī)生的社會(huì)影響力，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)按照要求統(tǒng)一著裝，佩戴統(tǒng)一的工作牌，配置統(tǒng)一的交通工具和服務(wù)包，做到統(tǒng)一家庭醫(yī)生形象，讓城鄉(xiāng)居民逐步了解、熟悉并自愿選擇家庭醫(yī)生。5.建立志愿服務(wù)者組織，組建自我管理小組，每月對(duì)慢性病患者開展一次自我管理活動(dòng)。6.定期開展下鄉(xiāng)服務(wù)：家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)每月必須在責(zé)任區(qū)域內(nèi)安排4次以上下鄉(xiāng)服務(wù)活動(dòng)，每次活動(dòng)不少于3小時(shí)，加強(qiáng)與居民的溝通，逐步提高簽約服務(wù)率。7.強(qiáng)化政策宣傳，充分利用宣傳欄、健教活動(dòng)，下村擺點(diǎn)，健康宣傳日，大力宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制；樹立良好的社會(huì)形象，引導(dǎo)居民積極參與。8.團(tuán)隊(duì)每月至少開展一次關(guān)于兒童、婦女、老年人、慢性病防治、戒煙、無償獻(xiàn)血、愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、重大傳染病防治、中醫(yī)等內(nèi)容的健康教育活動(dòng)。9.及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)于每次活動(dòng)需及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，每個(gè)月召開一次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)議，進(jìn)行一月工作匯報(bào)與小結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為診斷分析提供有效科學(xué)依據(jù)。