2025年牙周治療服務(wù)合同深度護理合同合同編號：[填寫合同編號]甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：[填寫醫(yī)療機構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼/醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[填寫相應(yīng)編號]地址：[填寫醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[填寫醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（患者/受托人）：[填寫患者姓名或受托人姓名]身份證號碼/統(tǒng)一社會信用代碼：[填寫相應(yīng)號碼]地址：[填寫乙方地址]聯(lián)系電話：[填寫乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方是依法成立并具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，擁有開展口腔科醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利和能力；乙方有意接受甲方提供的牙周深度護理服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方提供的牙周深度護理服務(wù)事宜，協(xié)商一致，訂立本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意根據(jù)乙方口腔及牙周具體情況，為其提供全面的牙周深度護理服務(wù)。1.2服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：（1）口腔及牙周狀況的初步檢查與評估，包括但不限于視診、探診、牙周參數(shù)測量、必要的影像學(xué)檢查（如X光片）及微生物檢測等。（2）根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的牙周治療計劃，并詳細告知乙方。（3）實施約定的牙周治療操作，可能包括但不限于深度潔治（齦下刮治和根面平整）、藥物治療（如局部用藥、口服藥物指導(dǎo)）、手術(shù)治療（如需，將另行協(xié)商并簽署手術(shù)同意書）等。（4）提供系統(tǒng)的牙周維護護理，包括定期的復(fù)查、專業(yè)維護潔治、個性化口腔衛(wèi)生指導(dǎo)與教育、使用輔助器具的建議與指導(dǎo)等。具體維護頻率與次數(shù)根據(jù)治療計劃確定。（5）在服務(wù)過程中進行口腔健康知識教育，提升乙方自我口腔護理能力。（6）根據(jù)乙方需求及病情變化，對治療計劃進行必要的評估與調(diào)整。第二條服務(wù)期限與地點2.1本合同項下的牙周深度護理服務(wù)期限暫定為自本合同生效之日起[填寫預(yù)計時長，如“三年”]，或根據(jù)實際治療需要及效果進行調(diào)整，具體調(diào)整方式依據(jù)雙方協(xié)商確定。首次服務(wù)地點為甲方[填寫具體科室或診室地址]，后續(xù)復(fù)查及維護服務(wù)可在甲方指定地點進行，或雙方另行約定。2.2乙方應(yīng)按照甲方通知的時間按時復(fù)診，如確需變更復(fù)診時間，應(yīng)提前[填寫天數(shù)，如“三天”]與甲方預(yù)約。第三條費用與支付3.1本合同項下的服務(wù)費用構(gòu)成如下：（1）初始檢查評估費：人民幣[填寫金額]元。（2）個性化治療計劃制定費：人民幣[填寫金額]元（如適用）。（3）具體治療項目費用：根據(jù)實際實施的各項治療操作，按照甲方公示的收費標準執(zhí)行。詳細費用清單將在治療進行前或完成后提供。（4）牙周維護護理費：每次人民幣[填寫金額]元，或按[描述計費周期，如“半年”/“一年”]為單位收費人民幣[填寫金額]元。具體維護次數(shù)及頻率將在治療計劃中明確。（5）其他可能產(chǎn)生的費用：如影像學(xué)檢查費、藥品費、特殊材料費、超出原計劃的治療費用等，將根據(jù)實際情況另行計算，并經(jīng)乙方確認后方可執(zhí)行。3.2甲方應(yīng)向乙方提供清晰、詳細的費用清單，乙方可就費用明細提出疑問，甲方應(yīng)予以解釋說明。3.3乙方應(yīng)按照約定承擔服務(wù)費用。支付方式包括現(xiàn)金、銀行卡、支票或甲方接受的第三方支付等。費用支付節(jié)點按以下方式約定：（1）本合同簽訂后，乙方應(yīng)支付首期費用共計人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。（2）后續(xù)治療費用根據(jù)實際完成的工作量，在每次治療結(jié)束后[填寫天數(shù)，如“五天”]內(nèi)支付。（3）牙周維護護理費用可在每次維護服務(wù)完成后支付，或按約定周期提前支付。（4）合同項下所有費用的最終結(jié)算將在本合同約定的服務(wù)期限屆滿時完成。3.4乙方應(yīng)按時足額支付費用。如乙方未按時支付費用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供后續(xù)服務(wù)，并保留要求乙方支付逾期款項及可能產(chǎn)生的滯納金的權(quán)利。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照合同約定為乙方提供專業(yè)、規(guī)范的牙周深度護理服務(wù)。（2）有義務(wù)確保提供服務(wù)的醫(yī)護人員具備合法的執(zhí)業(yè)資格，使用符合國家標準的藥品和醫(yī)療器械。（3）有義務(wù)向乙方充分告知病情、擬采取的治療方案、可能的風險、替代方案及費用等，并獲取乙方的知情同意。（4）有義務(wù)為乙方保守醫(yī)療秘密，保護乙方隱私。（5）有義務(wù)按照約定提供服務(wù)的頻率和質(zhì)量，并接受乙方的合理監(jiān)督。（6）有義務(wù)根據(jù)乙方病情變化，及時調(diào)整治療計劃并告知乙方。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)了解自己的病情及治療方案，有權(quán)詢問并要求甲方對相關(guān)醫(yī)療問題進行解釋。（2）有權(quán)要求甲方提供符合國家規(guī)定標準的醫(yī)療服務(wù)。（3）有權(quán)對甲方提供的服務(wù)進行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)服務(wù)存在明顯不當，有權(quán)提出異議。（4）有義務(wù)如實地向甲方提供個人健康信息、病史及過敏史等，不得隱瞞或提供虛假信息。（5）有義務(wù)遵守甲方的診療秩序，配合醫(yī)護人員的檢查和治療。（6）有義務(wù)按時支付合同約定的服務(wù)費用。（7）有義務(wù)按照甲方的指導(dǎo)進行口腔衛(wèi)生維護和自我護理。第五條隱私保護5.1甲方承諾對乙方在本合同履行過程中提供的所有個人健康信息、口腔狀況信息以及與乙方相關(guān)的其他隱私信息予以嚴格保密，非因法律規(guī)定或乙方明確授權(quán)，不得向任何第三方泄露。5.2乙方也有義務(wù)保護在診療過程中了解到的甲方的商業(yè)秘密或其患者的隱私信息。第六條風險承擔與免責6.1甲方將盡到善良管理人的注意義務(wù)，按照醫(yī)療規(guī)范和標準為乙方提供服務(wù)，但醫(yī)療行為存在固有風險，對于治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外情況或乙方原有病情的自然發(fā)展變化，甲方在已盡到合理注意和告知義務(wù)的前提下，不承擔無限責任。6.2乙方應(yīng)了解并自行承擔因未遵從醫(yī)囑、自我護理不當或個體差異等因素導(dǎo)致的不良后果。6.3若因乙方故意隱瞞重要病史、過敏史，或因乙方違反治療要求、自行使用不當藥物等非甲方原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生不良后果，甲方不承擔責任。第七條不可抗力7.1因發(fā)生地震、洪水、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力事件，導(dǎo)致本合同無法履行或部分無法履行，遭遇不可抗力的一方不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方，并在合理范圍內(nèi)采取措施減少損失。第八條合同的變更、解除與終止8.1本合同的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。8.2發(fā)生下列情況之一，本合同可以解除：（1）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致同意解除。（2）因不可抗力致使合同目的無法實現(xiàn)。（3）甲方嚴重違反本合同約定，損害乙方利益，乙方有權(quán)解除合同。（4）乙方嚴重違反本合同約定（如無正當理由長期拖欠費用、拒絕配合治療且經(jīng)勸告無效等），甲方有權(quán)解除合同。8.3合同解除后，雙方應(yīng)結(jié)清所有費用，甲方應(yīng)退還乙方已支付但未服務(wù)的費用（如有），并按照約定或法律規(guī)定處理相關(guān)事宜。8.4本合同約定的服務(wù)期限屆滿，乙方未續(xù)約，或治療任務(wù)完成，本合同自然終止。第九條爭議解決9.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條法律適用10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第十一條其他11.1本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。11.2本合同項下的通知、文件等應(yīng)送達至本合同首部載明的地址或聯(lián)系方式。一方變更聯(lián)系方式或地址，應(yīng)提前[填寫天數(shù)，如“七日”]以書面形式通知對方。11.3本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。11.4本合同一式[填寫份數(shù)，如“兩”]份，甲方執(zhí)[填寫份數(shù)，如“一份”]，乙方執(zhí)