養(yǎng)老院長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合本公司養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)實(shí)際，為規(guī)范院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理，防范專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，提升服務(wù)質(zhì)量，制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的設(shè)計(jì)、推廣、執(zhí)行、監(jiān)督及評(píng)價(jià)全流程，涉及但不限于護(hù)理評(píng)估、服務(wù)協(xié)議簽訂、人員資質(zhì)管理、費(fèi)用結(jié)算、投訴處理等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)管理”指公司針對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域?qū)嵤┑暮弦?guī)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理活動(dòng)，包括政策解讀、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)防控、績(jī)效評(píng)估等系統(tǒng)性工作。（二）“專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程中可能引發(fā)的服務(wù)質(zhì)量下降、基金濫用、法律糾紛等潛在問(wèn)題，需通過(guò)制度手段進(jìn)行識(shí)別與管控。（三）“合規(guī)操作”指所有參與護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的崗位人員必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司制度的行為準(zhǔn)則。第四條院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則，確保管理要求滲透服務(wù)全環(huán)節(jié)；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級(jí)管理主體的職責(zé)邊界；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，優(yōu)先防控可能造成重大損失的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理機(jī)制以適應(yīng)政策變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)政策落地、資源保障及重大風(fēng)險(xiǎn)處置的最終責(zé)任；分管負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)具體工作的組織協(xié)調(diào)與督導(dǎo)落實(shí)。第六條設(shè)立院長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司分管負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，總部相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及各機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)擔(dān)任成員，統(tǒng)籌以下職能：（一）制定護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)管理制度并監(jiān)督執(zhí)行；（二）協(xié)調(diào)跨部門跨機(jī)構(gòu)的重大問(wèn)題決策；（三）定期審議管理績(jī)效與風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。第七條總部層面設(shè)立專項(xiàng)管理辦公室（由風(fēng)控合規(guī)部牽頭），主要職責(zé)包括：（一）組織編制護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)操作指南及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；（二）建立護(hù)理評(píng)估、人員培訓(xùn)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系；（三）牽頭開(kāi)展服務(wù)投訴的核查與處置。第八條總部職能部門承擔(dān)專責(zé)管理職責(zé)：（一）人力資源部：負(fù)責(zé)護(hù)理團(tuán)隊(duì)資質(zhì)認(rèn)證與動(dòng)態(tài)管理；（二）財(cái)務(wù)部：負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)算與結(jié)算復(fù)核；（三）信息技術(shù)部：保障護(hù)理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全與穩(wěn)定運(yùn)行。第九條各下屬養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)作為業(yè)務(wù)主體，必須落實(shí)以下要求：（一）建立護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)臺(tái)賬，記錄服務(wù)對(duì)象評(píng)估、服務(wù)實(shí)施、費(fèi)用結(jié)算等關(guān)鍵信息；（二）配合總部開(kāi)展服務(wù)抽查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；（三）設(shè)立專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警點(diǎn)，如評(píng)估準(zhǔn)確性不足、服務(wù)記錄缺失等。第十條基層執(zhí)行崗位人員必須履行以下責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確違規(guī)行為后果；（二）通過(guò)年度考核測(cè)試，確保掌握最新操作規(guī)范；（三）發(fā)現(xiàn)服務(wù)漏洞或風(fēng)險(xiǎn)隱患時(shí)，按流程及時(shí)上報(bào)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化管理：護(hù)理等級(jí)評(píng)定須依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合服務(wù)對(duì)象生理指標(biāo)、認(rèn)知狀態(tài)等10項(xiàng)核心要素，評(píng)估結(jié)果需經(jīng)雙復(fù)核簽字確認(rèn)。禁止以服務(wù)對(duì)象或家屬意愿替代專業(yè)評(píng)估結(jié)論。第十二條服務(wù)協(xié)議規(guī)范化操作：新簽訂協(xié)議必須經(jīng)法律合規(guī)部審核，明確服務(wù)頻次、內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等條款，高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目需附服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)。禁止在協(xié)議中設(shè)置排除責(zé)任范圍的條款。第十三條人員資質(zhì)嚴(yán)格管理：所有護(hù)理服務(wù)人員必須持證上崗，每季度開(kāi)展一次技能考核，重點(diǎn)測(cè)試急救處理、隱私保護(hù)等核心能力。禁止聘用未通過(guò)背景審查的人員從事涉密崗位。第十四條費(fèi)用結(jié)算精細(xì)化控制：建立“事前預(yù)算-事中監(jiān)控-事后復(fù)核”三道防線，大額費(fèi)用支出需經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，財(cái)務(wù)部定期開(kāi)展費(fèi)用合理性抽查。禁止出現(xiàn)重復(fù)計(jì)費(fèi)或拆分項(xiàng)目套取費(fèi)用行為。第十五條服務(wù)記錄完整化管理：護(hù)理服務(wù)必須同步記錄在案，包含服務(wù)時(shí)間、內(nèi)容、效果反饋等信息，電子記錄保存期限不少于服務(wù)周期后5年。禁止人為刪改或偽造記錄內(nèi)容。第十六條服務(wù)對(duì)象隱私保護(hù)：嚴(yán)格限定信息接觸范圍，未經(jīng)授權(quán)不得向第三方泄露評(píng)估報(bào)告、費(fèi)用清單等敏感數(shù)據(jù)。禁止通過(guò)社交媒體等渠道傳播服務(wù)對(duì)象信息。第十七條投訴處理時(shí)效化管理：建立“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，72小時(shí)內(nèi)響應(yīng)投訴，7日內(nèi)完成初步核查，重大投訴需上報(bào)專項(xiàng)管理辦公室協(xié)調(diào)處置。禁止對(duì)投訴對(duì)象實(shí)施打擊報(bào)復(fù)。第十八條服務(wù)質(zhì)量差異化管控：根據(jù)服務(wù)對(duì)象風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)設(shè)置分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，高風(fēng)險(xiǎn)群體必須配備高級(jí)護(hù)理師參與服務(wù)方案制定。禁止以成本因素降低核心護(hù)理要素配置。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：總部每年聯(lián)合行業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)布《護(hù)理保險(xiǎn)政策指數(shù)》，根據(jù)指數(shù)變化調(diào)整制度條款，重大修訂需經(jīng)董事會(huì)審議通過(guò)。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：建立季度風(fēng)險(xiǎn)自查清單，重點(diǎn)排查評(píng)估失準(zhǔn)、人員流失、費(fèi)用異常等3類風(fēng)險(xiǎn)，采用紅黃藍(lán)三級(jí)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示。第二十一條合規(guī)審查嵌入機(jī)制：所有護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂前必須通過(guò)合規(guī)審查，項(xiàng)目啟動(dòng)前開(kāi)展政策符合性評(píng)估，對(duì)審查未通過(guò)的事項(xiàng)不得實(shí)施。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)分級(jí)處置：一般風(fēng)險(xiǎn)由機(jī)構(gòu)自行整改，重大風(fēng)險(xiǎn)需上報(bào)總部成立專項(xiàng)小組處置，突發(fā)事件啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，必要時(shí)中止服務(wù)或轉(zhuǎn)介上級(jí)機(jī)構(gòu)。第二十三條責(zé)任追究聯(lián)動(dòng)機(jī)制：明確違規(guī)行為處罰標(biāo)準(zhǔn)，輕微問(wèn)題納入績(jī)效扣分，情節(jié)嚴(yán)重者按集團(tuán)《紀(jì)律管理辦法》處理，處罰結(jié)果與年度評(píng)優(yōu)直接掛鉤。第二十四條評(píng)估改進(jìn)閉環(huán)機(jī)制：每半年開(kāi)展管理效果評(píng)估，采用“服務(wù)對(duì)象滿意度-同行對(duì)標(biāo)-成本效益”三維指標(biāo)體系，評(píng)估結(jié)果直接用于制度優(yōu)化。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：各層級(jí)負(fù)責(zé)人在年度會(huì)議上簽署責(zé)任狀，總部每月開(kāi)展履職檢查，確保管理要求穿透落實(shí)。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)合規(guī)情況占機(jī)構(gòu)年度評(píng)分40%，與院長(zhǎng)績(jī)效、評(píng)優(yōu)資格直接掛鉤，設(shè)立“服務(wù)標(biāo)桿機(jī)構(gòu)”獎(jiǎng)勵(lì)基金。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：開(kāi)展分層級(jí)培訓(xùn)，管理層重點(diǎn)學(xué)習(xí)政策解讀與風(fēng)險(xiǎn)防控，基層員工重點(diǎn)掌握操作規(guī)范與應(yīng)急流程，培訓(xùn)覆蓋率100%。第二十八條信息化支撐措施：開(kāi)發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)評(píng)估流程自動(dòng)化、服務(wù)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享、費(fèi)用自動(dòng)稽核等功能，數(shù)據(jù)交互采用加密傳輸標(biāo)準(zhǔn)。第二十九條文化建設(shè)措施：發(fā)布《護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)白皮書(shū)》，制作合規(guī)宣傳欄，每年開(kāi)展服務(wù)技能競(jìng)賽，營(yíng)造“以合規(guī)為榮”的職場(chǎng)氛圍。第三十條報(bào)告制度要求：機(jī)構(gòu)每月提交服務(wù)運(yùn)行報(bào)告，總部每季度匯總編制管理簡(jiǎn)報(bào)，重大風(fēng)險(xiǎn)事件需即時(shí)上報(bào)，報(bào)告內(nèi)容包含問(wèn)題描述