社區(qū)慢病多學科協(xié)作的推廣復制策略演講人CONTENTS社區(qū)慢病多學科協(xié)作的推廣復制策略社區(qū)慢病多學科協(xié)作的核心內涵與時代價值當前社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的實施路徑與策略社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的保障機制結論與展望目錄01社區(qū)慢病多學科協(xié)作的推廣復制策略02社區(qū)慢病多學科協(xié)作的核心內涵與時代價值社區(qū)慢病多學科協(xié)作的核心內涵與時代價值作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，社區(qū)是慢病防治的“主戰(zhàn)場”。當前，我國面臨高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病高發(fā)、共病共存、并發(fā)癥風險增重的嚴峻挑戰(zhàn)，據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，且40歲以上人群慢性病患病率超過50%。傳統(tǒng)社區(qū)慢病管理模式多以“單病種、單科室”為主，存在服務碎片化、協(xié)同不足、連續(xù)性差等痛點，難以滿足患者“預防-治療-康復-管理”的全周期需求。在此背景下，社區(qū)慢病多學科協(xié)作（MultidisciplinaryTeam,MDT）模式應運而生，其核心是通過整合全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、藥師、康復師、健康管理師、社工等多學科專業(yè)人員，以患者為中心，構建“醫(yī)防融合、上下聯(lián)動、全程管理”的服務閉環(huán)，實現(xiàn)對慢病患者的精準化、個體化、綜合化干預。社區(qū)慢病多學科協(xié)作的核心內涵與時代價值從內涵上看，社區(qū)慢病MDT區(qū)別于醫(yī)院內MDT的“重癥救治導向”，更強調“預防為主、社區(qū)為根”，具有三個顯著特征：一是場景化，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、家庭醫(yī)生簽約服務點為載體，貼近患者日常生活；二是連續(xù)性，覆蓋從健康促進、高危篩查、早期干預到長期隨訪、并發(fā)癥管理、安寧療護的全周期；三是整合性，打通醫(yī)療、公衛(wèi)、養(yǎng)老、社會服務等資源壁壘，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應。其時代價值體現(xiàn)在三個維度：對患者而言，通過多學科綜合評估，制定個性化管理方案，提升治療效果和生活質量，減少并發(fā)癥和住院率；對醫(yī)療體系而言，優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療費用（研究顯示，MDT模式可使慢病患者年均醫(yī)療支出降低15%-20%），推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變；對社會治理而言，通過社區(qū)層面的健康干預，減輕慢病疾病負擔，助力“健康中國”戰(zhàn)略落地。社區(qū)慢病多學科協(xié)作的核心內涵與時代價值作為一名長期參與基層醫(yī)療改革的從業(yè)者，我深刻體會到，社區(qū)慢病MDT不僅是一種服務模式的創(chuàng)新，更是破解基層慢病管理“碎片化”難題的關鍵鑰匙——它讓患者不再“輾轉于多個科室”，而是“在一個團隊、一個地方”獲得全方位照護。03當前社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)當前社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制中的現(xiàn)實挑戰(zhàn)盡管社區(qū)慢病MDT的理論價值已得到廣泛認可，但在從“試點探索”向“規(guī)?；茝V”的進程中，仍面臨諸多結構性、機制性障礙。這些挑戰(zhàn)既有來自基層醫(yī)療體系本身的短板，也有外部環(huán)境與政策配套的不足，具體可從以下五個維度展開：協(xié)同機制碎片化：部門壁壘與權責模糊社區(qū)慢病管理涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、殘聯(lián)等多個部門，但在實際操作中，“九龍治水”現(xiàn)象突出。例如，衛(wèi)健部門負責醫(yī)療與公衛(wèi)服務，民政部門負責養(yǎng)老與困難幫扶，醫(yī)保部門側重費用支付，各部門政策標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互通，導致MDT團隊難以有效整合資源。以某市為例，社區(qū)慢病患者“雙向轉診”需同時滿足醫(yī)院轉診標準、醫(yī)保報銷政策、家庭醫(yī)生簽約要求等多重條件，流程繁瑣且缺乏統(tǒng)一調度，反而增加了患者負擔。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心內部也存在“科室壁壘”——全科、公共衛(wèi)生、康復等部門各自為戰(zhàn)，缺乏常態(tài)化的協(xié)作機制，MDT多停留在“臨時會診”層面，難以形成長效服務模式。專業(yè)能力參差不齊：人才短缺與能力斷層社區(qū)慢病MDT的有效運行，依賴一支“全科+?？?健康管理”的復合型人才隊伍，但當前基層人才短板尤為突出。一方面，全科醫(yī)生數(shù)量不足且?？颇芰Ρ∪酰何覈漆t(yī)生總數(shù)僅約40萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)不足3人，遠低于發(fā)達國家（5-8人），且多數(shù)全科醫(yī)生對糖尿病足、高血壓合并腎病等復雜并發(fā)癥的處理經(jīng)驗不足；另一方面，?？漆t(yī)生下沉機制不健全：上級醫(yī)院專家“下沉”多為“坐診式”服務，缺乏對社區(qū)醫(yī)生的常態(tài)化帶教，導致MDT中“上級指導”與“社區(qū)執(zhí)行”脫節(jié)。此外，健康管理師、社工等輔助人才嚴重短缺：我國健康管理師持證人數(shù)不足30萬，且多數(shù)集中在一線城市，社區(qū)層面難以配備專職的健康管理師和社工，影響了MDT中患者教育、心理支持等服務的落地。信息化支撐不足：數(shù)據(jù)孤島與協(xié)同障礙信息化是MDT高效運轉的“神經(jīng)網(wǎng)絡”，但當前社區(qū)慢病管理仍面臨“數(shù)據(jù)煙囪”問題。一方面，區(qū)域衛(wèi)生信息平臺不互通：社區(qū)衛(wèi)生服務中心的電子健康檔案、上級醫(yī)院的電子病歷、公共衛(wèi)生系統(tǒng)的慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)分屬不同系統(tǒng)，數(shù)據(jù)標準不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)“一次采集、多方共享”；另一方面，智能工具應用滯后：多數(shù)社區(qū)仍依賴人工記錄和管理，缺乏AI輔助風險評估、用藥提醒、遠程會診等工具，導致MDT團隊無法實時獲取患者動態(tài)數(shù)據(jù)，影響干預精準性。例如，某社區(qū)MDT團隊在管理一位糖尿病合并高血壓患者時，因無法實時獲取患者在家自測的血糖血壓數(shù)據(jù)，只能依賴每月隨訪記錄，難以及時調整治療方案。患者參與度低：健康素養(yǎng)不足與依從性差社區(qū)慢病MDT的成效，很大程度上依賴患者的主動參與，但現(xiàn)實情況是，社區(qū)慢病患者普遍存在“三低”現(xiàn)象：健康素養(yǎng)低（我國15-69歲居民健康素養(yǎng)水平僅25.4%，慢病相關健康知識知曉率不足50%）、自我管理能力低（僅30%的高血壓患者能堅持長期規(guī)范服藥）、MDT認知度低（超過60%的患者認為“慢病管理只需看專科醫(yī)生”）。此外，老年患者對“多學科協(xié)作”存在認知偏差，認為“同時看多個醫(yī)生是重復檢查、浪費錢”，導致對MDT方案的依從性不足。我曾遇到一位患有高血壓、冠心病的老黨員，起初對MDT團隊的“飲食+運動+用藥+心理”綜合方案持懷疑態(tài)度，經(jīng)過家庭醫(yī)生反復溝通和個性化指導，才逐漸接受并堅持，這一案例反映出患者教育在MDT推廣中的緊迫性。資源投入不足：經(jīng)費保障與激勵機制缺失社區(qū)慢病MDT的推廣復制需要持續(xù)的資源投入，但當前基層醫(yī)療面臨“重醫(yī)療輕公衛(wèi)、重治療輕預防”的投入結構。一方面，經(jīng)費保障機制不健全：MDT服務（如多學科病例討論、患者健康教育、家庭醫(yī)生簽約）尚未納入常規(guī)醫(yī)療服務項目，醫(yī)保支付對“預防性服務”的覆蓋不足，社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺乏開展MDT的專項經(jīng)費；另一方面，激勵機制缺失：現(xiàn)行績效考核仍以“門診量、住院量”等數(shù)量指標為主，對MDT服務質量、患者滿意度、慢病控制率等質量指標權重不足，導致社區(qū)醫(yī)生參與MDT的積極性不高。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心MDT團隊因缺乏經(jīng)費，難以開展定期的患者健康講座和免費血糖血壓監(jiān)測，服務覆蓋范圍受限。04社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的實施路徑與策略社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的實施路徑與策略針對上述挑戰(zhàn)，社區(qū)慢病MDT的推廣復制需堅持“系統(tǒng)思維、問題導向、因地制宜”原則，從頂層設計、團隊建設、流程優(yōu)化、技術賦能、患者參與五個維度構建可復制、可推廣的實施體系。頂層設計：構建“政策-標準-考核”三位一體的制度框架強化政策引領，明確部門權責將社區(qū)慢病MDT納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，由衛(wèi)健部門牽頭，聯(lián)合醫(yī)保、民政、財政等部門制定《社區(qū)慢病多學科協(xié)作服務指導意見》，明確各部門職責：衛(wèi)健部門負責服務規(guī)范制定與醫(yī)療資源統(tǒng)籌，醫(yī)保部門探索將MDT服務納入醫(yī)保支付（如按人頭付費、按病種付費），民政部門整合養(yǎng)老與醫(yī)療資源（如“醫(yī)養(yǎng)結合”機構納入MDT網(wǎng)絡），財政部門設立專項經(jīng)費補貼MDT運行。例如，上海市通過“健康上?！毙袆?，明確將社區(qū)MDT納入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設重點，建立“衛(wèi)健統(tǒng)籌、部門協(xié)同、社會參與”的工作機制。頂層設計：構建“政策-標準-考核”三位一體的制度框架制定服務標準，規(guī)范操作流程制定《社區(qū)慢病MDT服務規(guī)范》，明確服務對象（如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者）、團隊構成（至少包含全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、藥師）、服務內容（健康評估、干預方案制定、隨訪管理、并發(fā)癥篩查）、服務流程（患者篩查→MDT討論→方案實施→效果評價→動態(tài)調整）等關鍵要素。同時，針對不同慢病類型制定個性化MDT路徑，如糖尿病MDT需包含“內分泌醫(yī)生（血糖調控）+營養(yǎng)師（膳食指導）+足病醫(yī)生（并發(fā)癥篩查）+心理醫(yī)生（情緒管理）”。頂層設計：構建“政策-標準-考核”三位一體的制度框架完善考核評價，建立激勵約束機制將MDT服務質量納入社區(qū)衛(wèi)生績效考核核心指標，設置“慢病控制率（如血糖、血壓達標率）、患者滿意度、MDT病例完成率、轉診效率”等量化指標，權重不低于30%。對MDT成效突出的團隊給予績效傾斜，并優(yōu)先推薦為“基層醫(yī)療衛(wèi)生服務示范單位”；對推進不力的機構進行約談整改，形成“獎優(yōu)罰劣”的考核導向。團隊建設：打造“固定+流動”的復合型人才梯隊構建“核心團隊+專家支撐”的協(xié)作架構以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為單位，組建固定核心團隊：由全科醫(yī)生擔任組長，聯(lián)合社區(qū)護士、健康管理師、社工組成基礎服務單元，負責日常隨訪、患者教育和基礎干預；建立專家流動團隊：與上級醫(yī)院（三甲醫(yī)院、?？漆t(yī)院）簽訂合作協(xié)議，由上級醫(yī)院定期派駐內分泌科、心血管科、康復科等?？漆t(yī)生參與MDT病例討論和帶教，實現(xiàn)“上級專家下沉、社區(qū)醫(yī)生上培”的雙向流動。例如，深圳市羅湖區(qū)通過“社康中心+醫(yī)院集團”模式，每個社康中心配備1-2名全科醫(yī)生、1名護士、1名健康管理師，并依托醫(yī)院集團每周安排1次上級專家MDT坐診。團隊建設：打造“固定+流動”的復合型人才梯隊實施“能力提升計劃”，強化基層專業(yè)素養(yǎng)建立“理論培訓+實踐帶教+技能考核”三位一體的培訓體系：-理論培訓：聯(lián)合醫(yī)學院校、上級醫(yī)院開發(fā)《社區(qū)慢病MDT實用手冊》，涵蓋常見慢病診療指南、多學科協(xié)作技巧、醫(yī)患溝通方法等內容，通過線上平臺（如“基層醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓網(wǎng)”）開展常態(tài)化培訓；-實踐帶教：推行“上級醫(yī)院導師制”，由上級醫(yī)院專家擔任社區(qū)醫(yī)生的“帶教老師”，通過“跟班學習+病例討論+現(xiàn)場指導”提升社區(qū)醫(yī)生處理復雜病例的能力；-技能考核：建立MDT技能考核機制，包括“病例分析（如糖尿病合并腎病患者的MDT方案制定）、應急處置（如高血壓急癥的現(xiàn)場處理）、患者教育（如糖尿病飲食指導實操）”等，考核合格者頒發(fā)“社區(qū)慢病MDT合格證書”。團隊建設：打造“固定+流動”的復合型人才梯隊培育“健康管理+社會支持”輔助隊伍針對健康管理師、社工短缺問題，可通過“政府購買服務+社會力量參與”方式補充：一方面，人社部門放寬健康管理師報考條件，鼓勵社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生考取健康管理師資格；另一方面，引入社會組織（如紅十字會、慈善機構）參與MDT服務，招募退休醫(yī)生、志愿者擔任社區(qū)健康顧問，為患者提供心理疏導、居家照護等支持。例如，成都市武侯區(qū)通過“社區(qū)+社工+志愿者”模式，為慢病患者提供“一對一”健康陪伴服務，提升了MDT的人文關懷水平。流程優(yōu)化：建立“全周期、閉環(huán)式”服務路徑患者識別與分級：精準畫像，分類管理依托家庭醫(yī)生簽約服務和健康檔案，通過“智能篩查+人工復核”識別慢病患者：-智能篩查：利用區(qū)域慢病管理信息平臺，對電子健康檔案數(shù)據(jù)進行分析，自動識別“高風險患者”（如血糖控制不佳的糖尿病患者、合并多種并發(fā)癥的高血壓患者）；-人工復核：由家庭醫(yī)生對篩查結果進行復核，結合患者年齡、病程、并發(fā)癥等因素，將患者分為“單純慢病組”（無并發(fā)癥）、“共病共存組”（2-3種慢?。?、“復雜并發(fā)癥組”（如糖尿病足、心腎功能不全），分別納入不同層級的MDT管理。流程優(yōu)化：建立“全周期、閉環(huán)式”服務路徑多學科評估與方案制定：個體化干預，精準施策對納入MDT管理的患者，由核心團隊組織多學科評估：-基礎評估：全科醫(yī)生負責病史采集、體格檢查、用藥情況評估；-?？圃u估：上級?？漆t(yī)生通過遠程會診或現(xiàn)場坐診，評估并發(fā)癥風險和治療難點；-輔助評估：營養(yǎng)師評估膳食結構，康復師評估肢體功能，心理醫(yī)生評估心理狀態(tài)，社工評估社會支持情況?；谠u估結果，制定《個體化慢病管理方案》，明確“干預目標（如3個月內血糖控制在7mmol/L以下）、干預措施（如調整用藥、制定運動處方、低鹽飲食指導）、隨訪計劃（如每周1次電話隨訪、每月1次面對面隨訪）”，并同步錄入信息平臺，供團隊成員實時查閱。流程優(yōu)化：建立“全周期、閉環(huán)式”服務路徑動態(tài)隨訪與效果評價：持續(xù)改進，閉環(huán)管理建立“社區(qū)隨訪+上級轉診”的閉環(huán)管理機制：-社區(qū)隨訪：由健康管理師按照隨訪計劃，通過電話、微信或上門隨訪，監(jiān)測患者指標（血糖、血壓、體重等），記錄用藥依從性、生活方式改善情況，并及時反饋給全科醫(yī)生；-上級轉診：對于社區(qū)隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題（如血糖持續(xù)升高、出現(xiàn)新的并發(fā)癥），由全科醫(yī)生通過“綠色通道”轉診至上級醫(yī)院?？?，待病情穩(wěn)定后轉回社區(qū)繼續(xù)管理，形成“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”的閉環(huán)服務。同時，每季度對MDT管理效果進行評價，評價指標包括“慢病控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者住院率、生活質量評分（SF-36量表）”等，根據(jù)評價結果動態(tài)調整管理方案。技術賦能：搭建“信息化+智能化”的支撐平臺建設區(qū)域慢病管理信息平臺，打破數(shù)據(jù)壁壘由衛(wèi)健部門牽頭，整合社區(qū)衛(wèi)生服務中心電子健康檔案、上級醫(yī)院電子病歷、公共衛(wèi)生系統(tǒng)慢病監(jiān)測數(shù)據(jù)，建立統(tǒng)一的區(qū)域慢病管理信息平臺，實現(xiàn)“三個互通”：-數(shù)據(jù)互通：統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準和接口規(guī)范，實現(xiàn)患者在不同醫(yī)療機構間的檢查結果、用藥記錄、隨訪數(shù)據(jù)共享；-業(yè)務互通：支持MDT團隊在線發(fā)起病例討論、遠程會診、轉診申請等功能，實現(xiàn)“信息多跑路，患者少跑腿”；-管理互通：衛(wèi)生部門可通過平臺實時監(jiān)測各社區(qū)MDT服務開展情況，為政策調整提供數(shù)據(jù)支撐。例如，浙江省“健康云”平臺已實現(xiàn)全省13個地市慢病數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，社區(qū)醫(yī)生可實時查詢患者在上級醫(yī)院的診療記錄，為MDT提供數(shù)據(jù)支持。技術賦能：搭建“信息化+智能化”的支撐平臺應用智能工具，提升服務效率與精準性引入AI、物聯(lián)網(wǎng)等智能技術，賦能MDT服務：-AI輔助決策系統(tǒng)：開發(fā)慢病管理AI助手，通過分析患者數(shù)據(jù)，自動生成風險評估報告和干預建議，輔助MDT團隊制定方案；-可穿戴設備監(jiān)測：為高風險患者配備智能手環(huán)、血壓計等設備，實時監(jiān)測血糖、血壓、心率等指標，數(shù)據(jù)自動同步至信息平臺，異常情況時系統(tǒng)自動提醒醫(yī)生；-遠程會診系統(tǒng)：搭建“社區(qū)-醫(yī)院”遠程會診平臺，上級醫(yī)院專家可通過視頻參與社區(qū)MDT病例討論，為復雜患者提供診療指導；-健康宣教智能平臺：通過微信公眾號、APP等向患者推送個性化健康知識（如糖尿病飲食食譜、高血壓運動視頻），并提供在線咨詢功能，提升患者健康素養(yǎng)?；颊邊⑴c：構建“教育+激勵”的主動管理模式分層分類健康教育，提升MDT認知度針對不同患者群體開展差異化健康宣教：-群體宣教：在社區(qū)開展“慢病MDT健康講座”，邀請MDT團隊成員講解“什么是MDT”“MDT能帶來什么好處”，通過案例分享（如“張阿姨通過MDT血糖達標”）增強患者信任；-個體宣教：為患者發(fā)放《MDT服務手冊》，用通俗易懂的語言解釋MDT服務流程、團隊成員職責，并簽訂《MDT知情同意書》；-重點人群宣教：對老年患者、文化程度較低患者，采用“一對一”指導、圖文并茂的宣傳冊、短視頻等方式，確保其理解MDT的價值。患者參與：構建“教育+激勵”的主動管理模式建立患者自我管理支持體系，提升依從性-患者互助小組：組織慢病患者成立“自我管理小組”，定期開展經(jīng)驗交流活動（如“控糖心得分享”“運動打卡”），通過同伴支持提升自我管理動力；-家庭醫(yī)生簽約服務包：將MDT服務納入家庭醫(yī)生簽約內容，為簽約患者提供“優(yōu)先預約、優(yōu)先隨訪、優(yōu)先轉診”等便利，并制定“個性化服務包”（如“糖尿病管理包”包含血糖監(jiān)測、飲食指導、用藥教育等）；-激勵機制：開展“慢病自我管理之星”評選活動，對堅持規(guī)范用藥、定期隨訪、指標達標的患者給予獎勵（如免費體檢、健康禮品），激發(fā)患者參與積極性。四、典型實踐案例：上海市浦東新區(qū)“醫(yī)防融合型”社區(qū)慢病MDT模式為驗證上述策略的有效性，以上海市浦東新區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的實踐為例，分析其可復制經(jīng)驗。該中心覆蓋5個社區(qū)，服務人口8萬余人，高血壓、糖尿病患者分別1.2萬、0.8萬人，2019年起推行“醫(yī)防融合型”MDT模式，取得了顯著成效。核心做法政策與機制保障浦東新區(qū)衛(wèi)健委出臺《社區(qū)慢病MDT實施方案》，明確將MDT納入基層績效考核，設立每年50萬元的專項經(jīng)費；建立“1+1+X”團隊架構（1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護士+X名專科醫(yī)生/健康管理師），與浦東醫(yī)院、東方醫(yī)院等三甲醫(yī)院簽訂“MDT合作協(xié)議”，上級醫(yī)院每周派駐2名?？漆t(yī)生下沉。核心做法服務流程優(yōu)化-患者識別：通過家庭醫(yī)生簽約，對簽約慢病患者進行“風險分層”，高風險患者（如糖尿病病程>10年、合并腎?。┘{入MDT管理；-MDT討論：每周三下午召開MDT病例討論會，由全科醫(yī)生匯報患者情況，上級?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、藥師共同參與制定方案；-智能管理：為MDT患者配備智能血糖儀，數(shù)據(jù)同步至“浦東健康云”平臺，醫(yī)生實時監(jiān)測并調整方案。核心做法患者參與創(chuàng)新成立“糖友俱樂部”“高血壓自我管理小組”，每月開展活動；開發(fā)“健康浦東”APP，患者可在線查詢MDT方案、預約隨訪、參與健康知識問答。實施成效經(jīng)過3年實踐，該中心慢病管理成效顯著：-控制率提升：高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖達標率分別從65%、58%提升至82%、75%；-并發(fā)癥減少：糖尿病足、腦卒中等并發(fā)癥發(fā)生率下降30%；-費用降低：慢病患者年均住院次數(shù)減少0.5次，醫(yī)療支出降低18%；-滿意度提高：患者對MDT服務的滿意度達95%以上?？蓮椭平?jīng)驗1.緊密型醫(yī)聯(lián)體是基礎：通過上級醫(yī)院專家下沉，解決了社區(qū)專科能力不足的問題；012.信息化是支撐：區(qū)域健康云平臺實現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，提升了MDT效率；023.患者參與是關鍵：通過健康教育和自我管理支持，提升了患者依從性。0305社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的保障機制社區(qū)慢病多學科協(xié)作推廣復制的保障機制為確保社區(qū)慢病MDT模式可持續(xù)推廣復制，需從政策、資金、考核、文化四個維度建立長效保障機制。政策保障：將MDT納入基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系核心內容建議國家層面將社區(qū)慢病MDT納入《“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃》，明確其作為基層醫(yī)改的重要內容；地方層面出臺配套政策，如《社區(qū)慢病MDT服務管理辦法》《MDT醫(yī)保支付指導意見》等，為推廣復制提供政策依據(jù)。資金保障：建立“財政+醫(yī)保+社會”多元投入機制1-財政投入：將MDT