社區(qū)慢病防控中慢性病防控政策完善策略演講人01社區(qū)慢病防控中慢性病防控政策完善策略02引言：社區(qū)在慢性病防控中的戰(zhàn)略地位與政策完善的緊迫性03我國(guó)社區(qū)慢性病防控政策的現(xiàn)狀與成效04當(dāng)前社區(qū)慢性病防控政策存在的主要問(wèn)題05社區(qū)慢性病防控政策完善的核心策略06政策實(shí)施的保障機(jī)制07結(jié)語(yǔ)：以政策完善推動(dòng)社區(qū)慢性病防控高質(zhì)量發(fā)展目錄01社區(qū)慢病防控中慢性病防控政策完善策略02引言：社區(qū)在慢性病防控中的戰(zhàn)略地位與政策完善的緊迫性引言：社區(qū)在慢性病防控中的戰(zhàn)略地位與政策完善的緊迫性作為一名長(zhǎng)期深耕基層公共衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者，我在社區(qū)走訪中曾目睹這樣的場(chǎng)景：一位患有高血壓、糖尿病十余年的張阿姨，因社區(qū)缺乏規(guī)范的隨訪管理，血壓血糖長(zhǎng)期控制不佳，最終因腦梗死導(dǎo)致半身不遂；而同小區(qū)的李大叔，得益于社區(qū)家庭醫(yī)生的定期隨訪和個(gè)性化指導(dǎo)，不僅慢性病指標(biāo)穩(wěn)定，還成為社區(qū)健康志愿者。這兩個(gè)案例的鮮明對(duì)比，讓我深刻認(rèn)識(shí)到：社區(qū)是慢性病防控的“最后一公里”，政策完善與否直接關(guān)系到千萬(wàn)居民的健康福祉。當(dāng)前，我國(guó)慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，高血壓、糖尿病等患者已超過(guò)3億人，社區(qū)作為慢性病管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其防控政策的質(zhì)量直接影響國(guó)家慢性病綜合防控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出“強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推進(jìn)慢性病綜合防控”，但實(shí)踐中仍存在政策協(xié)同不足、服務(wù)供給錯(cuò)位、基層能力薄弱等問(wèn)題。因此，從社區(qū)實(shí)際需求出發(fā)，系統(tǒng)性完善慢性病防控政策，既是應(yīng)對(duì)慢性病高發(fā)態(tài)勢(shì)的必然選擇，是實(shí)現(xiàn)“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵路徑。03我國(guó)社區(qū)慢性病防控政策的現(xiàn)狀與成效政策框架初步形成，頂層設(shè)計(jì)逐步完善近年來(lái)，我國(guó)已構(gòu)建起以《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》為核心，慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)防融合等政策為支撐的社區(qū)慢性病防控體系。例如，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目將高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理納入免費(fèi)服務(wù)，明確“35歲及以上人群首診測(cè)血壓”“糖尿病患者每年4次隨訪”等標(biāo)準(zhǔn)要求；截至2023年，全國(guó)共建成慢性病綜合防控示范區(qū)580余個(gè)，覆蓋超過(guò)80%的縣（市、區(qū)），示范區(qū)社區(qū)慢性病管理率較非示范區(qū)提高15%-20%。這些政策為社區(qū)防控提供了制度保障，推動(dòng)慢性病管理從“零散化”向“規(guī)范化”過(guò)渡。服務(wù)模式持續(xù)創(chuàng)新，基層能力有所提升各地積極探索社區(qū)慢性病防控服務(wù)模式創(chuàng)新：上海推行“1+1+1”醫(yī)聯(lián)體模式（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+區(qū)級(jí)醫(yī)院+市級(jí)醫(yī)院），實(shí)現(xiàn)慢性病患者“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”；廣東開展“糖尿病社區(qū)綜合管理項(xiàng)目”，通過(guò)藥師參與、中醫(yī)干預(yù)等手段提升控制率；浙江依托“健康大腦”數(shù)字化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者“一人一檔”動(dòng)態(tài)管理。這些實(shí)踐不僅提高了社區(qū)慢性病管理的規(guī)范性，也提升了居民的健康獲得感。例如，浙江省杭州市某社區(qū)通過(guò)數(shù)字化管理，高血壓患者規(guī)范管理率從2018年的68%提升至2023年的89%，血壓控制達(dá)標(biāo)率提高至72%。多部門協(xié)同機(jī)制初步建立，社會(huì)參與度逐步提高慢性病防控涉及醫(yī)療、醫(yī)保、民政、教育等多個(gè)部門，近年來(lái)政策層面開始強(qiáng)調(diào)跨部門協(xié)同。例如，《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030年）》明確要求“建立健康中國(guó)行動(dòng)議事協(xié)調(diào)機(jī)制”，推動(dòng)慢性病防控納入地方政府績(jī)效考核；部分地區(qū)聯(lián)合醫(yī)保部門出臺(tái)“慢性病長(zhǎng)處方”政策，允許社區(qū)醫(yī)生開具1-2個(gè)月的長(zhǎng)處方，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)；民政部門將慢性病幫扶納入低保、特困人員保障范圍，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，社會(huì)組織、企業(yè)參與度提升，如“中國(guó)高血壓聯(lián)盟”開展“社區(qū)血壓健康月”活動(dòng)，藥企捐贈(zèng)智能血壓計(jì)等設(shè)備，補(bǔ)充了政府資源不足。04當(dāng)前社區(qū)慢性病防控政策存在的主要問(wèn)題當(dāng)前社區(qū)慢性病防控政策存在的主要問(wèn)題盡管我國(guó)社區(qū)慢性病防控政策取得一定成效，但與居民日益增長(zhǎng)的健康需求相比，仍存在諸多深層次問(wèn)題，制約了防控效果的進(jìn)一步提升。政策協(xié)同性不足，“九龍治水”現(xiàn)象依然突出慢性病防控涉及衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、教育等多個(gè)部門，但缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，導(dǎo)致政策碎片化。例如，衛(wèi)健部門推動(dòng)的“慢性病健康管理”與醫(yī)保部門“按人頭付費(fèi)”政策銜接不暢，部分社區(qū)醫(yī)生因擔(dān)心醫(yī)?？刭M(fèi)，不愿為高風(fēng)險(xiǎn)患者提供額外干預(yù)；民政部門的“居家養(yǎng)老上門服務(wù)”與衛(wèi)健部門的“社區(qū)醫(yī)療隨訪”服務(wù)對(duì)象重疊但標(biāo)準(zhǔn)不一，造成資源浪費(fèi)。我曾調(diào)研過(guò)某社區(qū)，其同時(shí)承接衛(wèi)健的“慢病隨訪”和民政的“助老服務(wù)”，但兩套數(shù)據(jù)系統(tǒng)互不聯(lián)通，工作人員需重復(fù)錄入信息，不僅降低效率，還易出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏。（二）服務(wù)供給與居民需求錯(cuò)位，“重治療、輕預(yù)防”傾向未根本扭轉(zhuǎn)當(dāng)前社區(qū)慢性病防控政策仍以“疾病治療”為核心，對(duì)“預(yù)防”和“康復(fù)”關(guān)注不足。一方面，預(yù)防性服務(wù)覆蓋不足：僅35%的社區(qū)開展針對(duì)高危人群（如肥胖、吸煙者）的精準(zhǔn)干預(yù)，多數(shù)社區(qū)仍停留在“測(cè)血壓、發(fā)宣傳單”的粗放式健康教育；另一方面，政策協(xié)同性不足，“九龍治水”現(xiàn)象依然突出康復(fù)服務(wù)嚴(yán)重缺失：腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等患者出院后，社區(qū)缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練設(shè)備，導(dǎo)致60%的患者功能恢復(fù)不佳。此外，服務(wù)內(nèi)容“一刀切”，未充分考慮老年、殘疾人等特殊人群需求。例如，某社區(qū)為糖尿病患者開展“健康飲食講座”，但未提供適合老年人的低糖食譜圖文版，導(dǎo)致視力不佳的老年人難以理解?；鶎臃?wù)能力薄弱，“人才短板”制約政策落地社區(qū)慢性病防控的核心力量是基層醫(yī)務(wù)人員，但其能力建設(shè)與政策要求存在顯著差距：一是人員數(shù)量不足，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員與人口配比僅為1:2000，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織建議的1:1000標(biāo)準(zhǔn)；二是專業(yè)能力不足，僅40%的社區(qū)醫(yī)生接受過(guò)系統(tǒng)的慢性病管理培訓(xùn)，對(duì)糖尿病足、高血壓急癥等并發(fā)癥識(shí)別能力欠缺；三是激勵(lì)機(jī)制缺失，社區(qū)醫(yī)生薪酬與慢病管理績(jī)效掛鉤不足，導(dǎo)致工作積極性不高。我曾遇到一位社區(qū)醫(yī)生，他坦言：“管理100個(gè)慢病患者每月績(jī)效僅增加200元，而門診量每增加1人次績(jī)效多5元，自然更愿意看門診。”信息化支撐不足，“數(shù)據(jù)孤島”阻礙智慧化管理隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，慢性病防控亟需數(shù)字化支撐，但社區(qū)層面仍面臨“數(shù)據(jù)不通、應(yīng)用不深”的問(wèn)題：一是區(qū)域信息平臺(tái)不完善，社區(qū)醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)互不聯(lián)通，患者轉(zhuǎn)診時(shí)需重復(fù)檢查；二是智能設(shè)備應(yīng)用不足，僅20%的社區(qū)配備智能血壓計(jì)、血糖儀，多數(shù)仍依賴人工記錄；三是數(shù)據(jù)分析能力薄弱，社區(qū)缺乏專業(yè)數(shù)據(jù)人員，難以利用居民健康數(shù)據(jù)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群、評(píng)估干預(yù)效果。例如，某社區(qū)積累了5年慢病數(shù)據(jù)，但因缺乏分析工具，無(wú)法發(fā)現(xiàn)“夏季血壓控制率下降”的規(guī)律，錯(cuò)失了針對(duì)性干預(yù)時(shí)機(jī)。社會(huì)參與度低，“居民主動(dòng)健康管理”機(jī)制尚未建立慢性病防控需要居民主動(dòng)參與，但當(dāng)前政策對(duì)健康促進(jìn)的重視不足，居民健康意識(shí)薄弱：一是健康科普“形式化”，多數(shù)社區(qū)仍采用“發(fā)傳單、貼海報(bào)”的傳統(tǒng)方式，未針對(duì)不同人群（如青少年、上班族）設(shè)計(jì)個(gè)性化內(nèi)容；二是社會(huì)力量參與不足，社會(huì)組織、企業(yè)參與社區(qū)防控的渠道有限，缺乏政策激勵(lì)；三是居民健康素養(yǎng)水平低，我國(guó)居民慢性病健康素養(yǎng)僅為18.8%，導(dǎo)致部分患者不信醫(yī)、不遵醫(yī)囑。我曾在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，30%的高血壓患者因“沒(méi)有不適癥狀”擅自停藥，最終引發(fā)心腦血管事件。05社區(qū)慢性病防控政策完善的核心策略社區(qū)慢性病防控政策完善的核心策略針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合社區(qū)防控實(shí)際，需從頂層設(shè)計(jì)、服務(wù)模式、能力建設(shè)、技術(shù)支撐、社會(huì)共治五個(gè)維度，構(gòu)建“全周期、全要素、全主體”的慢性病防控政策體系。強(qiáng)化政策頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建多部門協(xié)同機(jī)制建立跨部門聯(lián)席會(huì)議制度由地方政府牽頭，衛(wèi)健、醫(yī)保、民政、教育、財(cái)政等部門參與，每季度召開聯(lián)席會(huì)議，統(tǒng)籌解決政策協(xié)同問(wèn)題。例如，醫(yī)保部門可試點(diǎn)“慢性病管理按人頭付費(fèi)”，將社區(qū)慢病控制率與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤；衛(wèi)健部門制定“社區(qū)慢病服務(wù)包”，民政部門將符合條件的慢病患者納入“居家養(yǎng)老上門服務(wù)”范圍，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”無(wú)縫銜接。強(qiáng)化政策頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建多部門協(xié)同機(jī)制完善政策考核與問(wèn)責(zé)機(jī)制將社區(qū)慢性病防控納入地方政府健康中國(guó)行動(dòng)考核，明確“慢性病早篩率、控制率、居民健康素養(yǎng)”等核心指標(biāo)，對(duì)未達(dá)標(biāo)的地區(qū)約談主要負(fù)責(zé)人；建立“政策落實(shí)跟蹤評(píng)估”制度，每?jī)赡觊_展一次政策實(shí)施效果評(píng)估，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化政策。強(qiáng)化政策頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建多部門協(xié)同機(jī)制優(yōu)化財(cái)政投入與醫(yī)保支持政策提高社區(qū)慢性病防控專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)占比，確保基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中慢病管理經(jīng)費(fèi)不低于50%；擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)社區(qū)慢病服務(wù)的支付范圍，將糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查、足病檢查等項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷；試點(diǎn)“慢性病管理積分制”，居民參與健康講座、自我管理可兌換體檢、藥品等福利，提高參與積極性。優(yōu)化服務(wù)供給模式，推動(dòng)“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化構(gòu)建“三級(jí)預(yù)防”服務(wù)體系-一級(jí)預(yù)防（高危人群干預(yù)）：社區(qū)建立“高危人群檔案”，針對(duì)肥胖、高血壓家族史等人群開展“個(gè)性化健康指導(dǎo)”，如為肥胖者制定“運(yùn)動(dòng)+飲食”干預(yù)方案，為吸煙者提供戒煙門診服務(wù)；-二級(jí)預(yù)防（早篩早診）：推廣“35歲及以上人群首診測(cè)血壓、血糖”制度，每年開展一次社區(qū)慢性病免費(fèi)篩查，利用人工智能輔助識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群；-三級(jí)預(yù)防（康復(fù)與并發(fā)癥管理）：社區(qū)設(shè)立“慢性病康復(fù)室”，配備康復(fù)器材和專業(yè)康復(fù)師，為腦卒中、糖尿病患者提供康復(fù)訓(xùn)練；建立“并發(fā)癥轉(zhuǎn)診綠色通道”，社區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眼底病變、蛋白尿等并發(fā)癥時(shí)，可直接轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。優(yōu)化服務(wù)供給模式，推動(dòng)“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化推動(dòng)“醫(yī)防融合”服務(wù)模式創(chuàng)新試點(diǎn)“家庭醫(yī)生+?？漆t(yī)生+健康管理師”團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式：家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)日常隨訪，上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生定期下沉社區(qū)指導(dǎo)，健康管理師提供飲食、運(yùn)動(dòng)等個(gè)性化建議；推行“醫(yī)防融合績(jī)效考核”，將健康指標(biāo)改善情況（如血壓、血糖控制率）納入醫(yī)生考核指標(biāo)，而非單純看門診量。優(yōu)化服務(wù)供給模式，推動(dòng)“預(yù)防-治療-康復(fù)”一體化聚焦特殊人群需求，提供精準(zhǔn)化服務(wù)針對(duì)老年人，開展“老年慢性病共病管理”，制定“一人一策”治療方案，如為高血壓合并糖尿病患者提供“用藥時(shí)間提醒”服務(wù)；針對(duì)殘疾人，提供“上門隨訪+康復(fù)指導(dǎo)”服務(wù)，如在社區(qū)設(shè)立“無(wú)障礙健康驛站”；針對(duì)低收入患者，落實(shí)“慢病用藥保障”，對(duì)高血壓、糖尿病等基本藥物實(shí)行“零差率銷售”并給予補(bǔ)貼。提升基層服務(wù)能力，破解“人才瓶頸”加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)No.3-擴(kuò)充人員數(shù)量：通過(guò)“定向培養(yǎng)”“公開招聘”等方式，增加社區(qū)醫(yī)生招聘名額，優(yōu)先錄用愿意扎根基層的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；推行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期下沉社區(qū)坐診，緩解人員不足問(wèn)題；-提升專業(yè)能力：建立“社區(qū)醫(yī)生慢性病管理培訓(xùn)體系”，聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校開展“線上+線下”培訓(xùn)，每年培訓(xùn)不少于40學(xué)時(shí)；組織“社區(qū)醫(yī)生進(jìn)修計(jì)劃”，每年選派10%的醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)慢性病診療技術(shù)；-完善激勵(lì)機(jī)制：提高社區(qū)醫(yī)生薪酬待遇，設(shè)立“慢病管理專項(xiàng)獎(jiǎng)金”，對(duì)管理效果好、居民滿意度高的醫(yī)生給予額外獎(jiǎng)勵(lì)；在職稱晉升中向社區(qū)醫(yī)生傾斜，將“慢病管理經(jīng)驗(yàn)”作為重要評(píng)審指標(biāo)。No.2No.1提升基層服務(wù)能力，破解“人才瓶頸”培養(yǎng)“復(fù)合型”健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)推動(dòng)社區(qū)醫(yī)生向“全科+慢性病管理”復(fù)合型人才轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)醫(yī)生考取“健康管理師”“心理咨詢師”等資質(zhì)；引入社會(huì)工作者、志愿者參與社區(qū)防控，組建“醫(yī)生+護(hù)士+社工+志愿者”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者提供心理疏導(dǎo)、生活照料等延伸服務(wù)。深化信息化支撐，打造智慧化防控體系建設(shè)區(qū)域健康信息平臺(tái)整合社區(qū)醫(yī)院、上級(jí)醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)、疾控中心數(shù)據(jù)資源，建立“區(qū)域慢性病健康信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查結(jié)果互聯(lián)互通；開發(fā)“社區(qū)慢病管理APP”，居民可在線查看健康數(shù)據(jù)、預(yù)約隨訪、獲取個(gè)性化健康建議。深化信息化支撐，打造智慧化防控體系推廣智能監(jiān)測(cè)與管理設(shè)備為慢性病患者配備智能血壓計(jì)、血糖儀等設(shè)備，數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)+異常預(yù)警”；社區(qū)配備“便攜式檢查設(shè)備”（如便攜超聲、心電圖機(jī)），方便行動(dòng)不便的患者在家門口檢查。深化信息化支撐，打造智慧化防控體系利用大數(shù)據(jù)優(yōu)化防控決策建立社區(qū)慢性病數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心，利用大數(shù)據(jù)分析居民疾病譜變化、危險(xiǎn)因素分布等情況，為政策制定提供依據(jù)；例如，通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)“社區(qū)冬季高血壓控制率下降”，可針對(duì)性開展“冬季保暖+用藥調(diào)整”干預(yù)。健全社會(huì)共治網(wǎng)絡(luò)，激發(fā)多元主體參與加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育制定“社區(qū)慢性病健康科普規(guī)劃”，針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)個(gè)性化科普內(nèi)容：對(duì)青少年開展“預(yù)防肥胖”主題班會(huì)，對(duì)上班族開展“辦公室健康操”培訓(xùn)，對(duì)老年人開展“慢性病自我管理”講座；利用短視頻、直播等新媒體形式，提高科普傳播效果；在社區(qū)設(shè)立“健康小屋”，居民可自助測(cè)量血壓、血糖并獲取健康指導(dǎo)。健全社會(huì)共治網(wǎng)絡(luò)，激發(fā)多元主體參與引導(dǎo)社會(huì)組織與企業(yè)參與制定“社會(huì)力量參與社區(qū)慢病防控激勵(lì)政策”，對(duì)參與健康科普、患者幫扶的社會(huì)組織給予資金支持；鼓勵(lì)企業(yè)開發(fā)適合社區(qū)的慢性病管理產(chǎn)品（如智能藥盒、健康手環(huán)），并通過(guò)政府補(bǔ)貼降低居民購(gòu)買成本；支持藥企開展“社區(qū)慢病管理公益項(xiàng)目”，如捐贈(zèng)藥品、設(shè)備，開展患者教育。健全社會(huì)共治網(wǎng)絡(luò)，激發(fā)多元主體參與建立“居民自我管理”機(jī)制在社區(qū)成立“慢性病自我管理小組”，由患者相互分享管理經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)督用藥情況；推行“健康家庭”評(píng)選活動(dòng)，對(duì)積極參與健康管理的家庭給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；鼓勵(lì)居民參與社區(qū)防控政策制定，通過(guò)“居民議事會(huì)”收集意見建議，提高政策針對(duì)性。06政策實(shí)施的保障機(jī)制組織保障成立“社區(qū)慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，由地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，衛(wèi)健、醫(yī)保、民政等部門負(fù)責(zé)人為成員，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政策實(shí)施；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“慢病管理科”，配備專職人員負(fù)責(zé)日常工作。資源保障加大財(cái)政投