社區(qū)糖尿病管理患者互助小組演講人04/互助小組核心活動(dòng)體系設(shè)計(jì)03/互助小組的科學(xué)組建與規(guī)范化運(yùn)營(yíng)02/社區(qū)糖尿病管理患者互助小組的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)意義01/社區(qū)糖尿病管理患者互助小組06/-案例一：王阿姨的“血糖逆襲記”05/互助小組的成效評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)08/未來社區(qū)糖尿病互助小組的發(fā)展方向07/當(dāng)前互助小組發(fā)展的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略目錄01社區(qū)糖尿病管理患者互助小組社區(qū)糖尿病管理患者互助小組作為在社區(qū)慢性病管理領(lǐng)域深耕十余年的從業(yè)者，我見證過太多糖尿病患者在控糖路上的掙扎與迷?！麄冇械囊蝻嬍晨刂撇划?dāng)導(dǎo)致血糖反復(fù)波動(dòng)，有的因缺乏運(yùn)動(dòng)知識(shí)陷入“不敢動(dòng)”的誤區(qū)，有的因長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，甚至對(duì)治療失去信心。而真正讓這些困境迎來轉(zhuǎn)機(jī)的，往往不是單純?cè)黾铀幬飫┝炕蜓娱L(zhǎng)門診時(shí)間，而是他們身邊多了一個(gè)“懂自己的人”——一群同樣與糖尿病“和平共處”的同伴，一個(gè)可以分享經(jīng)驗(yàn)、傾訴困惑、互相打氣的互助小組。今天，我想以社區(qū)健康管理者的視角，系統(tǒng)探討“社區(qū)糖尿病管理患者互助小組”的構(gòu)建邏輯、實(shí)踐路徑與價(jià)值內(nèi)核，希望能為更多慢性病管理工作者提供可參考的經(jīng)驗(yàn)，讓更多患者在同伴的支持中找到控糖的“底氣”與“方向”。02社區(qū)糖尿病管理患者互助小組的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)意義1糖尿病管理的社區(qū)需求與挑戰(zhàn)糖尿病作為一種需要長(zhǎng)期自我管理的慢性疾病，其管理效果不僅依賴醫(yī)療干預(yù)，更與患者的日常生活習(xí)慣、心理狀態(tài)和社會(huì)支持密切相關(guān)。據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023年版）》數(shù)據(jù)，我國(guó)糖尿病患病率已達(dá)12.8%，患者總數(shù)約1.4億，其中社區(qū)糖尿病患者占比超80%。然而，社區(qū)糖尿病管理面臨多重挑戰(zhàn)：-醫(yī)療資源分配不均：三甲醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)生精力有限，難以對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、持續(xù)性的指導(dǎo)；-患者自我管理能力薄弱：多數(shù)患者對(duì)糖尿病知識(shí)一知半解，僅停留在“按時(shí)吃藥”的層面，對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等綜合管理技能掌握不足；-心理支持缺失：長(zhǎng)期控糖易引發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，部分患者甚至產(chǎn)生“習(xí)得性無助”，放棄主動(dòng)管理；1糖尿病管理的社區(qū)需求與挑戰(zhàn)-家庭與社會(huì)支持不足：家屬對(duì)糖尿病認(rèn)知偏差（如“得了糖尿病就不能吃主食”）、社會(huì)對(duì)糖尿病患者的誤解，進(jìn)一步加劇了患者的孤立感。這些挑戰(zhàn)提示我們：傳統(tǒng)的“醫(yī)生-患者”單向管理模式已難以滿足糖尿病管理的需求，亟需構(gòu)建一種更貼近患者生活、更能激發(fā)主觀能動(dòng)性的新型管理方式。2互助小組的理論支撐：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)參與”互助小組的有效性并非偶然，而是建立在成熟的慢性病管理理論基礎(chǔ)之上：-社會(huì)支持理論：Caplan提出，社會(huì)支持包括情感支持（如傾聽、共情）、信息支持（如經(jīng)驗(yàn)分享、知識(shí)傳遞）和工具支持（如實(shí)際幫助、資源鏈接）?；ブ〗M恰好為患者提供了這三重支持——同伴的“我懂你”能緩解孤獨(dú)感，控糖經(jīng)驗(yàn)的“你這樣做我也行”能增強(qiáng)信心，集體活動(dòng)的“我們一起做”能提供實(shí)際幫助。-自我效能理論：Bandura認(rèn)為，個(gè)體對(duì)自身能否完成某項(xiàng)行為的信心（自我效能）直接影響其行為執(zhí)行?；ブ〗M中，看到同伴通過科學(xué)管理將血糖控制穩(wěn)定，會(huì)顯著提升患者的自我效能感，從“我可能做不到”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八?行我也行”。-同伴教育理論：世界衛(wèi)生組織指出，同伴教育因“身份認(rèn)同感強(qiáng)、溝通無障礙、信息易接受”等優(yōu)勢(shì)，在慢性病管理中具有獨(dú)特價(jià)值。糖尿病患者之間的交流往往比醫(yī)患溝通更順暢，更容易產(chǎn)生共鳴，從而促進(jìn)健康行為的改變。3國(guó)內(nèi)外互助小組的實(shí)踐啟示國(guó)內(nèi)外已有大量成功案例證明互助小組的控糖效果：-美國(guó)“糖尿病同伴支持計(jì)劃”：由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）發(fā)起，培訓(xùn)“糖尿病同伴導(dǎo)師”（有成功管理經(jīng)驗(yàn)的糖尿病患者），為新患者提供一對(duì)一支持，研究顯示參與者的HbA1c平均降低0.5%-1.0%，急診就診率下降30%。-上?！疤怯丫銟凡俊鄙鐓^(qū)實(shí)踐：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過組建“糖友俱樂部”，定期開展飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等主題活動(dòng)，1年后參與者血糖達(dá)標(biāo)率從42%提升至68%，患者滿意度達(dá)95%。-我所在社區(qū)的“控糖伙伴”小組：2021年，我們社區(qū)在糖尿病高危人群篩查中發(fā)現(xiàn)，60歲以上患者血糖達(dá)標(biāo)率不足35%。為此，我們組建了首個(gè)“控糖伙伴”互助小組，初期僅12人，如今已發(fā)展為3個(gè)小組、86名成員。3國(guó)內(nèi)外互助小組的實(shí)踐啟示其中，72歲的王阿姨加入前空腹血糖常在10mmol/L以上，加入后通過同伴分享的“粗糧替代主食”經(jīng)驗(yàn)，半年后空腹血糖穩(wěn)定在6.5mmol/L左右，她感慨道：“以前覺得控糖是自己一個(gè)人的事，現(xiàn)在知道大家一起走，就不怕了。”03互助小組的科學(xué)組建與規(guī)范化運(yùn)營(yíng)1組建前的需求評(píng)估與目標(biāo)定位互助小組不是“拉個(gè)群、聚個(gè)會(huì)”那么簡(jiǎn)單，組建前的需求評(píng)估是確保其“對(duì)癥下藥”的關(guān)鍵。-患者畫像分析：通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案、門診隨訪、問卷調(diào)查等方式，收集患者的年齡、病程、并發(fā)癥情況、自我管理能力（如飲食控制、運(yùn)動(dòng)頻率、血糖監(jiān)測(cè)頻率）、心理狀態(tài)（如焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分、抑郁自評(píng)量表SDS評(píng)分）、家庭支持系統(tǒng)等信息。例如，我們社區(qū)曾針對(duì)老年患者開展“控糖需求調(diào)研”，發(fā)現(xiàn)78%的患者對(duì)“糖尿病飲食”存在困惑，65%的患者因“沒人陪伴”難以堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。-目標(biāo)設(shè)定原則：目標(biāo)需符合SMART原則（具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)限性）。例如，針對(duì)“飲食管理不足”的患者，可設(shè)定“3個(gè)月內(nèi)學(xué)會(huì)使用‘食物交換份’制定每日食譜，每周記錄3次飲食日記”；針對(duì)“運(yùn)動(dòng)依從性差”的患者，可設(shè)定“每周參與3次小組集體健步走，每次30分鐘，1個(gè)月后運(yùn)動(dòng)頻率提升至每周5次”。2核心成員的篩選與培訓(xùn)互助小組的“靈魂人物”是核心成員，包括組長(zhǎng)、志愿者和指導(dǎo)專家，他們的能力直接影響小組的活躍度和有效性。-組長(zhǎng)的選拔：優(yōu)先選擇“有成功管理經(jīng)驗(yàn)、熱心助人、溝通能力強(qiáng)”的患者。例如，我們社區(qū)的“控糖伙伴”小組組長(zhǎng)李叔叔，患糖尿病8年，通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定，且樂于分享經(jīng)驗(yàn)，在患者中有較高威信。組長(zhǎng)需具備基本組織能力（如策劃活動(dòng)、主持會(huì)議）和應(yīng)急處理能力（如應(yīng)對(duì)低血糖突發(fā)情況）。-志愿者的招募：志愿者包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生、護(hù)士、藥師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師，以及社區(qū)工作者、社工等。他們負(fù)責(zé)提供專業(yè)支持（如講解糖尿病知識(shí)、指導(dǎo)用藥）、資源鏈接（如對(duì)接社區(qū)食堂提供控糖餐）、活動(dòng)協(xié)調(diào)（如聯(lián)系場(chǎng)地、采購(gòu)物資）等。2核心成員的篩選與培訓(xùn)-系統(tǒng)化培訓(xùn)：對(duì)組長(zhǎng)和志愿者需進(jìn)行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)（如血糖正常值、常見并發(fā)癥）、同伴溝通技巧（如共情式傾聽、非暴力溝通）、應(yīng)急處理流程（如低血糖的識(shí)別與處理）、活動(dòng)策劃方法（如主題設(shè)計(jì)、互動(dòng)游戲）等。例如，我們?cè)?qǐng)市三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科專家為組長(zhǎng)開展“糖尿病并發(fā)癥預(yù)防”專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)社工師開展“小組帶領(lǐng)技巧”工作坊，確保組長(zhǎng)能“說內(nèi)行話、辦貼心事”。3小組章程的制定與共識(shí)建立“無規(guī)矩不成方圓”，互助小組需通過民主協(xié)商制定章程，明確“做什么、怎么做、誰(shuí)來做”，形成共同遵守的“行為準(zhǔn)則”。-章程核心內(nèi)容：-活動(dòng)頻率與時(shí)間：根據(jù)患者需求確定，如“每周六上午9:00-11:00開展線下活動(dòng)，每周三晚7:00-8:00開展線上分享”；-參與規(guī)則：如“每次活動(dòng)需提前1天報(bào)名，無故缺席3次以上視為自動(dòng)退出”“尊重他人發(fā)言，不隨意打斷”；-保密原則：如“小組內(nèi)分享的個(gè)人健康信息、生活隱私需嚴(yán)格保密，不得外傳”；-激勵(lì)機(jī)制：如“每月評(píng)選‘控糖之星’，頒發(fā)證書和小獎(jiǎng)品（如血糖儀、運(yùn)動(dòng)手環(huán)）”“積分兌換制度：參與活動(dòng)可積累積分，兌換健康服務(wù)（如免費(fèi)血糖檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)咨詢）”。3小組章程的制定與共識(shí)建立-共識(shí)建立過程：章程的制定需通過全體成員共同討論，充分征求每個(gè)人的意見，確?！按蠹业氖麓蠹叶ā?。例如，在制定“活動(dòng)時(shí)間”時(shí)，我們?cè)ㄟ^線上投票，最終選擇“周六上午”這一多數(shù)成員空閑的時(shí)間，避免了“少數(shù)服從多數(shù)”可能導(dǎo)致的部分成員不便。4資源整合與多部門協(xié)作互助小組的運(yùn)營(yíng)離不開資源支持，需整合社區(qū)內(nèi)外各方力量，形成“多方聯(lián)動(dòng)”的支持網(wǎng)絡(luò)。-內(nèi)部資源：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用其醫(yī)療設(shè)備（如血糖儀、血壓計(jì)）、場(chǎng)地（如健康教育室、活動(dòng)廣場(chǎng)）、專業(yè)人員（如全科醫(yī)生、護(hù)士）等資源，為小組提供基礎(chǔ)保障。-外部資源：-政府部門：對(duì)接街道辦、民政局，爭(zhēng)取“社區(qū)公益創(chuàng)投”資金支持，用于活動(dòng)物資采購(gòu)、志愿者補(bǔ)貼等；-社會(huì)組織：與紅十字會(huì)、糖尿病防治協(xié)會(huì)等合作，引入專業(yè)培訓(xùn)課程、健康科普資料；-企業(yè)資源：與轄區(qū)內(nèi)的藥店、醫(yī)療器械商、健康食品企業(yè)合作，爭(zhēng)取贊助（如免費(fèi)血糖試紙、控糖食品），或開展“控糖產(chǎn)品體驗(yàn)”活動(dòng)；4資源整合與多部門協(xié)作-社區(qū)力量：聯(lián)系社區(qū)食堂，開發(fā)“糖尿病營(yíng)養(yǎng)套餐”；聯(lián)合社區(qū)老年大學(xué)，開設(shè)“糖尿病養(yǎng)生”課程；邀請(qǐng)社區(qū)文藝隊(duì)，編排“控糖主題”小品、快板，寓教于樂。04互助小組核心活動(dòng)體系設(shè)計(jì)互助小組核心活動(dòng)體系設(shè)計(jì)互助小組的生命力在于活動(dòng)設(shè)計(jì)的“針對(duì)性”與“趣味性”。我們結(jié)合社區(qū)患者的特點(diǎn)，構(gòu)建了“知識(shí)賦能+技能提升+心理支持+社會(huì)融合”四位一體的活動(dòng)體系，讓患者“在參與中學(xué)習(xí)，在互動(dòng)中改變”。1知識(shí)賦能型活動(dòng)：破解“認(rèn)知誤區(qū)”，筑牢管理基礎(chǔ)許多患者對(duì)糖尿病的認(rèn)知停留在“不能吃甜的”“打胰島素會(huì)上癮”等誤區(qū)，知識(shí)賦能活動(dòng)旨在用通俗易懂的方式傳遞科學(xué)知識(shí)。-專題講座：每月邀請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等開展“糖尿病防治大講堂”，主題包括“糖尿病飲食的‘宜’與‘忌’”“運(yùn)動(dòng)的‘黃金法則’”“口服藥的常見誤區(qū)”“胰島素注射技巧”等。講座形式避免“照本宣科”，多采用案例分析（如“某患者因長(zhǎng)期吃粥導(dǎo)致血糖波動(dòng)，如何調(diào)整”）、互動(dòng)問答（如“‘無糖食品’真的無糖嗎？”）等方式，增強(qiáng)參與感。-健康沙龍：圍繞特定主題開展小范圍深度討論，如“節(jié)假日如何控糖？”“外出就餐怎么選菜？”“血糖監(jiān)測(cè)的最佳時(shí)間”。例如，我們?cè)诖汗?jié)前舉辦“春節(jié)控糖攻略”沙龍，邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的“糖友”分享“年夜飯菜單搭配技巧”“拜年零食選擇建議”，并現(xiàn)場(chǎng)演示“低糖年糕”的制作方法，深受患者歡迎。1知識(shí)賦能型活動(dòng)：破解“認(rèn)知誤區(qū)”，筑牢管理基礎(chǔ)-科普資料包：編制《社區(qū)糖尿病患者自我管理手冊(cè)》，內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等實(shí)用知識(shí)，配以漫畫圖解，方便老年患者閱讀；制作“控糖小貼士”宣傳單、短視頻，通過社區(qū)公眾號(hào)、微信群定期推送，讓知識(shí)觸手可及。2技能提升型活動(dòng)：從“知道”到“做到”，強(qiáng)化行為改變知識(shí)只有轉(zhuǎn)化為行為，才能真正改善健康。技能提升活動(dòng)注重“實(shí)操性”，讓患者在“做中學(xué)”。-飲食工坊：聯(lián)合社區(qū)食堂開展“糖尿病廚房”活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)師現(xiàn)場(chǎng)講解“食物交換份”的使用方法，指導(dǎo)患者如何將“一拳頭”主食、“一巴掌”蛋白質(zhì)、“兩捧”蔬菜搭配成均衡餐食；患者分組動(dòng)手制作“控糖早餐”（如全麥饅頭、煮雞蛋、涼拌黃瓜）、“低糖甜品”（如木瓜銀耳羹），并品嘗點(diǎn)評(píng)。例如，曾有一位患者認(rèn)為“糖尿病不能吃肉”，在參與“肉類烹飪”工坊后，學(xué)會(huì)了“清蒸魚、白灼蝦”等低脂烹飪方法，從此不再因“不敢吃肉”導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不均衡。2技能提升型活動(dòng)：從“知道”到“做到”，強(qiáng)化行為改變-運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：與社區(qū)體育指導(dǎo)員合作，開展“糖友運(yùn)動(dòng)課堂”，教授“安全運(yùn)動(dòng)”知識(shí)（如運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖、運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)水、運(yùn)動(dòng)后放松拉伸）；組織集體健步走、太極拳、八段錦等運(yùn)動(dòng)，邀請(qǐng)?bào)w育指導(dǎo)員現(xiàn)場(chǎng)糾正動(dòng)作，確保運(yùn)動(dòng)安全有效。針對(duì)行動(dòng)不便的患者，還設(shè)計(jì)了“居家微運(yùn)動(dòng)”（如坐椅抬腿、靠墻靜蹲），并通過視頻示范，鼓勵(lì)患者在家堅(jiān)持。-血糖監(jiān)測(cè)實(shí)操：護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)演示血糖儀的正確使用方法（如采針深度、消毒方式、結(jié)果記錄），指導(dǎo)患者“如何根據(jù)血糖值調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)”；開展“血糖監(jiān)測(cè)日記”評(píng)比，鼓勵(lì)患者每日記錄空腹、三餐后2小時(shí)、睡前血糖值，并定期在小組內(nèi)分享，由醫(yī)生點(diǎn)評(píng)分析。例如，我們?cè)幸晃换颊咭颉安恢啦秃笱鞘裁磿r(shí)候測(cè)”，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，通過實(shí)操指導(dǎo)，學(xué)會(huì)了“從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)”，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸成為調(diào)整飲食的“依據(jù)”。3心理支持型活動(dòng)：疏解“情緒包袱”，點(diǎn)燃生活熱情糖尿病患者的心理問題常被忽視，而長(zhǎng)期的心理壓力會(huì)導(dǎo)致血糖波動(dòng)，形成“越焦慮→血糖越高→越焦慮”的惡性循環(huán)。心理支持活動(dòng)旨在為患者提供“情緒出口”，培養(yǎng)積極心態(tài)。-經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)：定期舉辦“我的抗糖故事”分享會(huì)，邀請(qǐng)血糖控制穩(wěn)定、生活質(zhì)量高的患者分享“如何面對(duì)糖尿病”“如何克服控糖中的困難”。例如，一位患糖尿病15年的患者分享道：“剛得病時(shí)我也消沉過，后來發(fā)現(xiàn)‘糖尿病不是絕癥，是一種生活方式的改變’，現(xiàn)在每天堅(jiān)持散步、做飯，反而比以前更健康了?！边@樣的分享比單純的“說教”更有感染力，能讓患者看到“希望”。-情緒疏導(dǎo)小組：邀請(qǐng)心理咨詢師開展“正念減壓”“情緒管理”等團(tuán)體輔導(dǎo)，通過“深呼吸放松法”“身體掃描”“情緒日記”等方法，幫助患者識(shí)別和調(diào)節(jié)負(fù)面情緒。例如，在一次“焦慮情緒疏導(dǎo)”活動(dòng)中，咨詢師引導(dǎo)患者寫下“最擔(dān)心的事”，并逐一分析“哪些可以改變，哪些需要接受”，一位患者分享道：“我以前總擔(dān)心‘并發(fā)癥’，現(xiàn)在明白‘把血糖控制好，就能降低風(fēng)險(xiǎn)’，心里輕松多了?！?心理支持型活動(dòng)：疏解“情緒包袱”，點(diǎn)燃生活熱情-家庭支持工作坊：邀請(qǐng)患者家屬參與，開展“如何支持家人控糖”主題講座，指導(dǎo)家屬“不指責(zé)、不溺愛”（如不說“你怎么又吃甜的”，而是“我們一起做低糖甜品”）、“共同參與”（如陪家人一起運(yùn)動(dòng)、學(xué)習(xí)控糖知識(shí)）。一位家屬在反饋中說：“以前我總管著她，她反而有抵觸情緒，現(xiàn)在我們一起參加活動(dòng)，她控糖更有動(dòng)力了，我們夫妻關(guān)系也更好了?！?社會(huì)融合型活動(dòng)：打破“孤獨(dú)感”，重建社會(huì)連接糖尿病患者常因“怕麻煩別人”“擔(dān)心被歧視”而減少社交，導(dǎo)致社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱。社會(huì)融合活動(dòng)旨在通過集體活動(dòng)，讓患者感受到“我不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。-節(jié)日主題活動(dòng)：在春節(jié)、端午、中秋等傳統(tǒng)節(jié)日，組織“糖友聯(lián)歡會(huì)”，患者們一起包餃子、做粽子、猜燈謎，表演節(jié)目；在糖尿病日、世界健康日等特殊日子，開展“健步走義診”“控糖知識(shí)進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，邀請(qǐng)居民參與，讓患者從“被服務(wù)者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)者”，增強(qiáng)自我價(jià)值感。-興趣小組：根據(jù)患者興趣，組建“書法班”“合唱隊(duì)”“園藝組”等興趣小組，讓患者在共同愛好中建立友誼。例如，“園藝組”的患者在社區(qū)開辟了一塊“控糖小菜園”，一起種植蔬菜（如菠菜、芹菜、苦瓜），既鍛煉了身體，又收獲了新鮮食材，還增進(jìn)了交流。4社會(huì)融合型活動(dòng)：打破“孤獨(dú)感”，重建社會(huì)連接-跨社區(qū)交流：組織與其他社區(qū)互助小組的聯(lián)誼活動(dòng)，分享管理經(jīng)驗(yàn)，開展友誼賽（如“健步走比賽”“控糖知識(shí)問答”），拓展患者的社交圈。例如，我們?cè)c鄰近社區(qū)的“糖友俱樂部”聯(lián)合舉辦“控糖達(dá)人秀”，患者們展示自己的“控糖絕活”（如“低糖烘焙”“運(yùn)動(dòng)操”），現(xiàn)場(chǎng)氣氛熱烈，大家互相學(xué)習(xí)、互相鼓勵(lì)。5創(chuàng)新拓展型活動(dòng)：擁抱“數(shù)字化”，提升管理效率隨著信息技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化工具為糖尿病管理提供了新可能。我們積極探索“線上+線下”融合的活動(dòng)模式，讓互助小組更“智能”、更便捷。-線上社群運(yùn)營(yíng)：建立“控糖伙伴”微信群，由醫(yī)生、護(hù)士、組長(zhǎng)輪值值守，解答患者疑問；定期推送“每日控糖小貼士”“血糖監(jiān)測(cè)提醒”“健康食譜”；開展“線上打卡”活動(dòng)（如“運(yùn)動(dòng)打卡”“飲食打卡”），鼓勵(lì)患者互相監(jiān)督。例如，一位年輕患者因工作忙難以參加線下活動(dòng)，通過線上打卡，堅(jiān)持每日快走30分鐘，3個(gè)月后血糖明顯下降。-健康A(chǔ)PP使用培訓(xùn)：針對(duì)智能手機(jī)使用能力較強(qiáng)的患者，開展“健康A(chǔ)PP實(shí)操課”，指導(dǎo)使用“糖護(hù)士”“掌上糖醫(yī)”等APP記錄血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，生成健康報(bào)告，并設(shè)置“血糖異常提醒”。一位患者反饋：“APP能自動(dòng)分析我的血糖趨勢(shì)，我發(fā)現(xiàn)吃面條后血糖升得快，就換成全麥饅頭，現(xiàn)在穩(wěn)定多了?！?創(chuàng)新拓展型活動(dòng)：擁抱“數(shù)字化”，提升管理效率-“家庭-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)管理：開發(fā)“家庭控糖”小程序，患者家屬可通過小程序查看患者的血糖數(shù)據(jù)、飲食運(yùn)動(dòng)記錄，及時(shí)給予提醒和支持；社區(qū)醫(yī)生可通過小程序遠(yuǎn)程查看患者健康檔案，提供個(gè)性化指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“家庭自我管理+社區(qū)專業(yè)支持”的閉環(huán)。05互助小組的成效評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)互助小組的成效評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)互助小組不是“一勞永逸”的項(xiàng)目，需通過科學(xué)的成效評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、優(yōu)化方案，確保其長(zhǎng)期有效運(yùn)行。1評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建我們從“過程”“結(jié)果”“效益”三個(gè)維度構(gòu)建評(píng)估指標(biāo)體系，全面反映互助小組的成效。1-過程指標(biāo)：反映小組運(yùn)行的“活躍度”和“規(guī)范性”，包括：2-活動(dòng)參與率（實(shí)際參與人數(shù)/應(yīng)參與人數(shù)×100%）；3-活動(dòng)完成率（按計(jì)劃開展的活動(dòng)次數(shù)/計(jì)劃活動(dòng)次數(shù)×100%）；4-成員滿意度（通過問卷調(diào)查，對(duì)活動(dòng)內(nèi)容、組織形式、指導(dǎo)服務(wù)等維度的滿意度評(píng)分）；5-志愿者投入時(shí)長(zhǎng)（志愿者參與活動(dòng)、培訓(xùn)、咨詢的總時(shí)長(zhǎng)）。6-結(jié)果指標(biāo)：反映患者健康結(jié)局的“改善度”，包括：7-生理指標(biāo)：空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、血脂、體重指數(shù)（BMI）等；81評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建-自我管理能力：采用《糖尿病自我管理量表》（DSMS）評(píng)估，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)、用藥依從性、足部護(hù)理等維度；-心理狀態(tài)：采用SAS、SDS量表評(píng)估焦慮、抑郁程度改善情況；-生活質(zhì)量：采用《糖尿病特異性生活質(zhì)量量表》（DSQL）評(píng)估，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系、治療影響等維度。-效益指標(biāo)：反映社會(huì)資源和醫(yī)療成本的“節(jié)約度”，包括：-門診就診次數(shù)（參與前后對(duì)比）；-住院率（參與前后對(duì)比）；-醫(yī)療費(fèi)用（參與前后對(duì)比）。2數(shù)據(jù)收集與分析方法為確保數(shù)據(jù)的客觀性和準(zhǔn)確性，我們采用“定量+定性”相結(jié)合的數(shù)據(jù)收集方法：-定量數(shù)據(jù)：通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康檔案系統(tǒng)，提取患者參與互助小組前后的生理指標(biāo)、就診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)；采用標(biāo)準(zhǔn)化量表（DSMS、SAS、SDS、DSQL）進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)估自我管理能力、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量；通過活動(dòng)簽到表、打卡記錄等，統(tǒng)計(jì)活動(dòng)參與率、完成率。-定性數(shù)據(jù)：通過焦點(diǎn)小組訪談（邀請(qǐng)6-8名患者代表）、個(gè)人深度訪談（邀請(qǐng)典型患者、組長(zhǎng)、志愿者）、觀察記錄（活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)記錄）等方式，收集患者的主觀感受、意見建議。例如，在一次焦點(diǎn)小組訪談中，患者提出“希望增加線上夜間咨詢”，我們據(jù)此調(diào)整了志愿者的值守時(shí)間。-數(shù)據(jù)分析：采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)比較參與前后的差異；定性數(shù)據(jù)采用主題分析法，提煉核心觀點(diǎn)和建議。3成效反饋與機(jī)制優(yōu)化評(píng)估的最終目的是“改進(jìn)”。我們建立了“評(píng)估-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)機(jī)制：-定期評(píng)估會(huì)議：每季度召開一次評(píng)估會(huì)議，由社區(qū)醫(yī)生、組長(zhǎng)、志愿者代表、患者代表共同參與，通報(bào)評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題（如“某次活動(dòng)參與率低，因時(shí)間沖突”“某類知識(shí)需求未滿足”），討論優(yōu)化方案。-個(gè)性化反饋：向每位參與者反饋其個(gè)人健康指標(biāo)、自我管理能力的改善情況，肯定進(jìn)步，指出不足，并提供后續(xù)建議（如“您的HbA1c已達(dá)標(biāo)，建議繼續(xù)堅(jiān)持飲食控制，增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度”）。-動(dòng)態(tài)調(diào)整活動(dòng)：根據(jù)評(píng)估結(jié)果和患者反饋，及時(shí)調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容和形式。例如，針對(duì)“老年患者線上參與率低”的問題，我們?cè)黾恿恕熬€下小班教學(xué)”，手把手教使用智能手機(jī)；針對(duì)“年輕患者對(duì)運(yùn)動(dòng)興趣不高”的問題，我們引入“線上健步走打卡”，設(shè)置“月度步數(shù)排行榜”，激發(fā)參與熱情。4典型案例深度剖析為了更直觀地展現(xiàn)互助小組的價(jià)值，我想分享兩個(gè)典型案例：06-案例一：王阿姨的“血糖逆襲記”-案例一：王阿姨的“血糖逆襲記”王阿姨，72歲，患糖尿病5年，加入互助小組前，空腹血糖常在9-10mmol/L，餐后血糖常在13-15mmol/L，因“不知道怎么吃、不敢動(dòng)”，情緒低落，對(duì)治療失去信心。加入互助小組后，她參加了“飲食工坊”，學(xué)會(huì)了“粗細(xì)搭配、少食多餐”；參加了“健步走”，從最初的“走10分鐘就喘”到后來的“每天走40分鐘”；在“經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)”中，聽到其他患者的成功故事，她重拾信心。3個(gè)月后，她的空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后血糖降至8.0mmol左右，HbA1c從8.5%降至6.8%，她笑著說：“以前覺得糖尿病是‘不治之癥’，現(xiàn)在知道‘只要用心控糖，也能活出精彩’！”-案例二：李叔叔的“運(yùn)動(dòng)覺醒”-案例一：王阿姨的“血糖逆襲記”李叔叔，65歲，患糖尿病8年，因“怕累、怕低血糖”，幾乎不運(yùn)動(dòng)，體重達(dá)85kg，BMI29.8（超重）。加入互助小組后，他參加了“運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)課”，了解到“運(yùn)動(dòng)能提高胰島素敏感性，幫助控糖”；在組長(zhǎng)的鼓勵(lì)下，他開始參與“集體健步走”，從每周2次、每次20分鐘，逐漸增加到每周5次、每次40分鐘。同時(shí)，他通過“線上打卡”記錄運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，組員們互相點(diǎn)贊、鼓勵(lì)，他堅(jiān)持了下來。半年后，他的體重降至75kg，BMI23.5（正常），空腹血糖從8.0mmol/L降至6.0mmol/L，他感慨道：“以前總給自己找借口‘不動(dòng)’，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)‘只要邁開腿，就有希望’！”07當(dāng)前互助小組發(fā)展的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略當(dāng)前互助小組發(fā)展的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)策略盡管互助小組在社區(qū)糖尿病管理中取得了顯著成效，但在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需積極應(yīng)對(duì)，確保其可持續(xù)發(fā)展。1面臨的主要挑戰(zhàn)-患者參與積極性波動(dòng)：部分患者因“工作忙、身體不適、缺乏新鮮感”等原因，參與熱情逐漸降低，出現(xiàn)“虎頭蛇尾”的現(xiàn)象；-活動(dòng)資金與場(chǎng)地限制：社區(qū)公益資金有限，難以長(zhǎng)期支撐活動(dòng)物資采購(gòu)、志愿者補(bǔ)貼等開支；社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)地不足，或場(chǎng)地設(shè)施陳舊，影響活動(dòng)效果；-志愿者專業(yè)能力不足：部分志愿者缺乏慢性病管理知識(shí)或小組帶領(lǐng)經(jīng)驗(yàn)，難以滿足患者的專業(yè)需求；志愿者的時(shí)間精力有限，長(zhǎng)期投入易產(chǎn)生倦怠感；-長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)動(dòng)力缺乏：互助小組多依賴社區(qū)工作人員或熱心患者推動(dòng)，缺乏穩(wěn)定的組織架構(gòu)和長(zhǎng)效機(jī)制，一旦核心成員離開，小組可能陷入停滯。2提升參與粘性的策略-激勵(lì)機(jī)制創(chuàng)新：除了物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)（如血糖儀、運(yùn)動(dòng)手環(huán)），增加“精神激勵(lì)”（如“控糖之星”證書、社區(qū)公眾號(hào)宣傳）；建立“積分兌換”制度，參與活動(dòng)、分享經(jīng)驗(yàn)、幫助他人均可積累積分，兌換健康服務(wù)（如免費(fèi)體檢、中醫(yī)理療）或生活用品（如控糖餐具、毛巾）。-活動(dòng)內(nèi)容個(gè)性化：根據(jù)不同患者的年齡、病程、興趣，設(shè)計(jì)“分層分類”活動(dòng)。例如，為老年患者開設(shè)“慢節(jié)奏”活動(dòng)（如太極拳、手工制作），為年輕患者開設(shè)“線上互動(dòng)”活動(dòng)（如“控糖直播課”“運(yùn)動(dòng)挑戰(zhàn)賽”），為并發(fā)癥患者開設(shè)“康復(fù)指導(dǎo)”活動(dòng)（如“足部護(hù)理”“低血糖預(yù)防”）。-情感鏈接強(qiáng)化：建立“1+N”結(jié)對(duì)幫扶機(jī)制（1名組長(zhǎng)結(jié)對(duì)N名新成員），提供“一對(duì)一”指導(dǎo)；定期開展“生日會(huì)”“家庭探訪”，增強(qiáng)成員的歸屬感；鼓勵(lì)成員建立“互助小組”，如“運(yùn)動(dòng)搭子”“飲食監(jiān)督員”，形成“日常陪伴”。3資源保障的長(zhǎng)效機(jī)制-多元化資金籌措：-政府購(gòu)買服務(wù)：向街道辦、區(qū)衛(wèi)健委申請(qǐng)“社區(qū)慢性病管理”專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，將互助小組納入政府購(gòu)買服務(wù)項(xiàng)目；-企業(yè)公益合作：與藥企、醫(yī)療器械商、健康食品企業(yè)合作，爭(zhēng)取“公益贊助”（如免費(fèi)提供血糖試紙、運(yùn)動(dòng)裝備），或開展“健康公益行”活動(dòng)；-社區(qū)自籌資金：通過“義賣活動(dòng)”（如“糖友”手工作品義賣）、“會(huì)員費(fèi)”（低標(biāo)準(zhǔn)，每年50-100元）等方式，籌集部分活動(dòng)資金。-場(chǎng)地資源整合：-盤活社區(qū)閑置場(chǎng)地：與社區(qū)居委會(huì)合作，利用社區(qū)活動(dòng)室、老年大學(xué)教室、廣場(chǎng)等閑置場(chǎng)地，解決活動(dòng)場(chǎng)地不足問題；3資源保障的長(zhǎng)效機(jī)制-共建共享場(chǎng)地：與轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院、學(xué)校、企業(yè)合作，共建“健康小屋”“運(yùn)動(dòng)角”，免費(fèi)或低價(jià)提供給互助小組使用；-線上場(chǎng)地拓展：利用騰訊會(huì)議、微信視頻號(hào)等平臺(tái)，開展“線上活動(dòng)”，突破場(chǎng)地限制。4專業(yè)支持體系的強(qiáng)化-志愿者分層培訓(xùn)：建立“初級(jí)-中級(jí)-高級(jí)”志愿者培訓(xùn)體系，初級(jí)培訓(xùn)側(cè)重“糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)”“同伴溝通技巧”，中級(jí)培訓(xùn)側(cè)重“小組帶領(lǐng)方法”“應(yīng)急處理能力”，高級(jí)培訓(xùn)側(cè)重“項(xiàng)目管理”“資源鏈接”；定期組織“志愿者交流研討會(huì)”，分享經(jīng)驗(yàn)、解決問題。01-專家團(tuán)隊(duì)支撐：與三甲醫(yī)院、高校公共衛(wèi)生學(xué)院建立“醫(yī)-校-社”合作機(jī)制，邀請(qǐng)內(nèi)分泌科專家、公共衛(wèi)生專家、心理咨詢師組成“專家顧問團(tuán)”，為互助小組提供專業(yè)指導(dǎo)、技術(shù)支持和人員培訓(xùn)；建立“雙向轉(zhuǎn)診”通道，對(duì)于小組內(nèi)出現(xiàn)病情加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院診治。02-組長(zhǎng)能力提升：為組長(zhǎng)提供“外出學(xué)習(xí)”機(jī)會(huì)，如參加“全國(guó)糖尿病同伴教育論壇”“社區(qū)健康管理培訓(xùn)班”，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；定期組織“組長(zhǎng)工作坊”，通過“案例研討”“情景模擬”等方式，提升組長(zhǎng)的組織協(xié)調(diào)能力和問題解決能力。0308未來社區(qū)糖尿病互助小組的發(fā)展方向未來社區(qū)糖尿病互助小組的發(fā)展方向隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的深入推進(jìn)和“以健康為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，社區(qū)糖尿病管理患者互助小組將迎來更廣闊的發(fā)展空間。結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為未來應(yīng)向以下方向努力：1數(shù)字化賦能：構(gòu)建“線上+線下”一體化管理平臺(tái)1利用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建“互助小組數(shù)字化管理平臺(tái)”，整合線上社群、健康監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析、遠(yuǎn)程指導(dǎo)等功能：2-智能監(jiān)測(cè)：通過智能血糖儀、智能手環(huán)等設(shè)備，實(shí)時(shí)采集患者的血糖、運(yùn)動(dòng)、睡眠數(shù)據(jù)，同步至平臺(tái)，生成個(gè)性化健康報(bào)告；3-AI輔助：利用AI算法分析患者數(shù)據(jù)，提供“飲食建議”“運(yùn)動(dòng)處方”“用藥提醒”等個(gè)性化指導(dǎo)，如“根據(jù)您近3天的血糖數(shù)據(jù)，建議晚餐減少1兩主食，增加半小時(shí)散步”；4-遠(yuǎn)程互動(dòng)：通過平臺(tái)開展“線上直播課”“專家在線咨詢”“同伴經(jīng)驗(yàn)分享”，打破時(shí)空限制，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)、行動(dòng)不便的患者也能參與互助小組。2個(gè)性化服務(wù)深化：從“群體管理”到“個(gè)體精準(zhǔn)干預(yù)”根據(jù)患者的分型（如1型、2型、妊娠期糖尿病）、并發(fā)癥情況、生活習(xí)慣等，開展“精準(zhǔn)化”服務(wù)：-亞小組組建：在互助小組內(nèi)部，組建“妊娠期糖尿病亞小組”“老年糖尿病亞小組”“糖尿病腎病亞小組”等，針對(duì)不同亞組的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)性化活動(dòng)（如妊娠期糖尿病“營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)+胎兒監(jiān)護(hù)”，老年糖尿病“防跌倒+慢病共管”）；-定制化方案：為每位患者制定“個(gè)性化控糖方案”，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)等方面的具體建議，并定期根據(jù)患者反饋和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)整方案；-家庭醫(yī)生簽約聯(lián)動(dòng)：將互助小組與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)結(jié)合，家庭醫(yī)生作為“專業(yè)后盾”，為患