脊柱外科手術(shù)記錄規(guī)范與范例一、引言脊柱外科手術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)精度要求高，手術(shù)記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量追溯的核心載體，更是法律舉證、學(xué)術(shù)傳承的關(guān)鍵依據(jù)。一份規(guī)范的手術(shù)記錄需兼顧“技術(shù)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)還原”與“臨床邏輯的完整呈現(xiàn)”，既為術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥分析提供依據(jù)，也為疑難病例討論、技術(shù)迭代提供支撐。二、手術(shù)記錄的核心要素（一）基礎(chǔ)信息層患者與術(shù)式：姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)（需規(guī)范命名，如“腰椎L4/5椎間盤(pán)突出癥后路髓核摘除+椎弓根釘內(nèi)固定+椎間融合術(shù)”）、術(shù)者、助手、麻醉方式（全麻/硬膜外等）、體位（如俯臥位需描述“胸腹部懸空以減少腔靜脈壓迫”的擺放細(xì)節(jié)）。診斷對(duì)應(yīng)：術(shù)前診斷與術(shù)后診斷需邏輯一致；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病變（如隱匿性椎體骨折、椎間盤(pán)退變程度超出預(yù)期），需記錄“術(shù)中探查見(jiàn)……，修正診斷為……”。（二）手術(shù)步驟層（核心）需按解剖層次、時(shí)間順序詳細(xì)描述，體現(xiàn)“操作目的-技術(shù)細(xì)節(jié)-解剖反饋”的邏輯鏈：1.切口與顯露定位：如“C臂透視確認(rèn)L4/5節(jié)段，以病變節(jié)段為中心作后正中縱行切口，長(zhǎng)約8cm”。組織分離：“依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，電凝止血；沿棘突旁縱行切開(kāi)深筋膜，骨膜下剝離豎脊肌，顯露L4、L5棘突、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)”（需記錄肌肉剝離范圍，避免過(guò)度損傷）。2.關(guān)鍵操作（以腰椎融合術(shù)為例）減壓操作：“咬除L4下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3及L5上關(guān)節(jié)突外側(cè)1/3，形成1.5cm×1.0cm減壓窗；尖刀切開(kāi)黃韌帶，見(jiàn)硬膜囊向左受壓、L5神經(jīng)根被髓核頂起；髓核鉗分塊摘除突出髓核（約1.2g），探查見(jiàn)硬膜囊搏動(dòng)恢復(fù)、神經(jīng)根松弛”。內(nèi)固定植入：“于L4、L5椎弓根外上象限（距關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2mm）標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，克氏針向中線傾斜15°、尾傾10°鉆入；C臂透視確認(rèn)位置良好后，置入6.5mm×45mm椎弓根螺釘，螺帽預(yù)緊力矩20N·m”。椎間融合：“刮除L4/5終板軟骨，制備植骨床；將自體髂骨（5g）與同種異體骨（3g）混合填入Cage（10mm×14mm），植入椎間隙后C臂透視確認(rèn)居中”。3.止血與關(guān)閉出血與止血：“術(shù)中出血約350ml，電凝+明膠海綿壓迫止血；留置10Fr負(fù)壓引流管1根”?？p合層次：“4-0可吸收線縫合深筋膜，3-0可吸收線縫合皮下，2-0絲線間斷縫合皮膚”。（三）特殊情況層需記錄術(shù)中突發(fā)狀況及處理：神經(jīng)電生理異常：“術(shù)中SEP波幅下降30%，立即調(diào)整螺釘位置，5分鐘后波幅恢復(fù)”。血管損傷：“分離腰動(dòng)脈分支時(shí)出血，予鈦夾夾閉，出血停止”。（四）術(shù)后信息層患者狀態(tài)：“術(shù)畢患者蘇醒，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常（足背伸肌力5級(jí)），心率85次/分，血壓120/75mmHg”。醫(yī)囑與引流：“留置引流管引流通暢（暗紅液50ml）；予甘露醇脫水、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療”。三、規(guī)范撰寫(xiě)的“五維”要點(diǎn)1.精準(zhǔn)性：解剖·操作·時(shí)間的“三維準(zhǔn)確”解剖術(shù)語(yǔ)：如“黃韌帶”“椎弓根”需精準(zhǔn)，避免“腰肌”“椎弓”等模糊表述。操作細(xì)節(jié)：如“1.5mm克氏針定位”“螺帽擰緊力矩20N·m”，拒絕“大致”“約”的籠統(tǒng)描述。時(shí)間節(jié)點(diǎn)：“8:30切皮→9:10完成減壓→10:20內(nèi)固定完畢”，體現(xiàn)操作節(jié)奏。2.完整性：“不省略關(guān)鍵環(huán)節(jié)”體位細(xì)節(jié)：如俯臥位需記錄“胸墊置于肋弓、髂墊置于髂前上棘，腹部懸空”（避免術(shù)后腹脹）。影像確認(rèn)：“C臂透視3次（定位、螺釘置入后、融合器植入后）”，體現(xiàn)術(shù)中質(zhì)量控制。3.邏輯性：“操作因果鏈”清晰先后邏輯：“先處理椎弓根釘通道，再行減壓（避免反復(fù)翻動(dòng)組織增加損傷）”，記錄需體現(xiàn)操作順序的合理性。4.客觀性：“只記事實(shí)，不摻主觀”如“患者術(shù)中訴腿部麻木，暫停操作后神經(jīng)監(jiān)測(cè)無(wú)異常，繼續(xù)手術(shù)”，而非“患者矯情，忍一忍即可”。5.及時(shí)性：“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，術(shù)中留痕”術(shù)中用便簽記錄關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如出血時(shí)間、透視次數(shù)），術(shù)后整合；主刀或第一助手完成記錄，避免回憶偏差。四、手術(shù)記錄范例（腰椎融合術(shù)）患者信息：XXX，男，45歲，住院號(hào)XXX，2024年X月X日手術(shù)。術(shù)式：腰椎L4/5椎間盤(pán)突出癥伴不穩(wěn)后路減壓+椎弓根釘內(nèi)固定+椎間融合術(shù)。麻醉/體位：全身麻醉，俯臥位（胸/髂墊支撐，腹部懸空）。（一）術(shù)前/術(shù)后診斷術(shù)前：腰椎L4/5椎間盤(pán)突出癥（中央偏左型）、腰椎不穩(wěn)（L4/5）。術(shù)后：同術(shù)前（術(shù)中探查符合診斷）。（二）手術(shù)步驟1.定位與顯露：C臂透視確認(rèn)L4/5節(jié)段，后正中縱行切口長(zhǎng)8cm；依次切開(kāi)皮膚、皮下，電凝止血；沿棘突旁剝離豎脊肌，顯露L4、L5椎板及關(guān)節(jié)突，自動(dòng)拉鉤撐開(kāi)。2.椎弓根釘置入：L4/5雙側(cè)椎弓根外上象限（距關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣2mm）標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)；克氏針向中線傾斜15°、尾傾10°鉆入，C臂透視確認(rèn)位置良好（正位椎弓根影內(nèi)，側(cè)位椎體中后1/3）；開(kāi)路錐擴(kuò)孔、絲攻攻絲后，置入6.5mm×45mm螺釘，再次透視滿意。3.減壓與融合：咬除L4下、L5上椎板部分骨質(zhì)（1.5cm×1.0cm），切開(kāi)黃韌帶；摘除突出髓核（1.2g），探查見(jiàn)硬膜囊搏動(dòng)、神經(jīng)根松弛；刮除L4/5終板軟骨，將自體髂骨（5g）+同種異體骨（3g）填入Cage（10mm×14mm），植入椎間隙后C臂透視居中。4.內(nèi)固定連接與止血：安裝預(yù)彎連接棒（6.0mm），撐開(kāi)椎間隙2mm后擰緊螺帽；術(shù)中出血350ml，電凝+明膠海綿止血；留置10Fr引流管1根，逐層縫合（深筋膜4-0可吸收線，皮下3-0可吸收線，皮膚2-0絲線）。（三）特殊情況術(shù)中SEP監(jiān)測(cè)顯示L5神經(jīng)根波幅短暫下降15%，調(diào)整融合器位置后恢復(fù)（未影響進(jìn)程）。（四）術(shù)后情況患者11:30術(shù)畢蘇醒，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常（足背伸肌力5級(jí)）；生命體征平穩(wěn)（心率82次/分，血壓118/72mmHg）；引流管引流出暗紅液50ml；醫(yī)囑予甘露醇脫水、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，密切觀察下肢及引流。五、常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化建議（一）常見(jiàn)問(wèn)題記錄簡(jiǎn)略：如“行減壓術(shù)，摘除髓核”（未說(shuō)明減壓范圍、髓核摘除方式）。術(shù)語(yǔ)不規(guī)范：如“腰肌”“椎弓”等錯(cuò)誤表述。時(shí)間線混亂：手術(shù)步驟時(shí)間顛倒（如“10:00完成內(nèi)固定，9:30開(kāi)始減壓”）。（二）優(yōu)化建議培訓(xùn)考核：定期開(kāi)展脊柱解剖、手術(shù)記錄專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確性。模板分層：制定“減壓術(shù)/融合術(shù)/矯形術(shù)”分層模板，保留核心要素，允許個(gè)性化補(bǔ)充。術(shù)中留痕：主刀/助手術(shù)中用便簽記錄關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（出血、透視次數(shù)），術(shù)后整合。三方核對(duì)：術(shù)畢由主刀、助手、巡回護(hù)