公立醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作方案為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制（以下簡稱“感控”）管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，結(jié)合公立醫(yī)院實(shí)際及國家相關(guān)規(guī)范要求，制定本工作方案。一、工作背景與目標(biāo)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)增長，新發(fā)傳染病與多重耐藥菌傳播風(fēng)險并存，感控工作已成為保障醫(yī)療安全、提升服務(wù)質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。本方案以“預(yù)防為主、科學(xué)防控、全員參與、持續(xù)改進(jìn)”為原則，通過完善管理體系、強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控、提升應(yīng)急處置能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)生率穩(wěn)步下降（重點(diǎn)科室感染率≤行業(yè)標(biāo)桿值）、感控措施依從性≥95%、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)時效提升30%的目標(biāo)，為患者提供安全可靠的診療環(huán)境。二、組織管理體系（一）領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長、分管副院長為副組長的感控領(lǐng)導(dǎo)小組，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤、臨床科室負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)：統(tǒng)籌感控工作規(guī)劃，審議重大制度與方案，協(xié)調(diào)跨部門資源，督導(dǎo)目標(biāo)落實(shí)。（二）感控管理部門感控科作為專職管理部門，配備專職感控醫(yī)師、護(hù)士，負(fù)責(zé)：日常感控督導(dǎo)、培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)；醫(yī)院感染病例監(jiān)測、數(shù)據(jù)分析與預(yù)警；協(xié)調(diào)多部門落實(shí)感控措施，跟蹤問題整改。（三）科室感控小組各臨床、醫(yī)技科室成立以科主任、護(hù)士長為雙組長的感控小組，職責(zé)：落實(shí)本科室感控制度（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)）；督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作，及時上報感染病例；配合感控科開展監(jiān)測、培訓(xùn)與應(yīng)急處置。三、重點(diǎn)工作任務(wù)（一）重點(diǎn)部門精準(zhǔn)防控1.手術(shù)室環(huán)境管理：術(shù)前1小時開啟空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測空氣質(zhì)量；術(shù)后及時清理血液、體液，使用一次性耗材或?qū)Ｓ霉ぞ咔鍧嵉孛?、物表。器械管理：手術(shù)器械按“清洗-消毒-滅菌”流程處理，植入類器械須每批次生物監(jiān)測合格后方可使用；外來器械由供應(yīng)室統(tǒng)一接收、滅菌。人員管理：手術(shù)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中減少不必要走動；連臺手術(shù)間須完成終末消毒（含空氣、物表、設(shè)備表面）。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染高風(fēng)險操作防控：氣管插管、中心靜脈置管等操作前評估必要性，操作中嚴(yán)格無菌屏障（如鋪大無菌單、戴無菌手套/口罩）；操作后每日評估導(dǎo)管留置必要性，盡早拔除?；颊吖芾恚憾嘀啬退幘腥?定植患者單間隔離，床單元、設(shè)備表面每日消毒2次；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，操作同類患者時“先清潔、后感染”。3.發(fā)熱門診分區(qū)管理：嚴(yán)格劃分“清潔區(qū)-潛在污染區(qū)-污染區(qū)”，各區(qū)域設(shè)獨(dú)立出入口、緩沖間；醫(yī)務(wù)人員按區(qū)域更換防護(hù)用品，禁止交叉混用?；颊吖芾恚簩?shí)行“一人一診一室”，患者診療、檢查、取藥全程閉環(huán)管理；發(fā)熱患者核酸檢測結(jié)果未出前，單人單間隔離。4.血液透析室患者篩查：新入患者及每半年復(fù)查乙肝、丙肝、梅毒、HIV；陽性患者專區(qū)透析，固定設(shè)備與醫(yī)護(hù)人員。設(shè)備管理：透析機(jī)每次使用后消毒管路，每日終末消毒（含檸檬酸或次氯酸鈉沖洗）；復(fù)用透析器須經(jīng)“沖洗-消毒-檢測”流程，嚴(yán)禁超次數(shù)復(fù)用。（二）關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量管控1.手衛(wèi)生管理設(shè)施優(yōu)化：診療區(qū)域每2張病床（或每10㎡）設(shè)置1套手消設(shè)施（速干手消毒劑+流動水洗手池），配備干手紙巾。依從性監(jiān)測：感控科聯(lián)合護(hù)理部每月抽查手衛(wèi)生執(zhí)行（覆蓋全員、全場景），目標(biāo)依從率≥95%；對依從性低的科室開展“一對一”督導(dǎo)。2.消毒與滅菌管理器械分類處理：高度危險器械（如手術(shù)器械、血透器）須滅菌；中度危險器械（如胃鏡）須高水平消毒；低度危險器械（如聽診器）清潔為主、污染時消毒。環(huán)境表面消毒：高頻接觸表面（如床欄、呼叫按鈕、水龍頭）每日至少消毒2次；污染時立即消毒（用500mg/L含氯消毒劑或消毒濕巾）?？諝庀荆菏中g(shù)室、產(chǎn)房等潔凈區(qū)域采用層流凈化；普通病房每日通風(fēng)2次（每次≥30分鐘），或使用空氣消毒機(jī)（人機(jī)共處型）。3.醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本）裝入黃色雙層醫(yī)療廢物袋，損傷性廢物（如針頭）放入銳器盒；禁止混裝、超量存放。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存間每日紫外線消毒，轉(zhuǎn)運(yùn)時雙人核對重量、種類，登記后移交有資質(zhì)機(jī)構(gòu)處置。4.抗菌藥物管理分級使用：嚴(yán)格落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，限制使用級、特殊使用級抗菌藥物須經(jīng)相應(yīng)職稱醫(yī)師開具，藥師審核。耐藥菌監(jiān)測：對ICU、血液科等重點(diǎn)科室開展MRSA、CRE等耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)后立即啟動接觸隔離，通報臨床科室調(diào)整治療方案。（三）人員與職業(yè)防護(hù)管理1.培訓(xùn)與考核全員培訓(xùn)：每年開展≥4學(xué)時感控專項(xiàng)培訓(xùn)（含理論+實(shí)操），內(nèi)容涵蓋手衛(wèi)生、消毒滅菌、職業(yè)防護(hù)、傳染病防控等；新員工崗前培訓(xùn)須包含感控模塊，考核合格方可上崗。專項(xiàng)培訓(xùn)：對發(fā)熱門診、ICU等重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員，每季度開展防護(hù)用品穿脫、應(yīng)急處置等實(shí)操培訓(xùn)，確?！叭巳诉^關(guān)”。2.健康監(jiān)測與防護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康：每年組織健康體檢，建立個人健康檔案；出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸道癥狀時，主動報告并暫時脫離高風(fēng)險崗位，待排除感染后方可返崗。職業(yè)暴露處置：發(fā)生銳器傷、體液暴露時，立即按“擠血-沖洗-消毒-報告”流程處理，24小時內(nèi)完成相關(guān)檢測（如HBV、HIV），必要時預(yù)防性用藥。（四）監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測主動上報：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)感染病例后，24小時內(nèi)通過感控系統(tǒng)上報；感控科每日審核病例，分析感染類型、危險因素，及時反饋科室。目標(biāo)性監(jiān)測：對手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等開展目標(biāo)性監(jiān)測，每季度發(fā)布“感染率、感染部位分布”分析報告，指導(dǎo)科室改進(jìn)。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期監(jiān)測：每月對手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室等重點(diǎn)部門開展空氣、物表、手衛(wèi)生監(jiān)測；消毒滅菌器械（如滅菌器、透析機(jī)）每批次監(jiān)測滅菌效果。不合格處置：監(jiān)測不合格時，立即停用相關(guān)區(qū)域/器械，追溯操作流程（如清洗不徹底、滅菌參數(shù)錯誤），整改后重新監(jiān)測。3.應(yīng)急預(yù)警與響應(yīng)聯(lián)動機(jī)制：與疾控中心、臨床科室建立“信息共享-快速響應(yīng)”機(jī)制，發(fā)生呼吸道傳染病、耐藥菌暴發(fā)時，1小時內(nèi)啟動應(yīng)急預(yù)案。演練提升：每季度開展感控應(yīng)急演練（如新冠疫情處置、職業(yè)暴露急救），模擬真實(shí)場景檢驗(yàn)預(yù)案可行性，優(yōu)化流程。（五）信息化建設(shè)與應(yīng)用感控管理系統(tǒng)：上線“醫(yī)院感染病例上報、手衛(wèi)生監(jiān)測、消毒滅菌追溯”模塊，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集、智能分析（如遲報預(yù)警、感染聚集性分析）。數(shù)據(jù)整合：對接HIS、LIS系統(tǒng)，提取患者診療信息（如手術(shù)時間、抗菌藥物使用），輔助感控人員識別高風(fēng)險病例，提前干預(yù)。四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段（第1-2個月）制度修訂：梳理現(xiàn)有感控制度，結(jié)合《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》（WS/T592-2018）等最新規(guī)范，修訂《手衛(wèi)生管理細(xì)則》《消毒滅菌操作流程》等10余項(xiàng)制度。培訓(xùn)啟動：開展全員感控培訓(xùn)（線上+線下），重點(diǎn)科室（如ICU、發(fā)熱門診）組織專項(xiàng)實(shí)操培訓(xùn)，考核通過率須達(dá)100%。物資儲備：補(bǔ)充手消液、防護(hù)用品、消毒器械，確保重點(diǎn)部門物資儲備量滿足30天應(yīng)急需求。（二）實(shí)施階段（第3-10個月）全面推進(jìn)：各科室按方案落實(shí)感控措施，感控科每日巡查（重點(diǎn)查手衛(wèi)生、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理），每周發(fā)布“問題通報”。聯(lián)合督導(dǎo)：每月由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤組成聯(lián)合檢查組，對重點(diǎn)部門開展“制度執(zhí)行+操作規(guī)范”雙督導(dǎo)，對問題科室下達(dá)《整改通知書》，限期7日內(nèi)反饋整改結(jié)果。應(yīng)急演練：每季度開展1次感控應(yīng)急演練（如“呼吸道傳染病暴發(fā)處置”“多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)”），演練后召開復(fù)盤會，優(yōu)化流程。（三）鞏固階段（第11-12個月）總結(jié)評估：感控科匯總?cè)陻?shù)據(jù)（感染率、依從性、整改完成率等），評估目標(biāo)完成情況，形成《年度感控工作報告》。持續(xù)改進(jìn)：針對薄弱環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從性低的科室、消毒滅菌不合格環(huán)節(jié)），制定下年度改進(jìn)計劃，納入績效考核指標(biāo)。五、保障措施（一）組織保障院長負(fù)責(zé)制：將感控工作納入醫(yī)院“一把手”工程，與科室績效考核、個人職稱晉升直接掛鉤；每月院長辦公會聽取感控工作匯報，協(xié)調(diào)解決難點(diǎn)問題（如信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)、人員配置）。多部門協(xié)作：感控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤建立“周溝通”機(jī)制，聯(lián)合解決跨部門問題（如后勤保障消毒物資供應(yīng)、信息科優(yōu)化感控系統(tǒng)功能）。（二）制度保障獎懲機(jī)制：對感控工作突出的科室（感染率下降≥20%、依從性≥95%）給予績效獎勵；對落實(shí)不力的科室（如連續(xù)2次督導(dǎo)不合格）扣減績效，取消年度評優(yōu)資格。責(zé)任追究：發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或重大事件時，啟動責(zé)任倒查，依法依規(guī)追究科室負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人責(zé)任。（三）物資與經(jīng)費(fèi)保障物資儲備：建立“醫(yī)療防護(hù)物資儲備庫”，動態(tài)調(diào)整庫存（如口罩、防護(hù)服、手消液），確保質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)；與3家供應(yīng)商簽訂應(yīng)急供貨協(xié)議，保障突發(fā)公共衛(wèi)生事件時物資供應(yīng)。經(jīng)費(fèi)支持：感控培訓(xùn)、監(jiān)測、信息化建設(shè)等經(jīng)費(fèi)納入醫(yī)院年度預(yù)算，確保感控工作“有錢辦事、有人干事”。（四）信息化保障系統(tǒng)維護(hù)：信息科安排專人維護(hù)感控信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全（加密傳輸、定期備份）、系統(tǒng)穩(wěn)定（7×24小時監(jiān)控）。技術(shù)升級：每年投入專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)升級系統(tǒng)功能，如增加“AI輔助感染病例識別”“消毒滅菌流程追溯”模塊，提升感控管理效率。（五）監(jiān)督考核日常督導(dǎo)：感控科每日開展