甲方（醫(yī)療機構/執(zhí)業(yè)醫(yī)師）：_______________________（可填寫醫(yī)療機構名稱、科室或醫(yī)師姓名）乙方（患者/家屬）：_______________________（可填寫患者姓名及家屬關系，如“患者XXX，家屬XXX”）一、協(xié)議背景與目的為維護醫(yī)療行業(yè)廉潔行醫(yī)的職業(yè)準則，弘揚“敬佑生命、救死扶傷”的醫(yī)者精神，保障患者合法權益，構建誠信和諧的醫(yī)患關系，依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》等法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議，共同遵守誠信行醫(yī)、廉潔就醫(yī)的約定。二、雙方權利與義務（一）甲方義務1.廉潔執(zhí)業(yè)：甲方工作人員（含醫(yī)師、護士、行政人員等）嚴格遵守醫(yī)療行業(yè)廉潔規(guī)范，拒絕以任何形式收受乙方（含患者及家屬）贈送的“紅包”（包括現(xiàn)金、購物卡、禮品、宴請、旅游安排及其他財物或利益）。2.規(guī)范診療：甲方恪守醫(yī)療核心制度，為乙方提供科學、優(yōu)質的診療服務，如實告知病情、診療方案、風險及預后，尊重乙方的知情權、選擇權和隱私權。3.合規(guī)處置：若乙方主動贈送“紅包”，甲方工作人員應當場拒絕；若無法當場退還，須在24小時內(nèi)將財物上交醫(yī)療機構紀檢部門，由機構依規(guī)處理并向乙方反饋結果。（二）乙方義務1.誠信就醫(yī)：乙方尊重醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和醫(yī)務人員勞動，不以任何形式向甲方工作人員贈送“紅包”或其他財物、利益，自覺維護公平有序的醫(yī)療環(huán)境。2.配合診療：乙方如實陳述病情、病史，遵守診療流程和醫(yī)囑，積極配合檢查、治療、康復等醫(yī)療行為，理解醫(yī)療行為的不確定性及風險。3.監(jiān)督反饋：乙方有權監(jiān)督甲方執(zhí)業(yè)行為，若發(fā)現(xiàn)甲方違規(guī)收受“紅包”，可向醫(yī)療機構紀檢部門或衛(wèi)生健康主管部門舉報。三、違約責任與處理（一）甲方違約責任若甲方工作人員違反約定收受“紅包”，醫(yī)療機構將依據(jù)《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》等規(guī)定，對涉事人員給予批評教育、誡勉談話、黨紀政務處分、行業(yè)通報等處理；情節(jié)嚴重的，依法移送司法機關。同時，醫(yī)療機構向乙方致歉并保障其診療權益。（二）乙方違約責任若乙方強行贈送“紅包”，甲方有權退還或上交財物，并將乙方行為納入醫(yī)療誠信檔案（按地方衛(wèi)生部門規(guī)定執(zhí)行）；情節(jié)嚴重的，甲方可向衛(wèi)生健康主管部門報告，由相關部門依法處理。乙方違約不免除其醫(yī)療費用及法律責任，但甲方保障其基本診療權利。四、爭議解決協(xié)議履行中發(fā)生爭議，雙方優(yōu)先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生健康主管部門、醫(yī)療糾紛人民調解委員會申請調解，或依法訴訟。五、協(xié)議生效與份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：_______________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：_______________________日期：______年____月____日附件（可選）醫(yī)療機構紀檢監(jiān)察部門聯(lián)系方式：_______________________（可填寫電話、郵箱或辦公地址，方便監(jiān)督反饋