中醫(yī)診斷記錄規(guī)范化模板中醫(yī)診斷記錄是診療思維的具象化載體，既承載著辨證論治的邏輯軌跡，也為療效追溯、學(xué)術(shù)傳承、醫(yī)療質(zhì)控提供核心依據(jù)。構(gòu)建規(guī)范化的診斷記錄模板，有助于統(tǒng)一診療文書標(biāo)準(zhǔn)、提升辨證精準(zhǔn)度、夯實(shí)中醫(yī)傳承與科研的實(shí)踐基礎(chǔ)。以下結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，梳理中醫(yī)診斷記錄的標(biāo)準(zhǔn)化框架及應(yīng)用要點(diǎn)。一、模板核心組成及填寫規(guī)范（一）基本信息欄填寫要點(diǎn)：清晰記錄患者身份與就診背景，為診療溯源提供基礎(chǔ)信息?；颊咝畔ⅲ盒彰?、性別、年齡（如“45歲”）、職業(yè)（可選，如“教師”）、聯(lián)系方式（隱去隱私信息，保留溝通渠道）。就診信息：就診日期（精確至日）、科別（如“脾胃病科”）、就診類型（初診/復(fù)診/隨訪）。主訴：提煉最痛苦、最核心的癥狀及病程，格式為“主要癥狀（群）+持續(xù)時(shí)間+加重/緩解因素”，例：*“反復(fù)胃脘脹滿隱痛3月，進(jìn)食生冷后加重1周”*。（二）四診信息采集區(qū)中醫(yī)診斷以“望聞問切”為核心，記錄需客觀、精準(zhǔn)、層次分明，避免主觀推斷。1.望診神色形態(tài)：面色（如“萎黃”“潮紅”）、神情（“倦怠”“煩躁”）、體態(tài)（“形體消瘦”“腹部膨隆”）、動(dòng)態(tài)（“行走遲緩”“手足震顫”）。局部望診：頭面、五官、皮膚、舌象（核心?。?。舌象需分述舌質(zhì)（顏色、老嫩、瘀點(diǎn)瘀斑）、舌苔（顏色、厚薄、潤燥、腐膩）、舌形（胖瘦、齒痕、裂紋），例：*“舌質(zhì)淡紫，苔白厚膩如積粉，舌體胖大邊有齒痕”*。排泄物/分泌物：如“大便溏薄如糊狀，色淡黃”“痰白黏如沫”。2.聞診氣息聲音：語聲（“低微斷續(xù)”“洪亮有力”）、呼吸（“氣促”“喘促痰鳴”）、噯氣（“酸腐味”“無明顯氣味”）。氣味：口氣（“臭穢”“酸餿”）、汗味（“腥臊”）、二便氣味（“小便臊臭”）。3.問診需覆蓋現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、過敏史、家族史，以“癥狀為軸，時(shí)間為線”展開：現(xiàn)病史：圍繞主訴，追問癥狀的誘因、部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律、伴隨癥狀、診療經(jīng)過。例：*“胃脘痛發(fā)作于空腹時(shí)，得食稍緩，伴反酸、噯氣，曾服‘奧美拉唑’癥狀暫緩，停藥復(fù)發(fā)”*。既往史：重點(diǎn)記錄與本病相關(guān)的宿疾（如“高血壓病史5年，服氨氯地平控制”）。過敏史：明確藥物、食物過敏（如“青霉素過敏”“芒果過敏”）。4.切診脈象：描述脈位（浮沉）、脈率（遲數(shù)）、脈力（強(qiáng)弱）、脈形（滑澀、弦緊），例：*“脈沉細(xì)澀，重按始得”*。觸診：腹部（“脘腹痞硬拒按”“腹部柔軟喜按”）、肌膚（“四肢欠溫”“皮膚干燥脫屑”）、腧穴壓痛（“足三里壓痛明顯”）。（三）辨證分析模塊核心邏輯：以四診信息為依據(jù)，梳理病因（外感/內(nèi)傷）、病機(jī)（氣血/臟腑/陰陽失調(diào)）、病位（臟腑經(jīng)絡(luò)）、病性（寒熱虛實(shí)），推導(dǎo)證型。例：*“患者胃脘脹滿隱痛，空腹加重，伴反酸噯氣，舌淡紫苔白膩，脈沉細(xì)澀。結(jié)合既往嗜食生冷、勞倦過度，辨為脾胃虛寒，氣滯血瘀證。蓋因中陽不足，寒凝氣滯，血行不暢，致胃絡(luò)瘀阻，氣機(jī)失和?！?注意：分析需緊扣癥狀，避免“套證”，體現(xiàn)“審證求因”的思維過程。（四）診斷結(jié)論需區(qū)分中醫(yī)病名與證型，若涉及西醫(yī)診斷，可補(bǔ)充說明（以中醫(yī)診斷為核心）。例：中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，氣滯血瘀證）西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎（待胃鏡確診）（五）治法方藥方案治法：緊扣證型，語言凝練（如“溫中健脾，行氣化瘀”）。方藥：需注明方名、組成、劑量、煎服法、特殊醫(yī)囑：方名：經(jīng)方/驗(yàn)方需規(guī)范（如“黃芪建中湯合失笑散加減”）。組成：藥物劑量需符合臨床常規(guī)（如“炙黃芪15g，桂枝9g，炒白芍18g……”），特殊煎法標(biāo)注（如“飴糖30g（烊化），蒲黃9g（包煎）”）。煎服法：例“7劑，水煎400ml，分早晚溫服，食后1小時(shí)服”。特殊醫(yī)囑：如“服藥期間忌食辛辣，藥渣可熱敷胃脘部”。（六）醫(yī)囑調(diào)護(hù)建議從飲食、起居、情志、食療、康復(fù)等維度給出個(gè)性化建議，體現(xiàn)“治未病”思想：飲食：“宜食山藥、蓮子等健脾之品，忌生冷油膩”。起居：“避免熬夜，注意胃脘部保暖”。情志：“保持心情舒暢，避免郁怒傷肝”?？祻?fù)：“每日順時(shí)針摩腹10分鐘，或艾灸中脘、足三里”。（七）記錄人及時(shí)間醫(yī)師簽名（或電子簽名）、記錄日期，確保責(zé)任追溯。二、應(yīng)用注意事項(xiàng)1.四診客觀性：望、聞、切需如實(shí)記錄，避免“我認(rèn)為”“患者自述”等模糊表述，問診需用患者原話提煉（如“患者訴‘心口窩像有塊冰，吃熱的能舒服點(diǎn)’”）。2.辨證邏輯性：證型推導(dǎo)需“癥狀-病機(jī)-證型”環(huán)環(huán)相扣，杜絕“癥狀堆砌+證型”的機(jī)械模式。3.方藥規(guī)范性：劑量需符合《中華人民共和國藥典》，毒性藥物（如附子、馬錢子）需注明炮制方法及煎服禁忌。4.時(shí)效性：初診、復(fù)診記錄需對(duì)比癥狀變化（如“復(fù)診：胃脘痛減輕，反酸消失，舌淡紅苔薄白，脈沉緩。守方去蒲黃，加炒谷芽15g”）。三、模板價(jià)值與展望規(guī)范化的診斷記錄模板，是中醫(yī)臨床傳承的“活教材”（通過記錄可復(fù)盤名醫(yī)辨證思路）、科研數(shù)據(jù)的“精準(zhǔn)源”（為證候規(guī)律研究提供標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)）、醫(yī)療安全的“防護(hù)網(wǎng)”（明確診療行為，規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)）。未來可結(jié)合AI技術(shù)，開發(fā)“四診信息-證型-方藥”智能輔助系統(tǒng)，但核心仍需堅(jiān)守中醫(yī)辨證思維的嚴(yán)謹(jǐn)性。臨床實(shí)踐中，醫(yī)師需在模板框