上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱(chēng)：急診醫(yī)學(xué)第1次課2007年2月26日教師姓名周敏杰職稱(chēng)副主任醫(yī)師教研室內(nèi)科教研室教學(xué)時(shí)數(shù)2授課題目呼吸困難、暈厥、昏迷的診斷思路、急救處理教學(xué)對(duì)象六院臨床醫(yī)學(xué)五、七年制02級(jí)授課地點(diǎn)401教室教學(xué)方式授科本課的重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：通過(guò)學(xué)習(xí)呼吸困難、暈厥、昏迷的診斷思路、急救處理，讓學(xué)生領(lǐng)會(huì)實(shí)際醫(yī)療工作中處理這些緊急狀況的方法。力求做到心中有數(shù)、成竹在胸。難點(diǎn)：呼吸困難、暈厥、昏迷的病因鑒別思路。本次課應(yīng)用的教具：電腦多媒體教學(xué)主要教學(xué)內(nèi)容：（可另附頁(yè)）主題：呼吸困難、昏迷、暈厥。診斷思路：病史、體格檢查、輔助檢查。一、呼吸困難1．定義：呼吸困難（dyspnea）是指人主觀感到空氣不足，呼吸費(fèi)力；客觀上常有呼吸頻率、深度和節(jié)律的變化。因呼吸困難而被迫采取坐位稱(chēng)為端坐呼吸。同時(shí)伴有聲音者，稱(chēng)為哮喘或喘息，根據(jù)病因不同分為心源性哮喘和支源性哮喘。2．呼吸困難的病因：心血管疾?。焊鞣N原因引起的左心功能不全和全心衰。肺部疾病：支氣管哮喘、喘支、支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核、肺纖維化、肺癌、氣胸、胸腔積液等。中樞性：腦出血、腦膜炎、肺性腦病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。精神性：癔癥。3．病史病程、發(fā)病緩急、誘因、以往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作，與季節(jié)、體力活動(dòng)、飲食有無(wú)關(guān)系，減輕和加重因素。是否有心悸、中上腹脹、夜間陣發(fā)性呼吸困難、少尿、納差。是否有發(fā)熱、咳嗽、胸痛。詢(xún)問(wèn)既往史：有無(wú)心、肺、肝、腎、糖尿病史。有無(wú)外傷、毒物中毒和被動(dòng)物抓傷、咬傷史。有無(wú)精神創(chuàng)傷史。4．體格檢查生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓）。體位，是否能平臥。皮膚黏膜是否發(fā)紺，有無(wú)杵狀指。呼吸困難類(lèi)型、呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)三凹征。呼出的氣體有無(wú)特殊氣味。肺部叩、觸、聽(tīng)診有無(wú)異常，哮鳴音在吸氣相還是呼氣相或雙相性。心臟檢查，是否有心衰體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（神智，病理征）。5．輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、糞隱血。肝、腎功能、電解質(zhì)、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。心電圖、X胸片。必要時(shí)做心動(dòng)超聲圖、胸部CT、氣管鏡。6．鑒別診斷（一）心血管疾病各種原因引起的左心功能不全和全心衰，包括心包積液、肺心病。有呼吸困難、不能平臥、雙肺吸氣性哮鳴音和細(xì)濕啰音，可伴身體下垂部位水腫。X胸片見(jiàn)心影增大和肺郁血表現(xiàn)。急性心肌梗塞可僅有呼吸困難之表現(xiàn)。（二）肺部疾病包括支氣管哮喘、喘支、支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核、肺纖維化、肺癌、氣胸、胸腔積液等。重度支氣管哮喘也不能平臥，哮鳴音以呼氣性為主，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹槎趸純?chǔ)留，低氧血癥，呼吸性酸中毒。（三）中樞性腦出血、腦膜炎、肺性腦病、肝性腦病、糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。多伴隨意識(shí)障礙。（四）精神性癔癥。7．處理原則（一）病因治療：比如積極控制感染，必要時(shí)手術(shù)治療。（二）各種原因引起的呼吸困難，處理方法各不相同：心衰者用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；肺源性者以平喘為主，不宜用強(qiáng)心和利尿治療；而中樞性者用上述治療均無(wú)效。癔癥者用心理暗示治療有效。病例一男性，93歲。胸悶、氣急2天。于2007-2-20入院。有咳嗽、少尿、不能平臥、雙下肢浮腫。有高血壓、冠心病、腎動(dòng)脈硬化史。血常規(guī)：白細(xì)胞8.0?109/L,N75.0%,紅細(xì)胞3.03?1012/L,紅細(xì)胞比積30.5%,血紅蛋白99G/L,血小板196?109/L。病例二女性，72歲。發(fā)熱、伴胸悶、氣急2天。于2007-2-20入院。一天前發(fā)熱，最高體溫39°C,伴咳嗽、白粘痰。無(wú)咯血、胸痛。無(wú)端坐呼吸。無(wú)少尿和下肢浮腫。無(wú)惡心、嘔吐。有淋巴瘤骨轉(zhuǎn)移史4年。二、昏迷1．定義昏迷（coma）是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極其嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒。按程度分為輕度昏迷（淺昏迷）：壓眶反應(yīng)存在，生理反射存在，呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯改變。中度昏迷（深昏迷）：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、血壓、脈搏已有變化。重度昏迷（深昏迷）：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射全部消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。2．昏迷病因顱內(nèi)疾?。壕窒扌裕X出血、梗死、腦炎、外傷、占位性病變）、彌漫性（腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血）。全身性疾病：稱(chēng)“代謝性腦病”。包括嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，血液病，各種原因引起的休克，電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，毒物中毒，感染，腫瘤，中暑和體溫過(guò)低等。3．診斷思路是不是昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的原因是什么？4．病史發(fā)生昏迷的時(shí)間、誘因、起病緩急、方式及其演變過(guò)程伴隨癥狀：劇烈頭痛，高熱、抽搐，精神癥狀，眩暈等。發(fā)病前有無(wú)服用藥物、毒物和外傷史。以往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史，是否與本次相同。既往史，有無(wú)癲癇、精神疾病、長(zhǎng)期頭痛、視力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、高血壓和嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病和內(nèi)分泌代謝疾病。5．體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓。皮膚、黏膜。心、肺、腹部體檢。神經(jīng)系統(tǒng)檢查瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)（眼腦反射）、眼底檢查、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征）、體位與運(yùn)動(dòng)功能（去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直）、不隨意運(yùn)動(dòng)、反射檢查（深反射、淺反射、病理反射）?；杳猿潭鹊呐卸ǜ窭垢缁杳杂?jì)分法Glasgowcomascale,GCS以睜眼（覺(jué)醒水平）、言語(yǔ)（意識(shí)內(nèi)容）和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（病損平面）三項(xiàng)指標(biāo)的15項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)判斷病人昏迷和意識(shí)障礙的程度。共計(jì)15分。正常者為滿(mǎn)分。低于8分，預(yù)后不良；5~7分，預(yù)后惡劣；小于4分者，罕有存活。GCS昏迷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)6．輔助檢查血、尿、糞常規(guī)血電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐ碾妶D、胸部Ｘ線檢查、腹部Ｂ超腦電圖、頭顱CT和MRI、腦脊液檢查。7．鑒別診斷由于昏迷的病因繁多，而且某些疾病進(jìn)展較快，病情危重，病人不宜多搬動(dòng)，需要以最快的速度明確診斷。8．處理原則（一）昏迷的最初處理（initialmanagement）——明確診斷前采取的緊急措施保持呼吸道通暢：體位、清理氣到、插管維持循環(huán)功能：建立靜脈通路供給葡萄糖：每次１毫升／公斤。之前需測(cè)血糖。納洛酮：每次0.4-0.8毫克,靜注或肌注。（二）病因治療——搶救成功的關(guān)鍵開(kāi)顱手術(shù)，摘除腫瘤、血腫。迅速給予大量、有效抗生素。低血糖者給高滲葡萄糖，糖尿病給胰島素。有機(jī)磷中毒者，立即用解磷定和阿托品。（三）對(duì)癥支持療法控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓維持水、電解質(zhì)平衡鎮(zhèn)靜止痛防治各種并發(fā)癥（心衰、呼衰、腎衰、消化道出血等）（四）腦保護(hù)劑與代謝活化劑巴比妥類(lèi)、甘露醇、糖皮質(zhì)激素、腦活素、胞二磷膽堿、ATP、輔酶A等。病例三男性，55歲。車(chē)禍傷1小時(shí)。于2007-2-19入院?；杳裕蝼龢雍粑?。三、暈厥1．定義暈厥（syncope)：又稱(chēng)昏厥，常因一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。發(fā)作過(guò)程：發(fā)作前期發(fā)作期：１－２分鐘左右發(fā)作后期臨床特征：發(fā)作突然，意識(shí)喪失時(shí)間短，不能維持正常姿勢(shì)或倒地，在短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)，少有后遺癥。2．發(fā)病機(jī)制腦血流驟減心輸出量突然減少或心臟驟停血壓急劇下降腦血管廣泛性閉塞3暈厥的病因分類(lèi)（一）心血管性反射性：排尿性、直立性等。心源性：心室流入道或流出道阻塞、泵衰竭、心臟壓塞、心律失常等。（二）非心血管性神經(jīng)源性：腦梗塞、TIA等。代謝與血液性：高空、低氧血癥、低血糖、過(guò)度換氣、嚴(yán)重貧血等。（三）病因未明4．病史和檢查仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：發(fā)作的誘因、場(chǎng)所、體位、前驅(qū)癥狀和體征，發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀和體征，包括面色、血壓、脈搏、呼吸、心率、心音的改變，有無(wú)抽搐、尿失禁或神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)檢查對(duì)暈厥的病因診斷十分重要。5．暈厥與其他類(lèi)似癥狀的鑒別眩暈主觀感覺(jué)自身或周?chē)拔镞\(yùn)動(dòng)，無(wú)意識(shí)喪失。因頭部或眼球運(yùn)動(dòng)而加劇。持續(xù)數(shù)秒或數(shù)日。發(fā)作時(shí)血壓不變。椎動(dòng)脈缺血的跌倒發(fā)作（dropattack）發(fā)作性睡病的猝倒癥（cataplexy）*以上均無(wú)意識(shí)喪失昏迷：意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易迅速恢復(fù)。休克：早期意識(shí)清楚，或僅有精神遲鈍，有周?chē)h(huán)衰竭，且明顯而持久。癔病發(fā)作：有意識(shí)障礙但并非真正的意識(shí)喪失。暈厥與癲癇發(fā)作鑒別6．常見(jiàn)暈厥的臨床特征與急救處理（一）反射性暈厥由于調(diào)整血壓和心率的反射弧受損所引起的暈厥。最常見(jiàn)，約占暈厥總數(shù)的90%。反射?。侯i動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器，延髓內(nèi)心血管運(yùn)動(dòng)中樞、交感和副交感神經(jīng)。血管迷走性暈厥最常見(jiàn)，占50%左右。發(fā)病機(jī)制：迷走神經(jīng)興奮，周?chē)軘U(kuò)張，外周阻力下降，血壓下降；回心血量減少，心輸出量減少，發(fā)生暈厥。特點(diǎn)：多見(jiàn)于年輕而體質(zhì)較弱的女性常有多次類(lèi)似發(fā)作史有明顯的誘因，如見(jiàn)血、針刺、悲痛、恐懼、劇痛、悶熱、擁擠、疲勞、持久站立及各種慢性消耗性疾病等。有前驅(qū)癥狀血壓和/或心率下降清醒后一般無(wú)后遺癥。處理病人仰臥位或頭低足高位，送解衣領(lǐng)，一般很快能蘇醒。臥位應(yīng)達(dá)30分鐘。出現(xiàn)暈厥先兆者應(yīng)立即臥倒?；謴?fù)慢時(shí)，皮下注射腎上腺素0.25-0.5毫克。若心率緩慢，可肌肉注射阿托品0.5毫克。發(fā)作頻繁者，應(yīng)避免各種誘發(fā)因素，加強(qiáng)體育鍛煉，避免過(guò)勞、緊張和體位的急劇變化；積極治療慢性病。直立性暈厥機(jī)制：由臥位或蹲位突然起力或持久站立時(shí)發(fā)生的體位性低血壓。特點(diǎn)：血壓急劇下降，于一分鐘內(nèi)，收縮壓可低于60mmHg以下，隨即意識(shí)喪失。除體位變化外，無(wú)其他血壓下降的原因。心率變化不明顯暈厥持續(xù)時(shí)間短前驅(qū)癥狀不明顯處理：抬高床頭15°，穿緊身衣、彈力襪。藥物：去甲腎上腺素、普奈洛爾、中藥補(bǔ)中益氣湯、生脈散等。氣功、太極拳等。頸動(dòng)脈竇性暈厥機(jī)制：頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)分型：心臟抑制型（迷走型）血管舒張型（減壓型）腦型（中樞型）特點(diǎn)50歲以下多見(jiàn)，女性多于男性。發(fā)作后幾秒鐘癥狀消失心電圖檢查可有明顯異常頸動(dòng)脈竇壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性：心率和血壓顯著降低，15-20秒內(nèi)出現(xiàn)暈厥。心電圖上心跳停止3秒，誘發(fā)出房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)性心律、甚至短暫的室速。治療藥物治療：減壓型可用腎上腺素、去甲腎上腺素等，迷走型用阿托品，腦型用地西泮等治療。頸動(dòng)脈竇周?chē)蒸斂ㄒ蚧蚶嗫ㄒ蚍忾]。手術(shù)摘除腫瘤、腫大的淋巴結(jié)等壓迫病灶。頸動(dòng)脈竇放射療法和神經(jīng)切斷術(shù)迷走型可用心臟起搏器治療其他咳嗽性暈厥排尿性暈厥舌咽神經(jīng)痛性及吞咽性暈厥仰臥位低血壓綜合征（二）心源性暈厥任何心臟疾病引起心排血量突然減少或暫停，導(dǎo)致腦缺血而引起的短暫意識(shí)喪失。也稱(chēng)為急性心源性腦缺血綜合征或阿-斯綜合征（Adams-Stokes’syndrome)。原因：心律失常、心臟排血受阻、心肌缺血或損傷等。可導(dǎo)致心源性猝死最危險(xiǎn)特點(diǎn)可在任何體位時(shí)發(fā)作，但平臥位發(fā)作常提示為心源性。用力常為發(fā)作誘因前驅(qū)癥狀多不明顯，或有短暫的心悸感。有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，和心率、心律、心音、脈搏等改變。即時(shí)做心電圖能發(fā)現(xiàn)異常常有心臟病史和/或心臟體征X線和超聲心動(dòng)圖等多有異常心律失常心動(dòng)過(guò)緩和心臟停搏心搏停止5-10秒出現(xiàn)暈厥，15秒以上發(fā)生抽搐?？焖傩托穆墒Сｊ嚢l(fā)性室速、室顫、房顫（撲）、預(yù)激綜合征伴房顫、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。急性心臟排血受阻主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣口狹窄心室流出道梗阻心臟粘液瘤原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥心肌病變急性心肌炎、急性大面積心肌梗塞因心肌收縮無(wú)力，同時(shí)并發(fā)惡性心律失常而發(fā)生暈厥，甚至猝死。致心律失常性右室心肌病先天性右室發(fā)育不良，心肌細(xì)胞纖維化。常以暈厥或心源性猝死為首發(fā)癥狀。（三）神經(jīng)源性暈厥腦動(dòng)脈硬化腦血管痙攣短暫性腦缺血發(fā)作延髓性暈厥由神經(jīng)組織本身病變引起，預(yù)后很差，發(fā)作延長(zhǎng)時(shí)可引起死亡。（四）代謝與血液性暈厥過(guò)度換氣綜合征急性低氧血癥哭泣性暈厥法樂(lè)氏四聯(lián)癥窒息重度貧血低血糖性暈厥病例四男性，69歲?！皶炟室淮?，伴惡心嘔吐10小時(shí)”，于2007-2-15入院。有腦梗塞、肺結(jié)核、慢性支氣管炎病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病史。本次課小結(jié)要點(diǎn)對(duì)急診病人的病史詢(xún)問(wèn)非常重要，可以通過(guò)病人的主述癥狀，發(fā)病誘因、既往史、家族史、服用藥物史、外傷史等初步了解病情，以便下一步做體格檢查時(shí)抓住重點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇合理的必要的檢查項(xiàng)目。不要漏檢，也不要盲目增加檢查項(xiàng)目。呼吸困難、昏迷或暈厥都是急診中的重癥，均有可能由威脅生命的疾病引起，所以都需要進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù)，采取各種急救措施，叫相關(guān)科室會(huì)診。千萬(wàn)不要忘記