帶狀皰疹后神經(jīng)痛的藥物治療、神經(jīng)阻滯及物理治療診療指南及操作規(guī)范帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹皮疹消退后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛，屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛，需結(jié)合藥物、神經(jīng)阻滯及物理治療綜合管理。一、藥物治療1.一線藥物（1）鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：普瑞巴林起始劑量75mgbid，1周內(nèi)可滴定至150300mgbid（最大劑量600mg/d）；加巴噴丁起始300mgqn，第2天300mgbid，第3天300mgtid，后每周增加300mg/d，目標(biāo)劑量9003600mg/d（分3次）。腎功能不全者（肌酐清除率＜60ml/min）需按公式調(diào)整劑量（如肌酐清除率3060ml/min，加巴噴丁維持劑量6001800mg/d），老年患者起始劑量減半。常見副作用為頭暈、嗜睡，需監(jiān)測血壓及腎功能。（2）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：阿米替林起始1025mgqn，每37天遞增1025mg，目標(biāo)劑量50150mg/d（最大200mg/d）。需注意抗膽堿能副作用（口干、便秘、尿潴留）及心臟毒性（QT間期延長），禁用于嚴(yán)重心臟病、青光眼患者，老年患者慎用。（3）5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：度洛西汀起始30mgqd，1周后增至60mgqd（最大120mg/d）。需監(jiān)測肝功能（ALT/AST＞3倍正常值時(shí)停藥），避免與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用。2.二線藥物（1）阿片類藥物：用于中重度疼痛且一線藥物效果不佳者。曲馬多起始2550mgq12h，每23天遞增50mg，目標(biāo)劑量100200mgbid（最大400mg/d）；羥考酮緩釋片起始510mgq12h，根據(jù)疼痛調(diào)整（最大劑量需個(gè)體化）。需監(jiān)測呼吸抑制（尤其老年、COPD患者）、便秘（預(yù)防性使用緩瀉劑），長期使用需評估成癮風(fēng)險(xiǎn)。（2）局部用藥：5%利多卡因貼劑（每片10cm×14cm），每日貼敷不超過12小時(shí)（最大3片），適用于局限性疼痛（如胸背部）；8%辣椒素貼劑（需專業(yè)人員操作），局部皮膚清潔后貼敷3060分鐘，治療間隔至少3個(gè)月，常見燒灼痛（可預(yù)先使用局麻藥）。二、神經(jīng)阻滯治療1.交感神經(jīng)阻滯（1）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：適用于頭面部、上肢PHN。患者仰臥，肩下墊枕，頭后仰，定位環(huán)狀軟骨水平（C6橫突前結(jié)節(jié)），碘伏消毒后，25G針頭垂直進(jìn)針至觸及橫突骨質(zhì)（深度約1.52.5cm），回抽無血、無腦脊液后，緩慢注射0.5%利多卡因510ml（可聯(lián)合得寶松1ml）。操作后觀察霍納綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂）確認(rèn)成功，避免誤入椎動(dòng)脈或蛛網(wǎng)膜下腔（回抽至關(guān)重要）。（2）胸/腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯：胸段適用于胸背部PHN，定位T2T5橫突；腰段適用于下肢PHN，定位L2L3橫突。超聲或X線引導(dǎo)下，針頭至交感神經(jīng)節(jié)附近，注射0.5%利多卡因1015ml+得寶松1ml，注意避免氣胸（胸段）或腹膜后血腫（腰段）。2.周圍神經(jīng)阻滯（1）肋間神經(jīng)阻滯：適用于胸壁PHN。定位疼痛對應(yīng)的肋間隙（沿肋骨下緣），超聲引導(dǎo)下避開肋間血管，注射0.25%布比卡因35ml/神經(jīng)（單側(cè)不超過3個(gè)神經(jīng)），避免雙側(cè)阻滯（呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。（2）椎旁神經(jīng)阻滯：適用于胸、腰段PHN。X線或超聲引導(dǎo)下，針頭至椎旁間隙（距離棘突34cm，深度35cm），注射0.5%利多卡因510ml/節(jié)段，可聯(lián)合得寶松1ml，注意避免硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔注射（回抽腦脊液提示誤入）。3.硬膜外阻滯適用于廣泛或多節(jié)段PHN。選擇疼痛對應(yīng)節(jié)段（如胸段T4T8），采用旁入法或正中法穿刺至硬膜外腔（阻力消失法確認(rèn)），注射0.125%羅哌卡因510ml+得寶松1ml，每周12次（不超過4次）。需監(jiān)測血壓（可能出現(xiàn)低血壓），凝血功能異常（INR＞1.5）或局部感染患者禁忌。三、物理治療1.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）參數(shù)設(shè)置：頻率1100Hz（低頻110Hz側(cè)重鎮(zhèn)痛，高頻80100Hz側(cè)重門控機(jī)制），脈寬50200μs，強(qiáng)度以患者耐受但無疼痛為準(zhǔn)。治療時(shí)間每次2030分鐘，每日12次，每周57天。電極放置于疼痛區(qū)域或?qū)?yīng)脊髓節(jié)段（如胸背部疼痛放T4T8皮節(jié)），適用于輕中度疼痛或作為藥物輔助。2.脊髓電刺激（SCS）適用于藥物、神經(jīng)阻滯無效的頑固性PHN（VAS≥7分）。需先行試驗(yàn)性植入（電極置于T8T10硬脊膜外間隙），測試期57天（鎮(zhèn)痛效果≥50%則永久植入）。參數(shù)：頻率40100Hz，脈寬90450μs，電壓15V，每日開啟1216小時(shí)。禁忌證：體內(nèi)金屬異物、凝血障礙、精神障礙。3.脈沖射頻（PRF）針對疼痛相關(guān)神經(jīng)（如肋間神經(jīng)、枕大神經(jīng)），超聲引導(dǎo)下穿刺至神經(jīng)旁（距離12mm），設(shè)置參數(shù)：溫度42℃，時(shí)間120秒，重復(fù)23次。適用于神經(jīng)損傷性疼痛，可減少神經(jīng)破壞風(fēng)險(xiǎn)（與傳統(tǒng)射頻4560℃熱凝不同）。4.其他物理療法紅外線理療（波長760nm400μm，距離3050cm，每次1520分鐘）改善局部血液循環(huán)；超短波（頻率30300MHz，微熱量，每次1015分鐘）減輕炎癥；低強(qiáng)度激光（波長632.8nm，能量密度25J/cm2）促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。治療全程需動(dòng)態(tài)評估疼痛程度（VAS評分）、生活質(zhì)量（SF36量表）及心理狀態(tài)（