肥胖癥的綜合管理及減重治療（生活方式、藥物、手術(shù)）診療指南及操作規(guī)范肥胖癥的綜合管理需基于多學(xué)科協(xié)作，以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，結(jié)合藥物及手術(shù)治療，遵循個(gè)體化原則，目標(biāo)為長(zhǎng)期體重控制及合并癥改善。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是所有肥胖治療的核心，需至少持續(xù)6個(gè)月，涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)及行為調(diào)整三方面。飲食管理：需計(jì)算每日能量需求，設(shè)定500750kcal/d的能量缺口（超重/肥胖者目標(biāo)攝入12001500kcal/d，重度肥胖可降至8001200kcal/d）。宏量營(yíng)養(yǎng)素分配：蛋白質(zhì)1.22.0g/kg理想體重（占總熱量1530%），碳水化合物4560%（優(yōu)先全谷物、低GI食物），脂肪2030%（飽和脂肪＜10%，反式脂肪＜1%）。推薦采用結(jié)構(gòu)化飲食模式，如低熱量飲食（LCD，8001500kcal/d）、極低熱量飲食（VLCD，＜800kcal/d，需醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)，持續(xù)不超過12周）或低碳水飲食（碳水＜45%）。需限制添加糖（＜50g/d）及酒精，增加膳食纖維（2530g/d）。建議使用食物秤、飲食日記記錄攝入，避免夜間進(jìn)食及快餐。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳，心率維持在最大心率的5070%），或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如慢跑、跳繩），可分次完成（每次≥10分鐘）。同時(shí)需每周23次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶，每組812次，重復(fù)23組），以增加肌肉量、提高基礎(chǔ)代謝率。大體重患者初始階段應(yīng)選擇低沖擊運(yùn)動(dòng)（如騎自行車、水中運(yùn)動(dòng)），避免關(guān)節(jié)損傷。運(yùn)動(dòng)需循序漸進(jìn)，逐步增加時(shí)長(zhǎng)和強(qiáng)度，目標(biāo)為每周總運(yùn)動(dòng)消耗≥2000kcal。行為干預(yù)：通過認(rèn)知行為療法（CBT）糾正錯(cuò)誤飲食觀念（如“獎(jiǎng)勵(lì)性進(jìn)食”“清空餐盤”），建立規(guī)律進(jìn)餐時(shí)間（每日35餐，避免長(zhǎng)時(shí)間空腹）。自我監(jiān)測(cè)是關(guān)鍵，需每日記錄體重（晨起空腹、同一時(shí)間）、飲食內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)情況，使用APP或手寫日志。環(huán)境調(diào)整包括移除家中高糖高脂食物，選擇小餐盤（直徑≤20cm），減少邊看屏幕邊進(jìn)食。心理支持可通過小組干預(yù)或個(gè)體咨詢，處理情緒性進(jìn)食（如壓力、孤獨(dú)時(shí)的進(jìn)食沖動(dòng)），培養(yǎng)替代行為（如散步、深呼吸）。藥物治療藥物需在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上使用，適用于BMI≥30kg/m2，或BMI≥27kg/m2且合并至少一種肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停）的成人患者。需排除妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全、精神疾病等禁忌證，治療前評(píng)估血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂及甲狀腺功能。奧利司他（胰脂肪酶抑制劑）：120mg/次，隨餐服用（每日3次），抑制30%膳食脂肪吸收。常見不良反應(yīng)為脂肪瀉、肛門排氣帶便（與脂肪攝入＞30%相關(guān)），需補(bǔ)充脂溶性維生素（A、D、E、K）。治療3個(gè)月若體重下降＜5%，建議停藥。GLP1受體激動(dòng)劑：通過延緩胃排空、抑制食欲及中樞調(diào)節(jié)減重。司美格魯肽（每周皮下注射）：起始0.25mg，每4周遞增至0.5mg、1.0mg、1.7mg，最終目標(biāo)劑量2.4mg/周（需68周滴定）。利拉魯肽（每日皮下注射）：起始0.6mg，每1周遞增至1.2mg、1.8mg，目標(biāo)劑量3.0mg/d。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐（多在初始2周出現(xiàn)，逐漸耐受），需監(jiān)測(cè)血糖（尤其合并糖尿病者）及甲狀腺降鈣素（禁用于甲狀腺髓樣癌病史者）。治療3個(gè)月體重下降≥5%可繼續(xù)，否則調(diào)整方案。其他藥物：芬特明托吡酯（中樞食欲抑制劑）、納曲酮安非他酮（阿片受體拮抗劑+去甲腎上腺素/多巴胺再攝取抑制劑）等，需嚴(yán)格評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，僅限短期（＜12周）使用。手術(shù)治療手術(shù)適用于BMI≥40kg/m2（無合并癥）或BMI≥35kg/m2且合并嚴(yán)重并發(fā)癥（如難治性2型糖尿病、重度睡眠呼吸暫停、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎），經(jīng)6個(gè)月以上規(guī)范生活方式干預(yù)及藥物治療無效者。需排除精神疾病、藥物濫用、嚴(yán)重心肺功能不全等禁忌證，術(shù)前需完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（貧血、維生素缺乏）、心理評(píng)估及多學(xué)科會(huì)診。主要術(shù)式：1.腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（LSG）：切除約80%胃大彎側(cè)，保留胃小彎形成150200ml胃囊。操作要點(diǎn)：離斷胃大彎至賁門下方2cm，使用4560mm切割閉合器（釘倉厚度根據(jù)胃壁厚度選擇），需檢查切緣有無出血。術(shù)后胃容積減少直接限制攝入，同時(shí)減少胃饑餓素分泌（減重機(jī)制）。2.腹腔鏡RouxenY胃旁路術(shù)（LRYGB）：創(chuàng)建3050ml小胃囊，將遠(yuǎn)端空腸與胃囊吻合（膽胰支150200cm，alimentary支75150cm），曠置胃體、十二指腸及部分空腸。通過減少攝入（胃囊限制）及吸收（消化液與食物混合延遲）雙重機(jī)制減重，對(duì)2型糖尿病緩解率＞70%。3.膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（BPD/DS）：切除胃遠(yuǎn)端2/3，形成胃囊（約200ml），將回腸遠(yuǎn)端與胃囊吻合（共同通道50100cm），曠置大部分小腸。減重效果最強(qiáng)（多余體重減少6070%），但營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高，僅用于重度肥胖（BMI≥50kg/m2）。術(shù)后管理：飲食過渡：術(shù)后01周流質(zhì)（清米湯、無渣蛋白飲，每日68餐，每餐50100ml）；14周半流質(zhì)（粥、泥狀食物，每餐100150ml）；4周后軟食（碎肉、蔬菜泥），3個(gè)月后恢復(fù)固體食物（細(xì)嚼慢咽，每餐≤200ml）。終身需補(bǔ)充復(fù)合維生素（含鐵、鈣、維生素B12、葉酸），LSG術(shù)后每年監(jiān)測(cè)維生素D、鐵蛋白，LRYGB/BPD需每6個(gè)月監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、維生素水平。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：術(shù)后早期（72小時(shí)內(nèi)）警惕出血（血紅蛋白下降、腹腔引流液＞100ml/h）、吻合口瘺（發(fā)熱、腹痛、腹腔感染）；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括胃食管反流（LSG常見，需使用PPI）、傾倒綜合征（LRYGB常見，表現(xiàn)為心悸、出汗，需避免高糖飲食）、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（BPD常見，需增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）。長(zhǎng)期隨訪：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及每年隨訪，評(píng)估體重（目標(biāo)術(shù)后1年多余體重減少5070%）、營(yíng)養(yǎng)狀況（白蛋白、前白蛋白）、合并癥控制（血糖、血壓、睡眠呼吸暫停）。需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整飲食，心理科干預(yù)體象障礙（如皮膚松弛引起的焦慮），康復(fù)科指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)（術(shù)后6周可開始低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后逐步增