呼吸內(nèi)科無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭診療指南及操作規(guī)范一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療呼吸衰竭的概述無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指無(wú)需建立人工氣道（如氣管插管、氣管切開(kāi)），通過(guò)鼻罩、面罩或接口器等方式將呼吸機(jī)與患者相連進(jìn)行正壓輔助通氣的技術(shù)。該技術(shù)能改善通氣功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留，減少呼吸做功，避免人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，在呼吸衰竭治療中應(yīng)用廣泛。二、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重：存在輕至中度呼吸衰竭，如動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值在7.257.35、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）>45mmHg伴呼吸困難，呼吸頻率>25次/分，可早期應(yīng)用NPPV改善通氣，減少氣管插管的需求。2.急性心源性肺水腫：患者表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、頻繁咳嗽伴粉紅色泡沫痰，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，NPPV可迅速改善氧合，減輕心臟負(fù)荷，緩解癥狀。3.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）：包括阻塞性、中樞性和混合性SAHS，NPPV可有效消除睡眠中的呼吸暫停和低通氣事件，改善睡眠結(jié)構(gòu)和白天嗜睡等癥狀。4.免疫功能低下合并呼吸衰竭：如艾滋病、惡性腫瘤化療后等患者，發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，NPPV可作為一線(xiàn)治療手段，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。5.輔助撤機(jī)：氣管插管機(jī)械通氣患者在撤機(jī)過(guò)程中，若出現(xiàn)呼吸淺促、自主呼吸不能維持有效通氣等情況，可采用NPPV過(guò)渡，提高撤機(jī)成功率。禁忌證1.絕對(duì)禁忌證心跳、呼吸驟停。氣道分泌物多且黏稠或有大量誤吸可能，無(wú)法有效清除氣道分泌物。嚴(yán)重面部創(chuàng)傷、燒傷或畸形，無(wú)法佩戴合適的面罩。上氣道梗阻，如喉部水腫、腫瘤等?；颊卟缓献骰驑O度煩躁不安，無(wú)法配合NPPV治療。2.相對(duì)禁忌證嚴(yán)重腹脹、腸梗阻。鼻面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形短期內(nèi)難以恢復(fù)。嚴(yán)重低氧血癥（PaO?/FiO?<100mmHg）或嚴(yán)重酸中毒（pH<7.20）。近期食管手術(shù)。三、呼吸機(jī)和連接方式的選擇呼吸機(jī)的選擇1.定壓型呼吸機(jī)：通過(guò)預(yù)設(shè)壓力水平來(lái)輸送氣體，吸氣相提供較高壓力以輔助患者吸氣，呼氣相提供較低壓力以維持氣道開(kāi)放。該類(lèi)型呼吸機(jī)操作簡(jiǎn)單，同步性能較好，適用于大多數(shù)慢性呼吸衰竭患者。2.定容型呼吸機(jī)：按預(yù)設(shè)的潮氣量進(jìn)行通氣，能保證穩(wěn)定的潮氣量輸出，但對(duì)氣道阻力和肺順應(yīng)性的變化較為敏感。對(duì)于肺部病變嚴(yán)重、肺順應(yīng)性差的患者可選用定容型呼吸機(jī)。3.雙水平氣道正壓（BiPAP）呼吸機(jī)：具有吸氣正壓（IPAP）和呼氣正壓（EPAP）兩個(gè)不同的壓力水平。IPAP可增加肺泡通氣量，改善二氧化碳潴留；EPAP可防止氣道陷閉，增加功能殘氣量，改善氧合。BiPAP呼吸機(jī)是NPPV最常用的機(jī)型，適用于各種類(lèi)型的呼吸衰竭。連接方式的選擇1.鼻罩：適用于大多數(shù)患者，尤其是睡眠呼吸障礙患者。其優(yōu)點(diǎn)是佩戴方便，患者耐受性較好，對(duì)進(jìn)食、飲水和交流影響較??；缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)漏氣，通氣效果可能受影響。2.口鼻面罩：適用于病情較重、呼吸頻率較快、需要較高通氣壓力的患者。能提供較好的密封效果，避免漏氣，但佩戴時(shí)可能影響患者的舒適度，尤其是長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)易出現(xiàn)面部壓迫感、皮膚損傷等問(wèn)題。3.全面罩：包括覆蓋整個(gè)口鼻及眼部的面罩，適用于張口呼吸、鼻通氣障礙或需要較高壓力支持的患者。但該面罩體積較大，佩戴不便，且眼部容易受壓，患者依從性較差。4.接口器：適用于牙列完整、配合良好的患者。接口器直接置于口腔內(nèi)，通過(guò)牙齒固定，可減少漏氣，但患者可能會(huì)感覺(jué)不適，且長(zhǎng)時(shí)間使用易導(dǎo)致口腔干燥。四、操作前準(zhǔn)備1.患者評(píng)估詳細(xì)了解患者的病史、病情嚴(yán)重程度、意識(shí)狀態(tài)、呼吸功能等情況，判斷是否適合NPPV治療。評(píng)估患者面部皮膚情況，有無(wú)破損、皮疹等，以選擇合適的連接方式，避免皮膚損傷。向患者及家屬解釋NPPV治療的目的、方法、注意事項(xiàng)等，取得患者的配合。2.設(shè)備準(zhǔn)備選擇合適的呼吸機(jī)和連接裝置，并檢查其性能是否良好，管道有無(wú)漏氣、堵塞等情況。根據(jù)患者的臉型選擇合適大小的面罩或接口器，確保佩戴舒適且密封良好。準(zhǔn)備濕化器，調(diào)節(jié)合適的濕化溫度和濕度，以防止氣道干燥。準(zhǔn)備氧氣源，連接好氧氣管路，并調(diào)節(jié)好吸氧濃度。五、操作流程1.患者體位協(xié)助患者取半臥位或坐位，頭部稍抬高，使氣道處于伸直狀態(tài)，有利于氣體進(jìn)入肺部，同時(shí)可減少胃內(nèi)容物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。2.連接呼吸機(jī)與患者將連接裝置（面罩或接口器）正確佩戴于患者面部，調(diào)整頭帶的松緊度，以能容納一指為宜，既要保證密封良好，又要避免過(guò)緊導(dǎo)致面部壓迫和皮膚損傷。連接呼吸機(jī)與連接裝置及氧氣源，打開(kāi)呼吸機(jī)電源開(kāi)關(guān)，設(shè)置初始參數(shù)。3.初始參數(shù)設(shè)置吸氣正壓（IPAP）：一般從810cmH?O開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況和病情逐漸增加，每次增加23cmH?O，直至達(dá)到滿(mǎn)意的通氣效果，目標(biāo)維持潮氣量在68ml/kg。呼氣正壓（EPAP）：通常設(shè)置為45cmH?O，對(duì)于存在明顯肺內(nèi)分流、低氧血癥嚴(yán)重或COPD合并睡眠呼吸暫停的患者，可適當(dāng)提高EPAP至58cmH?O，但不宜超過(guò)12cmH?O。吸氧濃度（FiO?）：根據(jù)患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，初始可設(shè)置為30%60%，以維持動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）在6080mmHg或氧飽和度（SpO?）在90%95%為宜。呼吸頻率：一般設(shè)置為1220次/分，根據(jù)患者的自主呼吸頻率進(jìn)行調(diào)整，盡量保持人機(jī)同步。4.觀察與調(diào)整密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?等變化，判斷通氣效果。若患者呼吸困難改善、SpO?升高、心率減慢，說(shuō)明通氣有效；若患者出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難加重、SpO?下降等情況，應(yīng)及時(shí)查找原因并調(diào)整參數(shù)或采取其他治療措施。觀察呼吸機(jī)的運(yùn)行情況，包括壓力、潮氣量、漏氣量等參數(shù)，確保呼吸機(jī)正常工作。若出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)分析原因并處理，如漏氣過(guò)多可調(diào)整面罩的佩戴位置和松緊度。根據(jù)患者的病情和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如患者存在二氧化碳潴留，可適當(dāng)增加IPAP；若低氧血癥改善不明顯，可提高FiO?或EPAP。5.治療過(guò)程中的護(hù)理保持氣道通暢：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，鼓勵(lì)多飲水，以稀釋痰液。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可給予霧化吸入、胸部物理治療等協(xié)助排痰。皮膚護(hù)理：定期檢查面部皮膚情況，每23小時(shí)放松一次頭帶，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫導(dǎo)致皮膚損傷。若出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、瘙癢等情況，可在局部涂抹潤(rùn)膚霜或使用減壓貼。心理護(hù)理：NPPV治療過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，影響治療效果。護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，緩解患者的不良情緒。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者在治療期間合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。進(jìn)食時(shí)可暫停NPPV，避免發(fā)生嗆咳和誤吸。六、治療效果評(píng)估1.臨床評(píng)估觀察患者的呼吸困難癥狀是否改善，如呼吸頻率、節(jié)律是否恢復(fù)正常，輔助呼吸肌活動(dòng)是否減輕，能否平臥等。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，若患者意識(shí)逐漸清醒，說(shuō)明通氣改善后缺氧和二氧化碳潴留得到糾正。檢查患者的生命體征，如心率、血壓是否穩(wěn)定，有無(wú)發(fā)紺等。2.動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估在NPPV治療開(kāi)始后12小時(shí)及治療24小時(shí)后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察PaO?、PaCO?和pH值的變化。若PaO?升高、PaCO?降低、pH值恢復(fù)正常范圍，提示通氣和氧合功能改善，治療有效；若血?dú)夥治鲋笜?biāo)無(wú)明顯改善或惡化，應(yīng)考慮調(diào)整治療方案。3.其他評(píng)估可通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)（如潮氣量、氣道壓力等）、肺功能指標(biāo)（如肺活量、用力呼氣量等）及睡眠監(jiān)測(cè)等，綜合評(píng)估NPPV的治療效果。七、撤機(jī)指征和方法撤機(jī)指征1.患者病情好轉(zhuǎn)，呼吸困難癥狀明顯改善，呼吸頻率恢復(fù)正常，自主呼吸穩(wěn)定。2.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善并穩(wěn)定，PaO?>60mmHg，PaCO?接近正常，pH值在正常范圍。3.患者能夠有效咳痰，氣道分泌物明顯減少。4.患者的精神狀態(tài)良好，能夠配合撤機(jī)。撤機(jī)方法1.逐漸降低通氣壓力：在病情允許的情況下，逐漸降低IPAP和EPAP的壓力水平，每次降低12cmH?O，觀察患者的呼吸情況和血?dú)夥治鲋笜?biāo)。若患者能較好耐受且指標(biāo)穩(wěn)定，可繼續(xù)降低壓力，直至達(dá)到較低的維持水平（如IPAP810cmH?O、EPAP34cmH?O），然后考慮停機(jī)。2.間斷停機(jī)：采用間斷使用NPPV的方法，逐漸增加停機(jī)時(shí)間。開(kāi)始時(shí)可每天停機(jī)23次，每次12小時(shí)，觀察患者的呼吸和血?dú)馇闆r。若患者無(wú)不適，可逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間，縮短使用NPPV的時(shí)間，直至完全撤機(jī)。八、并發(fā)癥及處理1.漏氣原因：面罩佩戴不當(dāng)、頭帶過(guò)松、面罩大小不合適、患者張口呼吸等。處理：調(diào)整面罩的佩戴位置和頭帶的松緊度，選擇合適大小的面罩，指導(dǎo)患者閉口呼吸。對(duì)于張口呼吸明顯的患者，可使用下頜托或采用口鼻面罩。2.面部皮膚損傷原因：面罩壓迫、長(zhǎng)時(shí)間佩戴、皮膚過(guò)敏等。處理：定期放松頭帶，每23小時(shí)更換一次面罩的佩戴位置，避免同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓。使用減壓貼或潤(rùn)膚霜保護(hù)面部皮膚，對(duì)于皮膚過(guò)敏患者，可更換不同材質(zhì)的面罩。3.胃腸脹氣原因：通氣壓力過(guò)高、患者吞咽過(guò)多氣體等。處理：適當(dāng)降低通氣壓力，指導(dǎo)患者用鼻呼吸，避免張口呼吸。對(duì)于胃腸脹氣明顯的患者，可給予胃腸動(dòng)力藥物（如多潘立酮、莫沙必利等）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，必要時(shí)可插入胃管進(jìn)行胃腸減壓。4.誤吸原因：患者意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、胃腸脹氣等導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。處理：協(xié)助患者取半臥位或坐位，床頭抬高30°45°，以減少胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者，可給予鼻飼飲食。若發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止NPPV，將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔和氣道內(nèi)的異物，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和吸引。5.排痰障礙原因：氣道干燥、痰液黏稠、患者咳嗽無(wú)力等。處理：加強(qiáng)氣道濕化，調(diào)節(jié)濕化器的溫度和濕度，使吸入氣體的溫度保持在3237℃，相對(duì)濕度在