急性心肌梗死溶栓治療診療指南及操作規(guī)范急性心肌梗死溶栓治療需嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥與禁忌癥評(píng)估，確保治療安全性和有效性。適應(yīng)癥包括：癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)（最佳3小時(shí)內(nèi)），心電圖相鄰2個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或新出現(xiàn)（或疑似新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；若癥狀超過12小時(shí)但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛且ST段持續(xù)抬高，或伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，仍可考慮溶栓。禁忌癥需嚴(yán)格排查，絕對(duì)禁忌癥包括：活動(dòng)性內(nèi)出血（如消化道、呼吸道出血）；3個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中、顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)史；已知顱內(nèi)腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；24周內(nèi)有大手術(shù)、創(chuàng)傷史（尤其是頭部外傷）或無法壓迫的血管穿刺（如鎖骨下/頸內(nèi)靜脈穿刺）；未控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg）；出血性疾病或凝血功能障礙（如血小板＜100×10?/L，INR＞1.7）。相對(duì)禁忌癥包括：24周內(nèi)有內(nèi)臟出血（如消化道潰瘍出血）；無法壓迫的血管穿刺后（如股動(dòng)脈穿刺未完全止血）；妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi)；6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中史；嚴(yán)重未控制的高血壓（經(jīng)降壓治療后仍＞160/100mmHg）；活動(dòng)性消化性潰瘍；近期（＜2周）接受過抗凝治療（如華法林）；年齡＞75歲（需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益）。溶栓前需完成快速評(píng)估：詳細(xì)采集病史（癥狀起始時(shí)間、胸痛性質(zhì)及緩解情況）、體格檢查（重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、意識(shí)狀態(tài)）；立即行12導(dǎo)聯(lián)心電圖（必要時(shí)加做V7V9、V3RV5R導(dǎo)聯(lián)）；檢測心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白、CKMB）、血常規(guī)、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D二聚體）、血型及交叉配血；建立至少2條靜脈通道（一條用于溶栓藥物輸注，另一條用于補(bǔ)液或急救藥物）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測ST段變化、心律失常），準(zhǔn)備除顫儀、吸痰器及急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮、阿托品）。藥物選擇需根據(jù)指南推薦，優(yōu)先選擇特異性纖溶酶原激活劑。阿替普酶（rtPA）為首選，采用90分鐘加速給藥方案：首先15mg靜脈推注（12分鐘內(nèi)完成），隨后0.75mg/kg（最大50mg）在30分鐘內(nèi)靜脈滴注，繼以0.5mg/kg（最大35mg）在60分鐘內(nèi)靜脈滴注，總劑量不超過100mg（體重＜65kg者按實(shí)際體重計(jì)算）。瑞替普酶（rPA）為兩次靜脈推注，每次10U，間隔30分鐘，每次推注時(shí)間2分鐘。替奈普酶（TNKtPA）按體重調(diào)整劑量：體重＜60kg者30mg，6069kg者35mg，7079kg者40mg，8089kg者45mg，≥90kg者50mg，1次靜脈推注（510分鐘內(nèi)完成）。非特異性藥物尿激酶（UK）劑量為150萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）因抗原性問題（重復(fù)使用需間隔1年以上），劑量150萬U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。操作流程需嚴(yán)格控制時(shí)間，從患者到達(dá)醫(yī)院至開始溶栓（D2B時(shí)間）應(yīng)≤30分鐘。給藥前再次核對(duì)適應(yīng)癥與禁忌癥，向患者及家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)（如出血、再灌注心律失常）并簽署知情同意書。溶栓藥物輸注過程中，需持續(xù)監(jiān)測：每15分鐘記錄1次血壓、心率、呼吸；每15分鐘觀察1次胸痛緩解程度（采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察ST段回落（溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)每15分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，之后每30分鐘至6小時(shí)，6小時(shí)后每日常規(guī)記錄）。溶栓后需立即評(píng)估再通效果，再通指標(biāo)包括：①胸痛在2小時(shí)內(nèi)明顯緩解（評(píng)分降低≥50%）；②ST段在2小時(shí)內(nèi)回落≥50%（以溶栓前抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)為參照）；③心肌酶峰值提前（CKMB在14小時(shí)內(nèi)、肌鈣蛋白在12小時(shí)內(nèi)達(dá)峰）；④出現(xiàn)再灌注心律失常（如加速性室性自主心律、短暫室性心動(dòng)過速、房室/束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失）。若上述指標(biāo)滿足2項(xiàng)或以上（需排除胸痛緩解與ST段回落同時(shí)出現(xiàn)的情況），判斷為再通；若未達(dá)再通標(biāo)準(zhǔn)，需考慮補(bǔ)救性PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、仍有缺血癥狀或ST段持續(xù)抬高者）。并發(fā)癥處理需快速響應(yīng)。出血是最常見并發(fā)癥，分為輕度（皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、痰中帶血）、中度（嘔血、黑便、肉眼血尿，血紅蛋白下降2050g/L）、重度（顱內(nèi)出血、腹膜后出血、心包積血，血紅蛋白下降＞50g/L或需輸血）。輕度出血可局部壓迫止血，密切觀察；中度出血需停用溶栓藥物、抗血小板及抗凝藥物（如阿司匹林、P2Y12抑制劑、肝素），監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能，必要時(shí)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）200400ml；重度出血（尤其是顱內(nèi)出血）需立即停止所有抗栓治療，急查頭顱CT，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，輸注血小板（1個(gè)治療量）、FFP（1520ml/kg）及纖維蛋白原（目標(biāo)≥1.5g/L），必要時(shí)使用氨甲環(huán)酸（首劑1g靜脈注射，之后0.5g每8小時(shí)1次）。再灌注心律失常需及時(shí)識(shí)別，加速性室性自主心律（頻率60120次/分）通常無需特殊處理；室性心動(dòng)過速（頻率＞120次/分伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）需同步電復(fù)律（100200J）；心室顫動(dòng)立即非同步電除顫（200360J）；緩慢性心律失常（如竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯）可靜脈注射阿托品0.51mg（最大3mg），無效時(shí)考慮臨時(shí)起搏。后續(xù)治療需持續(xù)優(yōu)化，溶栓后24小時(shí)內(nèi)盡早開始抗血小板治療：阿司匹林負(fù)荷量300mg（之后100mg/日長期維持），聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛180mg負(fù)荷量，之后90mg每日2次；或氯吡格雷300mg負(fù)荷量，之后75mg/日）?？鼓委煾鶕?jù)溶栓藥物調(diào)整：使用阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶者，溶栓后需靜脈注射普通肝素（5000U），繼以10U/kg/h靜脈滴注（維持APTT為對(duì)照值的1.52.0倍，持續(xù)48小時(shí)）；使用尿激酶或鏈激酶者，溶栓后可皮下注射低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg每12小時(shí)1次，年齡＞75歲者0.75mg/kg每12小時(shí)1次，肌酐清除率＜30ml/min者1mg/kg每日1次），療程至少48小時(shí)（最長8天或至血運(yùn)重建）。同時(shí)需規(guī)范使用他汀類藥物（如瑞舒伐他汀20mg/日或阿托伐他汀4080mg/日）、β受體阻滯劑（無禁忌時(shí)起始美托洛爾2550mg每日2次，目標(biāo)靜息心率5560次/分）及ACEI/ARB（如卡托普利6.25mg起始，逐步增至目標(biāo)劑量）。病情穩(wěn)