經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后抗血小板優(yōu)化治療診療指南及操作規(guī)范經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后抗血小板優(yōu)化治療的核心目標是在有效預防支架內血栓形成（ST）、心肌梗死（MI）等缺血事件的同時，盡可能降低出血風險，需結合患者臨床特征、手術類型（裸金屬支架BMS/藥物洗脫支架DES）、缺血與出血風險動態(tài)調整方案。一、抗血小板藥物選擇與初始方案1.基礎藥物：阿司匹林所有無禁忌證的患者術后均應長期服用阿司匹林，維持劑量為75100mg/日（除非存在明確不耐受或高出血風險）。對阿司匹林過敏或不能耐受（如嚴重胃腸道反應）者，可替換為吲哚布芬（200mg/日）或西洛他唑（100mgbid），但需密切監(jiān)測缺血事件。2.P2Y12受體抑制劑PCI術后需聯(lián)合P2Y12受體抑制劑進行雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），具體選擇需基于患者類型（急性冠脈綜合征ACS/穩(wěn)定性冠心病SCAD）、出血風險及藥物代謝特征：ACS患者（包括ST段抬高型MI和非ST段抬高型ACS）：優(yōu)先選擇替格瑞洛（90mgbid）或普拉格雷（10mgqd），除非存在禁忌（如出血高風險、既往卒中/TIA史[普拉格雷禁忌]）。替格瑞洛因起效快、抗血小板作用強且可逆，更適用于需要緊急手術的患者。SCAD患者：推薦氯吡格雷（75mgqd）作為首選P2Y12抑制劑；若患者存在高缺血風險（如多支病變、糖尿病、DES植入），可考慮替格瑞洛（60mgbid）以增強抗血小板效果。CYP2C19基因慢代謝型患者（通過基因檢測或臨床預判）：避免使用依賴CYP2C19代謝的氯吡格雷，優(yōu)先選擇替格瑞洛或普拉格雷。二、DAPT療程的個體化決策1.ACS患者PCI術后：無高出血風險（PRECISEDAPT評分<25）者，推薦DAPT療程至少12個月；若缺血風險極高（如多支病變、左主干支架、糖尿病合并復雜病變）且出血風險可控，可延長至2430個月。高出血風險（如年齡>75歲、慢性腎功能不全、既往出血史）或已發(fā)生輕微出血事件者，可縮短DAPT至6個月，之后過渡至單藥抗血小板治療（優(yōu)選P2Y12抑制劑單藥，如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mgqd）。2.SCAD患者PCI術后：植入DES者，推薦DAPT療程6個月；若為BMS且無高危因素（如左主干病變、糖尿?。煽s短至3個月。高缺血風險（如合并糖尿病、多支血管病變、支架直徑<3mm或長度>30mm）者，即使為SCAD，DAPT療程可延長至12個月。三、特殊人群管理1.老年患者（≥75歲）：出血風險顯著升高，需嚴格評估缺血出血平衡。阿司匹林推薦低劑量（5075mg/日），P2Y12抑制劑首選氯吡格雷（75mgqd）或替格瑞洛（60mgbid，降低出血風險），避免使用普拉格雷（增加顱內出血風險）。2.慢性腎臟?。–KD）患者：中重度CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者出血風險增加，P2Y12抑制劑選擇需謹慎：普拉格雷在eGFR<30ml/min時禁用；替格瑞洛無需調整劑量；氯吡格雷需監(jiān)測腎功能變化，避免蓄積。3.糖尿病患者：因血管內皮功能受損及血小板高反應性，缺血風險更高，推薦強化DAPT：ACS患者優(yōu)先替格瑞洛，SCAD患者可考慮延長DAPT至12個月，或換用替格瑞洛（60mgbid）替代氯吡格雷。4.消化道出血高風險患者：需聯(lián)合質子泵抑制劑（PPI）預防胃腸道出血（如奧美拉唑20mgqd），避免使用非選擇性NSAIDs。若發(fā)生消化道出血，經(jīng)內鏡治療止血后，可在12周內恢復DAPT（優(yōu)先恢復P2Y12抑制劑，阿司匹林延遲至24周后），并調整PPI療程至6個月。四、療效監(jiān)測與不良反應處理1.療效監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測包括臨床隨訪（癥狀、生命體征）、實驗室檢查（血常規(guī)、便潛血、肝腎功能）及心電圖。血小板功能檢測（如VerifyNowP2Y12反應單位）可用于評估藥物反應性，僅推薦用于高缺血風險且懷疑治療反應不足（如P2Y12反應單位>208）或反復缺血事件的患者，指導調整P2Y12抑制劑類型（如從氯吡格雷換用替格瑞洛）。2.出血事件處理：輕微出血（如牙齦出血、皮膚瘀斑）：無需停藥，可調整藥物劑量（如替格瑞洛從90mgbid減至60mgbid）或加強局部止血處理，同時評估是否需調整PPI劑量。中度出血（如嘔血、黑便、血紅蛋白下降3050g/L）：暫停阿司匹林，繼續(xù)P2Y12抑制劑（除非出血無法控制），給予PPI強化治療（如埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h靜滴），必要時輸注紅細胞。嚴重出血（如顱內出血、血紅蛋白下降>50g/L、需要外科干預）：立即停用所有抗血小板藥物，輸注血小板（12單位），并請血液科/神經(jīng)外科協(xié)作處理。出血控制后，需重新評估缺血出血風險，權衡是否恢復抗血小板治療（通常在出血停止后48周恢復，優(yōu)先單藥P2Y12抑制劑）。五、圍手術期管理需接受非心臟手術的患者，應評估手術出血風險與停抗血小板治療的缺血風險：低出血風險手術（如皮膚活檢、白內障手術）：無需停用DAPT。中高出血風險手術（如胃腸/骨科手術）：若手術可延遲，建議在DAPT療程完成后進行；若需緊急手術，術前5天停用替格瑞洛/普拉格雷，術前7天停用氯吡格雷，術后2448小時內恢復P2Y12抑制劑，阿司匹林可延遲至術后57天（根據(jù)手術止血情況）。六、長期隨訪與患者教育術后1、3、6、12個月及每年定期隨訪，重點評估：缺血事件（胸痛、呼吸困難、心電圖/心肌酶變化）；出血事件（黑便、血尿、皮下瘀斑）；藥物依從性（漏服、自行停藥原因）；合并癥控制（血壓、血糖、血脂）?；颊呓逃鑿?/p>