康復醫(yī)學科關節(jié)松動術治療肩周炎診療指南及操作規(guī)范一、概述肩周炎是一種常見的肩部疾病，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛和活動受限，也被稱為“五十肩”“凍結肩”等?？祻歪t(yī)學科的關節(jié)松動術是治療肩周炎的有效方法之一，通過特定的手法操作，可改善關節(jié)活動度，減輕疼痛，促進肩部功能恢復。二、診斷標準臨床表現(xiàn)1.疼痛：肩部疼痛通常為慢性發(fā)作，初期為陣發(fā)性隱痛，逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛，夜間加重，可影響睡眠。疼痛可向頸部、上肢等部位放射。2.活動受限：肩關節(jié)各個方向的主動和被動活動均受限，以外展、外旋和后伸最為明顯?；颊呖赡茈y以完成梳頭、穿衣、洗臉等日常動作。3.肌肉萎縮：病程較長者可出現(xiàn)肩部肌肉萎縮，以三角肌最為常見。影像學檢查1.X線檢查：早期X線片可無明顯異常，后期可見肩部骨質(zhì)疏松，岡上肌腱鈣化等表現(xiàn)。2.磁共振成像（MRI）：MRI可以清晰顯示肩關節(jié)周圍軟組織的病變情況，如肌腱損傷、滑膜炎、關節(jié)囊增厚等，有助于明確診斷和判斷病情嚴重程度。診斷要點根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征及影像學檢查結果，一般可以做出肩周炎的診斷。診斷時需排除其他可能導致肩部疼痛和活動受限的疾病，如頸椎病、肩部骨折、肩袖損傷等。三、關節(jié)松動術治療原理關節(jié)松動術是一種被動運動技術，通過治療師的手法操作，使關節(jié)在生理范圍內(nèi)進行滑動、滾動、旋轉等運動，以達到以下治療目的：1.改善關節(jié)活動度：通過松動手法，可以增加關節(jié)間隙，緩解關節(jié)周圍組織的粘連，從而改善肩關節(jié)的活動范圍。2.減輕疼痛：手法操作可以刺激關節(jié)周圍的感受器，釋放內(nèi)啡肽等止痛物質(zhì)，抑制疼痛信號的傳導，減輕患者的疼痛癥狀。3.促進關節(jié)液流動：關節(jié)松動可以促進關節(jié)液的循環(huán)和代謝，為關節(jié)軟骨提供營養(yǎng)，延緩關節(jié)軟骨的退變。4.增強肌肉力量：在關節(jié)松動的過程中，關節(jié)周圍的肌肉會受到一定的刺激和鍛煉，有助于增強肌肉力量，維持關節(jié)的穩(wěn)定性。四、治療前評估在進行關節(jié)松動術治療前，需要對患者進行全面的評估，以確定患者是否適合進行該治療，并制定個性化的治療方案。評估內(nèi)容包括：一般情況評估詳細了解患者的年齡、性別、職業(yè)、病史、過敏史等一般情況，以及患者的肩部疼痛和活動受限的具體情況，如疼痛的部位、程度、發(fā)作頻率，活動受限的方向和程度等。體格檢查1.視診：觀察患者肩部外觀，有無腫脹、畸形、肌肉萎縮等情況。2.觸診：檢查肩部肌肉的緊張度、壓痛部位及程度，了解關節(jié)周圍組織的情況。3.關節(jié)活動度檢查：采用量角器測量肩關節(jié)各個方向的主動和被動活動范圍，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等，并記錄測量結果。4.肌力檢查：通過徒手肌力測試等方法評估肩部肌肉的力量，如三角肌、岡上肌、岡下肌等。影像學檢查評估仔細分析患者的X線、MRI等影像學檢查結果，了解肩關節(jié)的骨質(zhì)、關節(jié)間隙、軟組織等情況，排除可能存在的禁忌證。五、禁忌證1.關節(jié)活動已經(jīng)過度：如果關節(jié)已經(jīng)存在過度活動的情況，進行關節(jié)松動術可能會進一步加重關節(jié)的不穩(wěn)定，導致?lián)p傷。2.關節(jié)腫脹、炎癥急性期：在關節(jié)腫脹、炎癥急性期，關節(jié)周圍組織處于充血、水腫狀態(tài)，此時進行關節(jié)松動術可能會加重炎癥反應，導致疼痛和腫脹加劇。3.骨折未愈合：骨折部位尚未愈合時，關節(jié)松動術可能會影響骨折的愈合，甚至導致骨折移位。4.惡性疾?。夯加袗盒阅[瘤等疾病的患者，關節(jié)松動術可能會導致腫瘤細胞的擴散，應避免進行。5.急性傳染?。喝缌鞲小⒎窝椎燃毙詡魅静』颊?，身體抵抗力下降，不適宜進行關節(jié)松動術治療。6.嚴重骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松患者的骨骼強度降低，關節(jié)松動術可能會導致骨折等并發(fā)癥，需要謹慎評估后決定是否進行治療。六、操作方法分級標準根據(jù)關節(jié)活動的幅度和治療作用的不同，關節(jié)松動術分為四級：1.Ⅰ級：治療師在關節(jié)活動的起始端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)。主要作用是緩解疼痛，適用于疼痛明顯的患者。2.Ⅱ級：治療師在關節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，但不接觸關節(jié)活動的起始端和終末端。主要作用是緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度，適用于疼痛伴有關節(jié)活動受限的患者。3.Ⅲ級：治療師在關節(jié)活動允許范圍內(nèi)，大范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍組織的緊張。主要作用是增加關節(jié)的活動度，適用于關節(jié)活動受限明顯，疼痛較輕的患者。4.Ⅳ級：治療師在關節(jié)活動的終末端，小范圍、節(jié)律性地來回松動關節(jié)，每次均接觸到關節(jié)活動的終末端，并能感覺到關節(jié)周圍組織的緊張。主要作用是增加關節(jié)的活動度，適用于關節(jié)僵硬、粘連嚴重的患者。具體手法分離牽引患者仰臥位，患肩外展約50°，屈肘90°，前臂旋前。治療師站在患側，外側手握住肱骨遠端，內(nèi)側手放在腋窩，拇指在上，其余四指在下。雙手同時向相反方向用力，進行分離牽引，可根據(jù)患者的耐受程度選擇合適的分級。長軸牽引患者仰臥位，上肢放松置于身體一側。治療師站在患側，雙手握住肱骨近端，沿肱骨長軸方向進行牽引，可采用ⅠⅢ級手法。前屈向足側滑動患者仰臥位，上肢前屈90°，屈肘90°，前臂自然下垂。治療師站在患側，上方手握住肱骨近端，下方手握住前臂遠端。上方手固定，下方手向足的方向推動肱骨，可采用ⅡⅣ級手法。外展向足側滑動患者仰臥位，上肢外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療師站在患側，上方手握住肱骨近端，下方手握住前臂遠端。上方手固定，下方手向足的方向推動肱骨，可根據(jù)情況選擇合適的分級。后伸擺動患者俯臥位，上肢自然下垂。治療師站在患側，一手握住肱骨近端，一手握住前臂遠端，將上肢向后上方擺動，進行后伸活動，可采用ⅡⅣ級手法。內(nèi)旋擺動患者仰臥位，上肢外展90°，屈肘90°。治療師站在患側，一手握住患側肘部，一手握住腕部，將前臂向內(nèi)擺動，使肩關節(jié)內(nèi)旋，可選擇相應的分級進行操作。外旋擺動患者仰臥位，上肢外展90°，屈肘90°。治療師站在患側，一手握住患側肘部，一手握住腕部，將前臂向外擺動，使肩關節(jié)外旋，根據(jù)患者情況調(diào)整手法分級。七、治療方案制定治療頻率一般每周進行23次關節(jié)松動術治療，具體次數(shù)可根據(jù)患者的病情和身體狀況進行調(diào)整。病情較重、疼痛和活動受限明顯的患者，可適當增加治療頻率；病情較輕、恢復較好的患者，可適當減少治療次數(shù)。治療療程一個療程一般為46周，每個療程結束后，需要對患者的治療效果進行評估，根據(jù)評估結果調(diào)整治療方案。如果患者在治療過程中癥狀改善明顯，可繼續(xù)原方案治療；如果癥狀改善不明顯或出現(xiàn)新的問題，需重新評估病情，調(diào)整手法和治療參數(shù)。分級選擇根據(jù)患者的疼痛和關節(jié)活動度情況選擇合適的關節(jié)松動術分級：1.疼痛明顯的患者，初期可采用ⅠⅡ級手法，以緩解疼痛為主。隨著疼痛的減輕，逐漸增加手法的分級。2.疼痛較輕但關節(jié)活動受限明顯的患者，可采用ⅢⅣ級手法，以增加關節(jié)的活動度。但在使用高級別手法時，要注意觀察患者的反應，避免造成損傷。八、治療過程中的注意事項1.取得患者配合：在治療前，要向患者詳細解釋關節(jié)松動術的治療目的、方法、過程及可能出現(xiàn)的感覺，以取得患者的信任和配合。讓患者在治療過程中保持放松狀態(tài)，避免肌肉緊張影響治療效果。2.手法力度適中：治療師在操作時要根據(jù)患者的病情、身體狀況和耐受程度，掌握合適的手法力度。手法力度過小，可能達不到治療效果；手法力度過大，可能會導致患者疼痛加劇或造成關節(jié)損傷。在治療過程中，要密切觀察患者的反應，及時調(diào)整手法力度。3.避免過度牽拉：在進行關節(jié)松動術時，要注意避免過度牽拉關節(jié)周圍的組織，尤其是在使用高級別手法時。過度牽拉可能會導致關節(jié)周圍肌肉、肌腱等組織的損傷，延緩康復進程。4.注意治療順序：一般先采用低級別、刺激性小的手法，待患者適應后再逐漸增加手法的強度和級別。先處理疼痛較明顯的部位，再進行關節(jié)活動度的改善。5.觀察患者反應：在治療過程中，要密切觀察患者的面色、表情、呼吸等生命體征，以及患者的疼痛程度和關節(jié)活動情況。如果患者出現(xiàn)疼痛加劇、頭暈、心慌等不適癥狀，應立即停止治療，并采取相應的處理措施。6.做好記錄：每次治療后，要詳細記錄治療的手法、分級、力度、患者的反應等情況，以便評估治療效果，調(diào)整治療方案。九、康復訓練配合關節(jié)松動術治療肩周炎的同時，應配合適當?shù)目祻陀柧?，以鞏固治療效果，促進肩部功能的進一步恢復。主動運動1.鐘擺運動：患者站立位，彎腰呈90°，患側上肢自然下垂。以腰部為中心，做前后、左右擺動和畫圈運動，活動范圍由小到大。每次1015分鐘，每天23次。2.爬墻運動：患者面對墻壁站立，雙腳距墻約2030cm，雙手沿墻壁緩緩向上爬動，盡量提高上肢的高度。在最高處停留12分鐘后緩慢放下。每次1015個來回，每天23組。3.滑輪運動：在門框上安裝一個滑輪，穿過一根繩子，雙手分別握住繩子兩端。用健側手拉動繩子，帶動患側上肢向上運動。然后緩慢放下，重復進行。每次1015分鐘，每天23次。肌力訓練1.肩前屈肌力訓練：患者站立位，雙手持啞鈴，拳心向前。緩慢將啞鈴向前上方舉起至肩部高度，然后緩慢放下。每組1015次，每天23組。2.肩外展肌力訓練：患者站立位，雙手持啞鈴，拳心向下。緩慢將啞鈴向外側平舉至肩部高度，然后緩慢放下。每組1015次，每天23組。3.肩后伸肌力訓練：患者站立位，雙手持啞鈴，拳心向后。緩慢將啞鈴向后上方抬起，然后緩慢放下。每組1015次，每天23組。十、療效評估評估指標1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的肩部疼痛程度。讓患者在一條長10cm的直線上，根據(jù)自己的疼痛感受標記出相應的位置，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。分別在治療前、治療過程中及治療結束后進行評估，比較疼痛評分的變化。2.關節(jié)活動度評估：使用量角器測量肩關節(jié)各個方向的主動和被動活動范圍，包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等。記錄治療前后的關節(jié)活動度數(shù)據(jù)，計算關節(jié)活動度的改善情況。3.日常生活活動能力評估：采用簡易肩關節(jié)功能測試（SPADI）等量表評估患者的日常生活活動能力，如穿衣、梳頭、洗臉等。量表得分越低，表明患者的日常生活活動能力越好。4.肌力評估：通過徒手肌力測試等方法評估肩部肌肉的力量，比較治療前后肌力的變化。評估時間在治療前進行全面評估，作為治療的基線。在治療過程中，每12周進行一次階段性評估，觀察治療效果。治療結束后1個月、3個月進行隨訪評估，了解患者的康復情況和遠期療效。