類風濕關節(jié)炎的達標治療及病情監(jiān)測診療指南及操作規(guī)范類風濕關節(jié)炎（RA）達標治療的核心目標是通過規(guī)范的臨床管理實現(xiàn)疾病活動度的持續(xù)控制，最終達到臨床緩解或低疾病活動度（LDA），以延緩關節(jié)破壞、改善功能預后并提高生活質量。以下從治療策略、病情評估、監(jiān)測流程及操作規(guī)范等方面詳細闡述具體實施要點。一、治療目標與評估標準達標治療的首要目標為臨床緩解（CR），次選為LDA。臨床緩解的定義需采用標準化評估工具，推薦使用以下至少一種：28個關節(jié)疾病活動度評分（DAS28）C反應蛋白（CRP）≤2.6；簡化疾病活動度指數(shù)（SDAI）≤3.3；臨床疾病活動度指數(shù)（CDAI）≤2.8；ACREULAR2011臨床緩解標準（需滿足：腫脹關節(jié)數(shù)≤1，壓痛關節(jié)數(shù)≤1，患者總體評估VAS≤10mm，CRP≤正常上限）。LDA定義為DAS28CRP2.6＜評分≤3.2（或SDAI3.3＜評分≤11，CDAI2.8＜評分≤10）。二、初始治療策略與藥物選擇1.早期強化治療原則：確診RA后應盡早啟動改善病情抗風濕藥（DMARDs），理想啟動時間為診斷后3個月內，以抓住“治療窗口”。2.錨定藥物選擇：甲氨蝶呤（MTX）為首選錨定DMARD，初始劑量7.515mg/周（口服或皮下注射），每24周遞增2.55mg，目標維持劑量1525mg/周（部分患者可至30mg/周）。對MTX不耐受（如胃腸道反應、肝功能異常）或禁忌（如嚴重肝病、妊娠）者，可換用來氟米特（1020mg/日）或柳氮磺吡啶（13g/日，分2次服用，需逐步遞增以減少胃腸反應）。3.聯(lián)合治療策略：中高疾病活動度（DAS28CRP＞3.2）患者，建議MTX聯(lián)合一種傳統(tǒng)合成DMARD（csDMARD）如羥氯喹（200400mg/日）或柳氮磺吡啶；高疾病活動度（DAS28CRP＞5.1）或存在預后不良因素（如類風濕因子/RF或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體/抗CCP抗體陽性、影像學骨侵蝕、早期關節(jié)功能障礙）者，直接啟動MTX聯(lián)合生物DMARD（bDMARD）或靶向合成DMARD（tsDMARD）。bDMARD首選腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑（如阿達木單抗、司庫奇尤單抗）、白介素6（IL6）受體拮抗劑（如托珠單抗）；tsDMARD推薦JAK抑制劑（如托法替布、巴瑞替尼），需注意其心血管及血栓風險。三、病情監(jiān)測與評估流程1.評估頻率：初始治療后每48周進行一次全面評估，直至達到目標；達標后每36個月評估1次，穩(wěn)定6個月以上可延長至每612個月。2.評估內容：臨床指標：28個關節(jié)（近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝）的腫脹數(shù)（SJC28）和壓痛數(shù)（TJC28）；患者總體評估（VAS，0100mm）；醫(yī)生總體評估（VAS，0100mm）；健康評估問卷殘疾指數(shù)（HAQDI，03分，評分越高功能障礙越重）。實驗室指標：CRP（首選）或紅細胞沉降率（ESR）；定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能（MTX治療者每12個月查1次，穩(wěn)定后每3個月1次）；使用bDMARD或JAK抑制劑者需篩查結核（TSPOT.TB或PPD試驗）、乙肝（HBsAg、HBcAb）、HIV，治療中每36個月監(jiān)測感染指標。影像學評估：基線行雙手+腕X線（Sharp評分評估骨侵蝕）；超聲或MRI（推薦PowerDoppler超聲）用于監(jiān)測滑膜炎（滑膜增厚、血流信號）及早期骨侵蝕，適用于臨床緩解但仍有癥狀或實驗室指標未完全正常者。四、治療調整與達標后管理1.未達標調整：治療812周后若DAS28CRP未下降≥1.2（或未達LDA），需調整方案：原用單藥csDMARD者，加用另一種csDMARD或換用bDMARD/tsDMARD聯(lián)合MTX；原用csDMARD聯(lián)合治療未達標，換用bDMARD/tsDMARD聯(lián)合MTX；原用一種bDMARD/tsDMARD未達標，換用另一種不同作用機制的bDMARD（如TNF抑制劑失敗換用IL6抑制劑）或tsDMARD（如JAK抑制劑）。2.達標后維持與減藥：臨床緩解持續(xù)6個月以上可嘗試減藥，優(yōu)先減少激素（若有使用），再考慮DMARDs：MTX可每3個月遞減2.55mg/周（最低57.5mg/周維持）；bDMARD可延長給藥間隔（如阿達木單抗從每2周1次延長至每34周1次）或減少劑量（如托珠單抗從8mg/kg減至46mg/kg）；tsDMARD可降低劑量（如托法替布從5mgbid減至5mgqd）。減藥期間每12個月監(jiān)測疾病活動度，若復發(fā)（DAS28CRP＞3.2）需恢復原方案。五、特殊人群管理1.妊娠期與哺乳期：計劃妊娠者需提前調整用藥：MTX需停用3個月以上，來氟米特需洗脫（考來烯胺治療）或確認血藥濃度＜0.02μg/ml；妊娠中晚期可使用TNF抑制劑（如阿達木單抗），IL6抑制劑和JAK抑制劑需避免；哺乳期推薦使用半衰期短的bDMARD（如賽妥珠單抗）。2.合并癥管理：RA患者常合并心血管疾?。繕丝刂蒲獕海?30/80mmHg，LDLC＜1.8mmol/L）、骨質疏松（補充鈣劑+維生素D，骨密度T值＜2.5時加用雙膦酸鹽）及抑郁（PHQ9評分≥10時轉診精神科）。六、患者教育與隨訪1.教育內容：疾病基本知識（慢性、致殘性）、治療目標（緩解而非僅止痛）、藥物副作用（如MTX的口腔炎、bDMARD的感染風險）及應對措施（如定期查血、避免活疫苗）；自我監(jiān)測方法（記錄關節(jié)腫脹/疼痛日記、晨僵時間）。2.隨訪模式：建立電子病歷