2025年危急重癥試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，56歲，因“腹痛、發(fā)熱3天，意識(shí)模糊2小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，BP85/50mmHg，HR135次/分，R30次/分，四肢濕冷，皮膚花斑。血乳酸4.2mmol/L，降鈣素原（PCT）12.5ng/mL。該患者休克類(lèi)型最可能為A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的柏林定義，以下哪項(xiàng)不符合輕度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.起病時(shí)間≤1周B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）201-300mmHgC.胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影D.需排除心源性肺水腫3.患者女性，72歲，急性廣泛前壁心肌梗死后4小時(shí)，突發(fā)意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)示室顫。此時(shí)最優(yōu)先的處理措施是A.靜脈推注胺碘酮300mgB.立即進(jìn)行電除顫（200J雙向波）C.胸外按壓（頻率100-120次/分）D.開(kāi)放氣道并給予球囊面罩通氣4.膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)中，關(guān)鍵指標(biāo)是A.體溫＞38.3℃或＜36℃B.呼吸頻率＞22次/分C.SOFA評(píng)分較基線增加≥2分D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10?/L或＜4×10?/L5.高鉀血癥（血鉀6.5mmol/L）患者出現(xiàn)寬QRS波心電圖改變時(shí)，首選的緊急處理是A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20mL（2-5分鐘內(nèi)）B.靜脈滴注胰島素（10U）+50%葡萄糖50mLC.口服聚苯乙烯磺酸鈣D.立即血液透析6.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，2期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是A.血肌酐較基線升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)B.血肌酐較基線升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)C.血肌酐較基線升高≥3.0倍，或尿量＜0.3mL/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)D.血肌酐≥4.0mg/dL（353.6μmol/L），或開(kāi)始腎臟替代治療7.張力性氣胸患者緊急處理的關(guān)鍵是A.立即行胸腔閉式引流術(shù)B.用粗針頭在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣C.高流量吸氧（10-15L/min）D.靜脈注射糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍1mg/kg）8.多器官功能障礙綜合征（MODS）最常首先累及的器官是A.肺B.腎C.肝D.心臟9.糖尿病患者突發(fā)意識(shí)障礙，血糖1.8mmol/L，最可能的臨床表現(xiàn)是A.深大呼吸（Kussmaul呼吸）B.呼氣有爛蘋(píng)果味C.四肢強(qiáng)直陣攣性抽搐D.皮膚干燥、彈性減退10.懷疑急性肺栓塞（APE）的患者，首選的確診檢查是A.D-二聚體檢測(cè)B.肺動(dòng)脈CT血管造影（CTPA）C.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）D.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）11.膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心措施包括A.3小時(shí)內(nèi)完成30mL/kg晶體液復(fù)蘇B.維持中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）C.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（去甲腎上腺素為首選升壓藥）D.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%E.6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率＞10%12.ARDS患者保護(hù)性通氣策略包括A.潮氣量4-8mL/kg（預(yù)測(cè)體重）B.平臺(tái)壓≤30cmH?OC.呼氣末正壓（PEEP）≥5cmH?O（根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）E.吸入氧濃度（FiO?）維持SpO?≥95%13.急性左心衰竭患者的處理原則包括A.取坐位，雙腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min），必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣C.靜脈注射呋塞米20-40mg（首劑）D.靜脈滴注硝酸甘油（起始劑量5-10μg/min）E.毛花苷丙0.4mg靜脈注射（適用于房顫伴快速心室率者）14.創(chuàng)傷失血性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)，正確的做法是A.早期快速輸注大量晶體液（＞3000mL）B.血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液C.血小板＜50×10?/L時(shí)輸注血小板D.新鮮冰凍血漿（FFP）與紅細(xì)胞比例1:1-1:2E.高滲鹽水（7.5%NaCl）可作為一線復(fù)蘇液體15.高鉀血癥緊急處理措施中，正確的有A.10%葡萄糖酸鈣10-20mL靜脈注射（對(duì)抗心肌毒性，5分鐘起效，持續(xù)30-60分鐘）B.胰島素（10U）+50%葡萄糖50mL靜脈注射（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，15-30分鐘起效）C.沙丁胺醇霧化吸入（2.5-5mg）（β2受體激動(dòng)劑，促進(jìn)鉀內(nèi)流）D.碳酸氫鈉1-2mmol/kg靜脈滴注（適用于酸中毒患者，15-30分鐘起效）E.血液透析（適用于嚴(yán)重高鉀或合并腎衰者）三、案例分析題（共65分）（一）案例1（35分）患者男性，48歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱5天，呼吸困難2小時(shí)”急診入院。既往體健。查體：T39.5℃，P132次/分，R34次/分，BP88/52mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。急性病容，意識(shí)模糊，皮膚濕冷，雙肺可聞及廣泛濕啰音，心率132次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC22.1×10?/L，N%92%，Hb135g/L，PLT112×10?/L；動(dòng)脈血?dú)猓‵iO?0.5）：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，BE-8mmol/L；血乳酸5.1mmol/L，PCT18.6ng/mL；胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀滲出影，以中下肺為主；中心靜脈壓（CVP）6mmHg，ScvO?62%。問(wèn)題：1.該患者的初步診斷是什么？（5分）2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（10分）3.請(qǐng)列出主要的處理措施（包括監(jiān)測(cè)、抗感染、液體復(fù)蘇、呼吸支持、糾正酸中毒等）。（20分）（二）案例2（30分）患者女性，65歲，因“持續(xù)性胸痛2小時(shí)”入院。有高血壓病史10年，糖尿病病史8年。查體：P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。痛苦面容，大汗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心率118次/分，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），BNP1200pg/mL（正常＜100pg/mL），血肌酐135μmol/L（基線100μmol/L），血鉀4.2mmol/L。問(wèn)題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？（10分）2.心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？該患者是否符合？（10分）3.請(qǐng)制定具體的治療方案（包括再灌注治療、循環(huán)支持、藥物治療、并發(fā)癥預(yù)防）。（10分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（患者有感染灶、高熱、低血壓、高乳酸及PCT顯著升高，符合分布性休克中膿毒癥休克特點(diǎn)）2.B（輕度ARDS氧合指數(shù)為201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg）3.B（室顫/無(wú)脈性室速時(shí)，電除顫是終止心律失常的首選措施，應(yīng)在識(shí)別后立即進(jìn)行）4.C（膿毒癥定義為感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，SOFA評(píng)分≥2分是核心指標(biāo)）5.A（高鉀伴ECG改變時(shí)，鈣劑可快速對(duì)抗心肌毒性，為首選緊急處理）6.B（KDIGO分期：1期血肌酐1.5-1.9倍或尿量＜0.5mL/kg/h≥6h；2期2.0-2.9倍或尿量＜0.5mL/kg/h≥12h；3期≥3.0倍或尿量＜0.3mL/kg/h≥24h或需要RRT）7.B（張力性氣胸需立即排氣減壓，粗針頭穿刺是現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵步驟）8.A（MODS最常首先累及肺，表現(xiàn)為ARDS）9.C（低血糖可引起交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷；深大呼吸、爛蘋(píng)果味為酮癥酸中毒表現(xiàn)）10.B（CTPA是APE的首選確診檢查，D-二聚體主要用于排除診斷）二、多項(xiàng)選擇題11.ABCD（EGDT核心：3小時(shí)內(nèi)30mL/kg晶體液；CVP8-12/12-15mmHg；MAP≥65mmHg；ScvO?≥70%）12.ABCD（ARDS保護(hù)性通氣目標(biāo)：潮氣量4-8mL/kg預(yù)測(cè)體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP≥5cmH?O，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）；SpO?維持88-95%即可，避免高FiO?毒性）13.ABCDE（急性左心衰處理包括體位、吸氧、利尿劑、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油）、正性肌力藥（毛花苷丙用于房顫伴快室率））14.BCD（創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇：限制性液體復(fù)蘇（避免過(guò)度晶體）；Hb＜70g/L輸紅細(xì)胞；FFP:RBC=1:1-1:2；血小板＜50×10?/L時(shí)輸注；高滲鹽水僅用于特殊情況）15.ABCDE（高鉀處理：鈣劑對(duì)抗心肌毒性；胰島素+葡萄糖、β2激動(dòng)劑、碳酸氫鈉促進(jìn)鉀內(nèi)流；嚴(yán)重者需血液透析）三、案例分析題（一）案例1答案1.初步診斷：膿毒癥休克（感染性休克）；重癥肺炎；ARDS（中度，PaO?/FiO?=58/0.5=116mmHg）；代謝性酸中毒（AG升高型）。（5分）2.鑒別診斷：①心源性休克：多有基礎(chǔ)心臟病史，BNP升高，心臟超聲示EF降低，該患者無(wú)明確心臟病史，BNP未查但CVP正常不支持；②急性肺栓塞：多有D-二聚體升高，CTPA可見(jiàn)充盈缺損，本例CT示雙肺滲出影不支持；③低血容量性休克：多有失血/失液史，CVP降低，本例CVP6mmHg（正常8-12），但結(jié)合感染證據(jù)不支持；④急性呼吸窘迫綜合征需與心源性肺水腫鑒別：心源性肺水腫多有端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，BNP顯著升高，胸片示蝶翼狀陰影，本例PCT升高、CT無(wú)肺血管redistribution支持ARDS。（10分）3.處理措施：①監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（HR、BP、SpO?）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）、中心靜脈壓（CVP）、每小時(shí)尿量、乳酸（2小時(shí)復(fù)查）、血?dú)夥治觯╭2h）、PCT（每日）、胸部CT（必要時(shí)）。②抗感染：立即留取血/痰培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+阿奇霉素0.5gqd，或根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V調(diào)整）。③液體復(fù)蘇：30分鐘內(nèi)輸注晶體液（乳酸林格液）500-1000mL（目標(biāo)30mL/kg），根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、MAP（目標(biāo)≥65mmHg）調(diào)整；若液體復(fù)蘇后MAP仍低，加用去甲腎上腺素（起始0.03μg/kg/min）。④呼吸支持：立即氣管插管機(jī)械通氣（FiO?0.6-1.0），采用保護(hù)性通氣策略（潮氣量6mL/kg預(yù)測(cè)體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，PEEP10-15cmH?O，根據(jù)肺復(fù)張?jiān)囼?yàn)調(diào)整）；目標(biāo)SpO?88-95%，允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。⑤糾正酸中毒：pH＜7.20時(shí)可靜脈滴注5%碳酸氫鈉（1-2mmol/kg），但以改善組織灌注（降低乳酸）為根本。⑥其他：靜脈注射氫化可的松（200mg/d，分4次）用于液體復(fù)蘇+升壓藥后仍低血壓者；血糖控制（目標(biāo)7.8-10.0mmol/L）；預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素4000Uqd）；營(yíng)養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)）。（20分）（二）案例2答案1.診斷及依據(jù)：①急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）：依據(jù)持續(xù)性胸痛＞30分鐘，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，cTnI顯著升高。②心源性休克：依據(jù)AMI后出現(xiàn)低血壓（SBP＜90mmHg或需要血管活性藥物維持），組織低灌注表現(xiàn)（皮膚濕冷、意識(shí)改變），結(jié)合BNP升高（提示心功能不全）、血肌酐升高（腎灌注不足）。③高血壓病3級(jí)（極高危）；2型糖尿病。（10分）2.心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（2023年ACC/AHA指南）：①收縮壓＜90mmHg持續(xù)＞30分鐘，或需要血管活性藥物維持SBP≥90mmHg；②組織低灌注證據(jù)（尿量＜0.5mL/kg/h，皮膚濕冷，意識(shí)改變，血乳酸＞2mmol/L）；③排除其他原因引起的低血壓（如低血容量、心律失常）；④心臟指數(shù)（CI）＜2.2L/min/m2（有創(chuàng)監(jiān)測(cè)）。該患者SBP85/50mmHg，皮膚濕冷，血肌酐較基線升高（腎灌注不足），符合心源性休克診斷。（10分）3.治療方案：①再灌注治療：優(yōu)先選擇急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），發(fā)病2小時(shí)內(nèi)為“黃金時(shí)間”，需90分鐘內(nèi)完成球囊擴(kuò)張；若無(wú)條件PCI，給予靜脈溶栓（阿替