(2025年)醫(yī)保改革新動向醫(yī)保知識考試題庫及答案詳解一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.2025年醫(yī)保支付方式改革的核心目標是？A.提高住院報銷比例B.實現(xiàn)按項目付費全覆蓋C.推動DRG/DIP支付方式從“試點”轉(zhuǎn)向“精準化、常態(tài)化”D.取消門診起付線答案：C解析：2025年醫(yī)保支付方式改革重點是鞏固DRG（疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（病種分值付費）支付方式改革成果，推動其從試點階段轉(zhuǎn)向精準化、常態(tài)化應(yīng)用，通過分組更細、權(quán)重更科學(xué)的方式控制醫(yī)療成本，提升基金使用效率。2.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括？A.近5年新上市的臨床急需抗腫瘤藥B.罕見病治療藥物C.已納入省級醫(yī)保目錄的“網(wǎng)紅保健品”D.兒童專用藥答案：C解析：2025年目錄調(diào)整堅持“?；?、強臨床”原則，優(yōu)先納入臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟性評價優(yōu)良的藥品，明確排除保健品、滋補品等非治療性藥品。3.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革中，關(guān)于“家庭共濟”的表述正確的是？A.僅限配偶、父母、子女使用，且需在同一統(tǒng)籌區(qū)參保B.共濟賬戶可用于繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費C.共濟使用時無需驗證參保人身份信息D.共濟資金可用于購買商業(yè)健康保險答案：B解析：2025年改革明確，職工醫(yī)保個人賬戶可共濟給配偶、父母、子女（不限統(tǒng)籌區(qū)），用于支付其在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的自費費用，或繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、長期護理保險等保費，但不可用于購買保健品、商業(yè)保險（特殊政策允許的普惠型商業(yè)保險除外），且使用時需通過醫(yī)保電子憑證等驗證身份。4.2025年醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核中，“次均費用增長率”指標的管控目標是？A.不高于居民人均可支配收入增長率B.不高于GDP增長率C.不高于醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率D.不高于CPI漲幅答案：A解析：為控制醫(yī)療費用不合理增長，2025年考核要求醫(yī)療機構(gòu)次均門診/住院費用增長率不得超過當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖朐鲩L率，避免因費用過快上漲加重患者負擔(dān)。5.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算新增的便利化措施是？A.所有病種無需備案即可直接結(jié)算B.支持“一碼通”（醫(yī)保電子憑證）全流程結(jié)算C.取消異地就醫(yī)備案有效期限制D.住院和門診結(jié)算比例統(tǒng)一為參保地標準答案：B解析：2025年重點推進“一碼通”應(yīng)用，參保人憑醫(yī)保電子憑證可在全國所有統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)掛號、就診、取藥、結(jié)算“一碼通辦”，無需重復(fù)提交紙質(zhì)材料；備案仍需區(qū)分普通備案（長期異地）和臨時備案（急診、轉(zhuǎn)診），有效期根據(jù)備案類型設(shè)定；住院和門診結(jié)算比例仍執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”。6.2025年長期護理保險（長護險）試點的覆蓋人群擴展至？A.僅失能等級2級以上的職工醫(yī)保參保人B.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的失能人員C.60歲以上所有參保老年人D.重度殘疾但未達到失能標準的人員答案：B解析：2025年長護險試點從職工醫(yī)保擴展至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，覆蓋范圍為經(jīng)評估達到一定失能等級（通常為2-3級）的人員，強調(diào)“失能評估”而非單純年齡或殘疾等級。7.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)新增的核心功能是？A.人工抽查病歷B.基于大數(shù)據(jù)的“異常行為畫像”C.醫(yī)療機構(gòu)端費用自動上傳D.參保人個人繳費記錄查詢答案：B解析：2025年智能監(jiān)管系統(tǒng)升級為“大數(shù)據(jù)+AI”模式，通過分析參保人就診頻率、藥品使用量、醫(yī)療機構(gòu)檢查項目占比等數(shù)據(jù)，自動提供“異常行為畫像”，精準識別掛床住院、虛開藥品等欺詐騙保行為。8.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的最低支付比例要求是？A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：2025年政策明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%，并逐步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜（基層可提高5-10個百分點），起付線原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的1%。9.2025年藥品集中帶量采購的擴展方向是？A.僅針對化學(xué)藥B.增加高值醫(yī)用耗材和中藥飲片/配方顆粒C.取消“帶量”要求，改為價格談判D.僅限公立醫(yī)療機構(gòu)參與答案：B解析：2025年集采范圍擴大至高值耗材（如骨科脊柱類、心血管介入類）和中藥領(lǐng)域（重點是臨床用量大、采購金額高的中藥飲片、配方顆粒），同時探索“省際聯(lián)盟”集采模式，私立醫(yī)療機構(gòu)可自愿參與。10.2025年醫(yī)保電子憑證的新增應(yīng)用場景是？A.醫(yī)保繳費B.藥店購藥C.與電子社?？?、電子健康卡“三碼融合”D.醫(yī)院掛號答案：C解析：2025年推進“三碼融合”（醫(yī)保電子憑證、電子社?？ā㈦娮咏】悼ǎ?，實現(xiàn)“一碼通”全場景應(yīng)用，覆蓋掛號、就診、檢查、取藥、結(jié)算、公共衛(wèi)生服務(wù)等全流程。二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)保改革中“強化基金預(yù)算管理”的具體措施包括？A.實行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額控制B.對中醫(yī)、兒科等特色科室單獨核算預(yù)算C.允許醫(yī)療機構(gòu)超預(yù)算部分由患者全額自費D.建立基金運行風(fēng)險預(yù)警機制答案：ABD解析：2025年預(yù)算管理強調(diào)“總額控制+彈性調(diào)整”，對中醫(yī)、兒科等薄弱學(xué)科單獨切塊預(yù)算；嚴禁將超預(yù)算部分轉(zhuǎn)嫁患者；建立基金收支缺口預(yù)警（如當(dāng)期缺口超過10%啟動風(fēng)險處置）。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入方式調(diào)整的主要內(nèi)容有？A.在職職工計入比例統(tǒng)一為本人繳費基數(shù)的2%（單位繳費不再劃入）B.退休人員計入額度與統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金水平掛鉤C.個人賬戶余額可繼承D.個人賬戶資金可用于購買所有商業(yè)保險答案：ABC解析：2025年改革明確，在職職工個人賬戶由個人繳費（2%）全額劃入，單位繳費不再劃入；退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)2024年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入；個人賬戶屬于個人財產(chǎn)，可繼承；資金使用仍限定于醫(yī)藥費用及政策允許的保險（如普惠型“惠民?！保?。3.2025年醫(yī)保部門推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)的措施包括？A.擴大“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”納入醫(yī)保定點范圍B.允許線上開具長期慢性病處方（最長12周）C.線上購藥配送費用由醫(yī)?；鹬Ц禗.參保人線上復(fù)診可享受與線下同比例報銷答案：ABD解析：2025年支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點，線上復(fù)診、開藥（慢性病處方最長12周）按線下政策報銷；配送費用由患者或平臺承擔(dān)，醫(yī)?；鸩恢Ц?；嚴格審核線上診療行為，防止虛構(gòu)就診。4.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理的優(yōu)化方向是？A.擴大“雙通道”藥店數(shù)量至每個統(tǒng)籌區(qū)至少5家B.實現(xiàn)藥店與醫(yī)院藥品價格、報銷政策“兩統(tǒng)一”C.允許參保人自主選擇醫(yī)院或藥店購藥D.對“雙通道”藥品不設(shè)年度支付限額答案：ABC解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)院和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)談判藥品，2025年要求每個統(tǒng)籌區(qū)至少5家藥店納入，確保藥品價格、報銷比例與醫(yī)院一致，參保人可自主選擇；支付限額仍按藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。5.2025年醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持政策包括？A.提高基層門診統(tǒng)籌支付比例（較二級醫(yī)院高10%）B.允許基層醫(yī)療機構(gòu)自主采購未納入集采的藥品C.推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包納入醫(yī)保支付D.基層檢查檢驗結(jié)果與上級醫(yī)院互認答案：ACD解析：2025年強化基層首診，基層門診支付比例較二級、三級醫(yī)院分別提高10%、15%；基層藥品采購需執(zhí)行國家和省級集采結(jié)果，未納入集采的藥品需通過省級平臺采購；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費由醫(yī)?；?、財政、個人共同分擔(dān)；推動檢查檢驗結(jié)果跨機構(gòu)互認，減少重復(fù)檢查。三、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年起，所有參保人異地就醫(yī)住院均無需備案即可直接結(jié)算。（）答案：×解析：2025年仍區(qū)分“長期異地居住”（需備案）和“臨時外出就醫(yī)”（急診可事后補備案），非急診且未備案的，報銷比例降低10-20%。2.2025年醫(yī)保目錄中的“談判藥品”執(zhí)行全國統(tǒng)一的支付標準，各統(tǒng)籌區(qū)不得調(diào)整。（）答案：√解析：為確保公平性，談判藥品的支付標準（醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛡€人自付比例）由國家統(tǒng)一制定，各統(tǒng)籌區(qū)需嚴格執(zhí)行。3.2025年職工醫(yī)保參保人因整形美容發(fā)生的醫(yī)療費用，可使用個人賬戶支付。（）答案：×解析：個人賬戶資金僅限支付符合基本醫(yī)保目錄的醫(yī)藥費用，整形美容、減肥、體檢（特殊政策允許的職業(yè)病體檢除外）等非治療性費用不得使用。4.2025年長期護理保險的資金來源僅包括職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)。（）答案：×解析：長護險資金通過個人繳費、單位繳費、醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)、財政補貼等多渠道籌集，職工和居民參保人需按比例繳費。5.2025年醫(yī)保部門對“過度檢查”的界定標準之一是：同一患者30天內(nèi)重復(fù)進行相同檢查且無合理理由。（）答案：√解析：智能監(jiān)管系統(tǒng)將“30天內(nèi)重復(fù)檢查”“檢查項目與診斷無關(guān)”等列為異常行為，需醫(yī)療機構(gòu)提供合理說明，否則視為過度檢查。四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述2025年醫(yī)保支付方式改革中“DRG/DIP+中醫(yī)病種”的特殊設(shè)計。答案：2025年在DRG/DIP分組中單獨設(shè)立中醫(yī)優(yōu)勢病種組（如針灸、推拿、中藥治療等），對中醫(yī)特色明顯、西醫(yī)替代率低的病種，適當(dāng)提高權(quán)重系數(shù)；允許中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)臨床路徑進行考核，鼓勵發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”優(yōu)勢，控制醫(yī)療成本。2.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“一案多查”的具體內(nèi)容是什么？答案：“一案多查”指在查處欺詐騙保案件時，不僅追究醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，還要倒查醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是否存在審核不嚴、違規(guī)支付等問題；追究醫(yī)務(wù)人員是否參與虛假診療；追究參保人是否存在冒名就醫(yī)、倒賣藥品等行為，實現(xiàn)對“醫(yī)、保、患”三方的全鏈條監(jiān)管。3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕?、糖尿?。╅T診用藥保障的升級措施有哪些？答案：升級措施包括：①擴大覆蓋范圍，從“確診并需長期用藥”擴展至“診斷明確、需藥物治療”的患者；②提高報銷比例，政策范圍內(nèi)支付比例不低于70%（原50%）；③增加藥品品種，將國家集采中選的“兩病”藥品全部納入保障范圍；④簡化認定流程，通過基層醫(yī)療機構(gòu)首診即可確認，無需專家評審。4.2025年醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型的“三個一”目標是什么？答案：“三個一”目標是：①“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)全國醫(yī)保信息平臺互聯(lián)互通，覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)；②“一碼通”，醫(yī)保電子憑證作為唯一身份標識，支持全場景應(yīng)用；③“一站式”，參保登記、繳費、報銷等業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦、掌上辦”，90%以上服務(wù)事項“一次不用跑”。5.2025年藥品集中帶量采購中“量價掛鉤”的具體實現(xiàn)方式。答案：“量價掛鉤”指醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上一年度采購量的70%-80%作為約定采購量，中選企業(yè)需按約定量供應(yīng)；醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，完成約定量后可采購非中選藥品（但價格不得高于中選價）；醫(yī)?；鸢粗羞x價的80%預(yù)付給醫(yī)療機構(gòu)，剩余20%根據(jù)實際采購量結(jié)算，通過“以量換價”降低藥品價格。五、案例分析題（共1題，20分）案例：參保人張某（職工醫(yī)保，某市A區(qū)參保）2025年5月因冠心病需到外省B市三級醫(yī)院住院治療，已知：①張某未提前辦理異地就醫(yī)備案；②B市該醫(yī)院為全國異地就醫(yī)直接結(jié)算定點；③A區(qū)職工醫(yī)保住院報銷政策為：起付線1200元，報銷比例85%（三級醫(yī)院），年度限額30萬元；④張某住院總費用5萬元，其中目錄內(nèi)費用4.5萬元，目錄外費用0.5萬元。問題：（1）張某是否可以直接結(jié)算？如可以，需滿足什么條件？（2）計算張某需個人自付的費用（假設(shè)未備案報銷比例降低10%）。（3）2025年醫(yī)保部門對張某這類“未備案異地就醫(yī)”的管理有何優(yōu)化？答案：（1）可以直接結(jié)算。2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)、所有定點醫(yī)療機構(gòu)，張某可憑醫(yī)保電子憑證在B市醫(yī)院直接結(jié)算，但屬于“未備案臨時就醫(yī)”，需按規(guī)定降低報銷比例。（2）計算過程：①目錄外費用0.5萬元由個人全額自付；②目錄內(nèi)費用4.5萬元，扣除起付線1200元后，可報銷部分為4.