泌尿外科前列腺癌根治術診療指南及操作規(guī)范一、概述前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌的主要方法，它能完整切除前列腺及其周圍組織，達到根治腫瘤的目的。隨著技術的發(fā)展，前列腺癌根治術從傳統(tǒng)的開放手術逐漸發(fā)展為腹腔鏡手術及機器人輔助腹腔鏡手術，手術的安全性和有效性不斷提高。二、診斷（一）臨床表現(xiàn)早期前列腺癌通常沒有明顯癥狀。隨著腫瘤進展，可能出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀，如尿頻、尿急、排尿困難、尿流緩慢、尿不盡等。當腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生遠處轉移時，可出現(xiàn)會陰部疼痛、骨痛、病理性骨折等癥狀。（二）實驗室檢查1.前列腺特異性抗原（PSA）：是目前前列腺癌篩查和監(jiān)測的重要指標。血清PSA水平升高可能提示前列腺癌，但其他因素如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩等也可導致PSA升高。一般將PSA＞4ng/ml作為異常參考值，對于PSA在410ng/ml的患者，需進一步評估游離PSA與總PSA的比值（f/tPSA），f/tPSA＜0.16時前列腺癌的可能性增加。2.其他實驗室檢查：包括血常規(guī)、生化檢查（肝腎功能、電解質等）、凝血功能等，以評估患者的一般狀況和手術耐受性。（三）影像學檢查1.經直腸超聲檢查（TRUS）：可清晰顯示前列腺的大小、形態(tài)及內部結構，引導前列腺穿刺活檢。在超聲圖像上，前列腺癌多表現(xiàn)為低回聲結節(jié)。2.磁共振成像（MRI）：對前列腺癌的診斷、分期有重要價值。多參數MRI（mpMRI）結合T2WI、彌散加權成像（DWI）及動態(tài)對比增強成像（DCE）等序列，能更準確地顯示前列腺癌的位置、大小及有無包膜侵犯、精囊侵犯等情況。3.全身骨顯像：用于判斷前列腺癌是否發(fā)生骨轉移。當骨顯像發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚灶時，需進一步行X線、CT或MRI檢查以明確診斷。（四）前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標準。常用的穿刺方法為經直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢，一般穿刺1012針。對于MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶的患者，可在MRI引導下進行靶向穿刺活檢，以提高穿刺的準確性。三、術前評估（一）患者一般狀況評估全面評估患者的年齡、身體狀況、合并疾病等。了解患者的心肺功能、肝腎功能、血糖、血壓等情況，對于存在嚴重心肺疾病、肝腎功能不全等基礎疾病的患者，需請相關科室會診，進行充分的術前準備和評估，以降低手術風險。（二）腫瘤分期評估根據患者的PSA水平、臨床癥狀、影像學檢查結果等進行腫瘤分期。常用的分期系統(tǒng)為TNM分期，準確的分期有助于制定合理的治療方案。對于臨床分期為T1T2期的患者，前列腺癌根治術是首選的治療方法；對于T3期患者，部分患者可在新輔助內分泌治療后行根治性手術；而對于T4期或已發(fā)生遠處轉移的患者，一般不建議行根治性手術。（三）患者及家屬的溝通向患者及家屬詳細介紹前列腺癌的病情、治療方法、手術的必要性、手術風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，使患者及家屬充分了解治療方案，簽署手術知情同意書。四、手術適應證與禁忌證（一）適應證1.臨床分期為T1T2c期的前列腺癌患者，預期壽命＞10年，身體狀況能夠耐受手術。2.部分T3期前列腺癌患者，經過新輔助內分泌治療后，腫瘤縮小，可考慮行根治性手術。3.對于PSA復發(fā)的患者，若排除遠處轉移，且局部復發(fā)可能性大，也可考慮行挽救性前列腺癌根治術。（二）禁忌證1.臨床分期為T4期，腫瘤已侵犯周圍重要組織器官，無法完整切除。2.存在遠處轉移，如骨轉移、肺轉移等。3.患者身體狀況差，存在嚴重的心肺功能不全、肝腎功能衰竭等，不能耐受手術。4.有嚴重的凝血功能障礙，無法糾正。五、手術方法（一）開放前列腺癌根治術1.手術步驟切口：取下腹部正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，進入腹腔。探查：探查腹腔內有無轉移灶，了解膀胱、直腸、盆腔淋巴結等情況。游離膀胱：分離膀胱周圍組織，切斷膀胱側韌帶，將膀胱從恥骨后間隙游離出來。游離前列腺：在膀胱頸水平切斷膀胱，沿前列腺包膜表面分離前列腺，注意保護神經血管束（對于有保留性功能需求的患者）。切除精囊：將精囊從前列腺后方分離并切除。吻合尿道：將尿道與膀胱頸進行吻合，可采用間斷或連續(xù)縫合的方法。放置引流管：在盆腔內放置引流管，逐層縫合切口。2.優(yōu)缺點優(yōu)點：手術視野開闊，操作直接，對于復雜病例的處理經驗豐富。缺點：手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢，切口疼痛明顯，住院時間長。（二）腹腔鏡前列腺癌根治術1.手術步驟建立氣腹及穿刺孔：采用臍下或恥骨上穿刺建立氣腹，壓力維持在1215mmHg。在腹部不同位置置入35個穿刺套管。探查腹腔：通過腹腔鏡觀察腹腔內情況，確定手術操作空間。游離膀胱和前列腺：同開放手術，但操作在腹腔鏡下進行，使用超聲刀、電凝鉤等器械進行組織分離和止血。切除前列腺和精囊：在腹腔鏡下完整切除前列腺和精囊。吻合尿道：通過腹腔鏡下縫合技術將尿道與膀胱頸進行吻合。放置引流管：在盆腔內放置引流管，關閉穿刺孔。2.優(yōu)缺點優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，美容效果好。缺點：手術操作難度較大，對術者的腹腔鏡技術要求高，手術時間相對較長。（三）機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術1.手術步驟患者體位和穿刺孔布置：患者取頭低腳高仰臥位，穿刺孔布置與腹腔鏡手術類似。機器人系統(tǒng)對接：將機器人手術系統(tǒng)與穿刺套管連接，調整機械臂位置。手術操作：術者在控制臺操作機器人手臂進行手術，操作更加精準、靈活，可進行精細的組織分離和縫合。手術步驟與腹腔鏡前列腺癌根治術基本相同。關閉切口：手術結束后，移除機器人系統(tǒng)，放置引流管，關閉穿刺孔。2.優(yōu)缺點優(yōu)點：具有三維立體視野，操作精準度高，可更好地保護神經血管束，減少術中出血和術后并發(fā)癥的發(fā)生，對于保留性功能和控尿功能有一定優(yōu)勢。缺點：設備昂貴，手術費用高，需要專門的培訓和維護。六、術后處理（一）一般處理1.生命體征監(jiān)測：術后密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。2.引流管管理：保持盆腔引流管通暢，觀察引流液的量、顏色和性質。一般術后23天，當引流液量少于50ml/d時，可拔除引流管。3.導尿管管理：留置導尿管23周，保持導尿管通暢，定期更換尿袋。注意尿道口護理，防止泌尿系統(tǒng)感染。4.飲食和活動：術后待胃腸功能恢復后，可逐漸恢復飲食。鼓勵患者早期床上活動，術后23天可適當下床活動，以促進胃腸蠕動和身體恢復。（二）并發(fā)癥的觀察和處理1.出血：術后出血是常見的并發(fā)癥之一。少量出血可通過保守治療，如使用止血藥物、密切觀察等；若出血量大，出現(xiàn)休克等癥狀，需及時進行手術探查止血。2.尿失禁：術后短期內出現(xiàn)尿失禁較為常見，多為暫時性的?？赏ㄟ^盆底肌訓練、生物反饋治療等方法促進尿控功能的恢復。對于長期尿失禁的患者，可能需要進一步的治療，如人工尿道括約肌植入等。3.尿道吻合口狹窄：表現(xiàn)為排尿困難、尿線變細等。可通過定期尿道擴張治療，對于嚴重的尿道吻合口狹窄，可能需要行尿道內切開或尿道重建手術。4.勃起功能障礙：對于保留神經血管束的患者，部分患者術后可出現(xiàn)勃起功能障礙?？稍谛g后適當時間給予藥物治療，如磷酸二酯酶5抑制劑等，也可進行康復治療，如真空勃起裝置治療等。5.泌尿系統(tǒng)感染：加強導尿管護理，保持會陰部清潔。若出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，及時進行尿液檢查，根據藥敏結果選用敏感抗生素治療。（三）隨訪1.PSA監(jiān)測：術后定期復查PSA，一般術后1個月、3個月、6個月、1年等時間節(jié)點進行復查。若PSA持續(xù)升高，提示可能存在腫瘤復發(fā)，需進一步檢查和治療。2.影像學檢查：根據患者情況，定期進行盆腔MRI、全身骨顯像等檢查，以監(jiān)測腫瘤有無復發(fā)和轉移。3.尿控和性功能評估：了解患者的尿控和性功能恢復情況，給予相應的指導和治療。七、質量控制1.手術團隊要求：手術團隊成員應具備豐富的泌尿外科手術經驗和專業(yè)知識，特別是對于腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術，術者應經過嚴格的培訓和考核，掌握相應的手術技術。2.手術操作規(guī)范：嚴格按照手