社會(huì)的法治化

對(duì)醫(yī)療病歷的影響

太和醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)處一、何謂“法治”一個(gè)至關(guān)重要的題外話1、“法治”的內(nèi)涵有觀點(diǎn)認(rèn)為：法治：是指國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)制定了法律， 國(guó)民必須普遍地?zé)o條件地遵守，否 則將遭受法律制裁法治的真正內(nèi)涵亞里士多德在《政治學(xué)》中的表述法治應(yīng)包含兩重含義：

已成立的法律獲得普遍的服從 大家所服從的法律是本身制定良好的法律 良法是體現(xiàn)人的理性和客觀規(guī)律的法律法治的真正內(nèi)涵近代以來(lái)，法治的核心被歸結(jié)為：“依法對(duì)國(guó)家權(quán)力的限制和制約”基本內(nèi)容包括： 法律至上，權(quán)力在法律之下，公權(quán)力受到限制 保障個(gè)體的權(quán)利和自由 法律公開(kāi)、依法行政、司法獨(dú)立等2、社會(huì)的法治化

法治的社會(huì)，是權(quán)利彰顯的社會(huì)，尤其是私權(quán)利的彰顯 法治社會(huì)以權(quán)利為本位而非義務(wù)本位 法治社會(huì)中強(qiáng)調(diào)每個(gè)人權(quán)利的平等、受尊重和受到法律保護(hù)3、社會(huì)的法治化對(duì)醫(yī)療模式的影響原有的醫(yī)療模式“善良家父”模式社會(huì)的法治化對(duì)醫(yī)療模式的影響善良家父醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)生象善良的父母一樣對(duì)患者承擔(dān)最大的義務(wù)和責(zé)任2、醫(yī)生有權(quán)代替患者做重大的醫(yī)療決斷3、對(duì)于醫(yī)生決斷之合理性，不以患者的意志為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而須以普天下所有善良醫(yī)生之共同意志為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)的法治化對(duì)醫(yī)療模式的影響法治社會(huì)中的醫(yī)療模式“權(quán)責(zé)對(duì)等”模式社會(huì)的法治化對(duì)醫(yī)療模式的影響權(quán)責(zé)對(duì)等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：1、醫(yī)患雙方具有平等的法律地位2、醫(yī)患關(guān)系只是醫(yī)療技術(shù)服務(wù)提供者與接受者之間的契約關(guān)系，不帶有類似父子家庭關(guān)系的身份屬性權(quán)責(zé)對(duì)等醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)：3、法律承認(rèn)個(gè)人是自己事務(wù)的最佳判斷者，盡管醫(yī)生具有專業(yè)知識(shí)上的優(yōu)勢(shì)，但患者并不因此喪失獨(dú)立自主的法律地位4、醫(yī)患雙方都依法行使自己的權(quán)利，但同時(shí)都需要為自己的行為負(fù)責(zé)，承擔(dān)因自己的決定而發(fā)生的后果二、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變對(duì)病歷的

影響1、傳統(tǒng)醫(yī)療模式下病歷的意義和價(jià)值

醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成2、新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化

原有的病歷內(nèi)涵價(jià)值繼續(xù)存在但發(fā)生微妙變化 醫(yī)療病歷在社會(huì)法治化背景下出現(xiàn)新的內(nèi)涵

新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化1、病歷成為記錄法律證據(jù)的文書

內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息的文書

病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開(kāi)性和作為私人信息的私密性之間的矛盾新醫(yī)療模式下病歷內(nèi)容和意義的變化3、醫(yī)療病歷成為為財(cái)務(wù)管理服務(wù)的文書

越來(lái)越多的財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單） 一些僅涉及財(cái)務(wù)報(bào)銷的文書（如自費(fèi)藥物使用協(xié)議書）成為病歷的內(nèi)容3、社會(huì)的法治化對(duì)病歷管理思維方式提出新的要求

1、病歷保管難度和病歷丟失風(fēng)險(xiǎn)增加2、病歷的對(duì)內(nèi)公開(kāi)性和對(duì)外保密性3、病歷書寫習(xí)慣必須改變4、病歷文書的內(nèi)容需要更新5、病歷復(fù)制的權(quán)利和時(shí)間問(wèn)題6、病歷作為醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練手段時(shí)必須考慮其作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性三、醫(yī)療糾紛處理中病歷的

證據(jù)作用和應(yīng)用實(shí)務(wù)

1、民事訴訟證據(jù)簡(jiǎn)述什么是民事訴訟證據(jù)●民事訴訟證據(jù)是能夠證明民事案件真實(shí)情況的各種事實(shí)，●民事訴訟證據(jù)材料是民事訴訟中當(dāng)事人向法院提供的或者法院依職權(quán)收集的用以證明案件事實(shí)的各種材料●病歷是醫(yī)療糾紛訴訟案件中記錄醫(yī)療過(guò)程真實(shí)情況的至關(guān)重要的證據(jù)材料●只要沒(méi)有相反的證據(jù)，病歷所記載的醫(yī)療過(guò)程即被認(rèn)為是真實(shí)的醫(yī)療過(guò)程1、民事訴訟證據(jù)簡(jiǎn)述民事訴訟證據(jù)的構(gòu)成要件必須是客觀存在的事實(shí)（真實(shí)性）必須與待證事實(shí)存在聯(lián)系（關(guān)聯(lián)性）必須符合法律的要求（合法性）

（1）收集證據(jù)的合法性 （2）證據(jù)形式的合法性 （3）證據(jù)材料轉(zhuǎn)化為訴訟證據(jù)的合法性1、民事訴訟證據(jù)簡(jiǎn)述法定證據(jù)制度

當(dāng)前普遍應(yīng)用的證據(jù)制度，建立在對(duì)法官不信任的基礎(chǔ)上，在法律中預(yù)先對(duì)證據(jù)的證明力做出規(guī)定，有利于防止審判權(quán)濫用，缺點(diǎn)在于忽視了個(gè)案證明的特殊情形自由心證制度

對(duì)證據(jù)的取舍、證明力的大小等法律并不預(yù)先做出規(guī)定，讓法官憑“良心”和“理性”自主做出判斷，依據(jù)心證形成的內(nèi)心確信對(duì)案件事實(shí)做出認(rèn)定1、民事訴訟證據(jù)簡(jiǎn)述民事訴訟證據(jù)的種類1.書證：以文字、符號(hào)、圖形等所記載的內(nèi)容或表達(dá)的思想來(lái)證明案件事實(shí)的證據(jù)2.物證3.視聽(tīng)資料4.證人證言5.當(dāng)事人陳述6.鑒定結(jié)論7.勘驗(yàn)筆錄2、病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用

病歷屬于民事證據(jù)中的書證，以其記載的內(nèi)容來(lái)證明案件事實(shí) 有國(guó)家實(shí)行書證優(yōu)先主義，我國(guó)法律也承認(rèn)書證證明作用的顯著性2、病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用病歷作為書證實(shí)現(xiàn)證據(jù)效力的兩個(gè)條件：病歷本身是真實(shí)的（形式上的證據(jù)效力）病歷所記載的內(nèi)容對(duì)待證事實(shí)能起到證明作用（實(shí)質(zhì)上的證據(jù)效力）2、病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用提供病歷證據(jù)的時(shí)間

法律規(guī)定不明確，一般法庭辯論終結(jié)前都可以提供 注意舉證期限 對(duì)“證據(jù)突襲”的防范和利用 二審案件中的新病歷證據(jù)問(wèn)題2、病歷作為民事證據(jù)的應(yīng)用對(duì)病歷證據(jù)的質(zhì)證質(zhì)證：是訴訟當(dāng)事人在法庭主持下對(duì)所提供的證據(jù)進(jìn)行宣讀、展示、辨認(rèn)、質(zhì)疑、辯駁的活動(dòng)質(zhì)證的程序：三個(gè)步驟 出示病歷證據(jù) 辨認(rèn)證據(jù) 對(duì)證據(jù)質(zhì)詢和辯駁3、病歷書寫中出現(xiàn)的問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理”3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失

我院當(dāng)前病歷存在的突出問(wèn)題

1、病歷失實(shí)

（1）時(shí)效性存在嚴(yán)重問(wèn)題，不能按時(shí)完成病歷記錄；（2）偽造病歷內(nèi)容，如將張三的病歷信息直接粘貼給李四，相關(guān)內(nèi)容未作修改；（3）補(bǔ)記或加記不及時(shí)；（4）任意修改前后矛盾，出入很大，如脈搏、血壓等；2、病歷記錄不完整

（1）填寫項(xiàng)目不全，缺乏醫(yī)囑、護(hù)理記錄或有搶救醫(yī)囑，無(wú)相應(yīng)搶救記錄；（2）診斷填寫不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏；（3）病歷資料收集不實(shí)，未將有關(guān)檢查報(bào)告、知情同意書等收入；

（4）病歷書寫不一致，實(shí)習(xí)醫(yī)生與住院醫(yī)生有矛盾、醫(yī)生與護(hù)士記錄生命體征有出入、同一醫(yī)生前后有矛盾；（5）病歷描述不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、筆誤、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范、字跡潦草等；（6）病歷書寫人簽名不規(guī)范，漏簽、代簽、補(bǔ)簽等現(xiàn)象；

(7)缺病史陳述者。問(wèn)題病歷的訴訟風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策

問(wèn)題病歷導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)大大增加 問(wèn)題病歷訴訟中舉證責(zé)任導(dǎo)致的作用得到體現(xiàn) 但是：?jiǎn)栴}病歷絕不代表注定敗訴 通過(guò)合理論證強(qiáng)調(diào)病歷問(wèn)題部分與案件的關(guān)聯(lián)關(guān)系、強(qiáng)調(diào)病歷真實(shí)部分的證明意義，尋找其他間接證據(jù)等方法仍可以扭轉(zhuǎn)局面四、舉證責(zé)任倒置

對(duì)病歷書寫和病歷保管的

影響

1、什么是“舉證責(zé)任”

原認(rèn)為：舉證責(zé)任是當(dāng)事人就自己的主張向法院提供證據(jù)的責(zé)任（行為責(zé)任說(shuō)） 后來(lái)，證明責(zé)任被區(qū)分為主觀的證明責(zé)任和客觀的證明責(zé)任，即被區(qū)分為行為責(zé)任和結(jié)果責(zé)任（雙重含義說(shuō)） 目前，通說(shuō)認(rèn)為證明責(zé)任是一種特殊的法律責(zé)任，是在案件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)時(shí)，由負(fù)有舉證責(zé)任的一方負(fù)擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)（危險(xiǎn)負(fù)擔(dān)說(shuō)）2、舉證責(zé)任的作用引導(dǎo)法院在事實(shí)真?zhèn)尾幻髑闆r下做出裁判為當(dāng)事人在訴訟中展開(kāi)進(jìn)攻和防御提供依據(jù)為指導(dǎo)當(dāng)事人的證明活動(dòng)提供依據(jù)為確定由何方首先提出證據(jù)提供依據(jù)為確定本證與反證提供依據(jù)為訴訟自認(rèn)提供依據(jù)為預(yù)測(cè)訴訟結(jié)果提供依據(jù)3、舉證責(zé)任為什么倒置

證明責(zé)任分配是民事訴訟證據(jù)制度中最核心和最具爭(zhēng)議的問(wèn)題 英美法系一般認(rèn)為，證明責(zé)任不能事先確定，只能個(gè)別判斷，判斷標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)對(duì)政策、公平、證據(jù)之保持、證據(jù)之距離、蓋然性、經(jīng)驗(yàn)法則等因素的考慮3、舉證責(zé)任為什么倒置

在中國(guó)法系，規(guī)范說(shuō)（法律要件分配說(shuō)）為通說(shuō)，正如羅森伯格所提出： 主張權(quán)利存在的人，應(yīng)就權(quán)利發(fā)生的法律要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任，否認(rèn)權(quán)利存在的人，應(yīng)對(duì)存在權(quán)利障礙要件、權(quán)利消滅要件或權(quán)利排除要件事實(shí)負(fù)舉證責(zé)任 此外還有“危險(xiǎn)領(lǐng)域說(shuō)”、“蓋然性說(shuō)”、“損害歸屬說(shuō)”等反規(guī)范學(xué)說(shuō)4、舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響

舉證責(zé)任倒置僅僅發(fā)生在法庭上原被告雙方的對(duì)抗中，而醫(yī)療訴訟中法庭并不對(duì)醫(yī)療過(guò)失與否做出判定 在決定醫(yī)療有無(wú)過(guò)錯(cuò)和有無(wú)因果關(guān)系的鑒定過(guò)程中，實(shí)行的是“糾問(wèn)制度”，并不存在舉證責(zé)任倒置 由于鑒定結(jié)論一般都會(huì)給出判定意見(jiàn)，因此極少出現(xiàn)事實(shí)不清無(wú)法判定的情形4、舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)療訴訟案件的實(shí)際影響結(jié)論：

●所謂的舉證責(zé)任倒置實(shí)際上并不會(huì)對(duì)醫(yī)療訴訟案件的結(jié)論產(chǎn)生太大影響 ●除非在某種特殊情況下，例如在作為關(guān)鍵證據(jù)的病歷資料出現(xiàn)問(wèn)題的情況下 ●如果不對(duì)病歷的證據(jù)作用加以重視，病歷問(wèn)題可能直接導(dǎo)致敗訴風(fēng)險(xiǎn)5、舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷書寫的要求

1、病歷必須完整 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、病歷必須唯一 不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、病歷必須一致 不允許出現(xiàn)對(duì)同一事實(shí)的矛盾記載4、病歷可以正常改動(dòng)但不得涂蓋5、病歷應(yīng)當(dāng)盡可能充分6、舉證責(zé)任倒置對(duì)病歷保管的要求

1、病歷丟失的防范2、必須有完善的病歷示蹤系統(tǒng)3、針對(duì)盜搶病歷的處理措施4、從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，病歷公開(kāi)程度的增強(qiáng)和保管義務(wù)的轉(zhuǎn)移五、病歷的電子化

所帶來(lái)的法律問(wèn)題

1、打印病歷的常見(jiàn)問(wèn)題1.

打印病歷不等于電子病歷打印件與手寫簽字病歷打印的時(shí)間要求病歷模板拷貝引發(fā)的問(wèn)題打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題2、真正電子病歷的法律難題

必須考慮電子數(shù)據(jù)的如下特點(diǎn)：

1）電子數(shù)據(jù)的易消失性

2）電子數(shù)據(jù)作為證據(jù)的局限性

3）電子數(shù)據(jù)的易改動(dòng)性

3、電子病歷合法性的實(shí)現(xiàn)途徑

實(shí)際上，電子病歷亦可提供如同紙面病歷同樣程度的安全，而且，在大多數(shù)情況下，特別是就查明病歷的來(lái)源和內(nèi)容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否認(rèn)紙面病歷同樣存在偽造和涂改的風(fēng)險(xiǎn) 現(xiàn)在迫切需要解決的問(wèn)題是，如何克服法律障礙，確保電子病歷被醫(yī)患雙方、法院和公共機(jī)構(gòu)所接受。

六、病歷相關(guān)案例分析1、病歷被擅自拆封涂改導(dǎo)致賠償20余萬(wàn)元

今年31歲的少婦崔某去醫(yī)院生孩子時(shí)，不僅沒(méi)有保住孩子，還被醫(yī)院割去了子宮，永遠(yuǎn)失去了生育能力。2005年10月19日，通過(guò)當(dāng)?shù)胤ㄔ和徍蟮亩啻握{(diào)解，崔某終于得到了醫(yī)院的賠償。醫(yī)院是因?yàn)樗讲鸱獯娌v袋并涂改病歷，致使無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而承擔(dān)賠償責(zé)任的。醫(yī)院一次性賠償崔立娥人身傷害損失和經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)20.6萬(wàn)元

雖然此案做不了醫(yī)療事故鑒定，審理此案似乎沒(méi)有了重要依據(jù)，但如果有充分證據(jù)證明醫(yī)院確實(shí)篡改或偽造了病歷，法院就可以認(rèn)定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)而負(fù)賠償責(zé)任從目前的司法實(shí)踐中看，已有醫(yī)院因?yàn)橥扛牟v而敗訴的案件出現(xiàn)是實(shí)行醫(yī)療糾紛案舉證倒置后又一個(gè)司法新內(nèi)容。2、醫(yī)院遺失病歷導(dǎo)致賠償10萬(wàn)元

1997年1月，余某在搬運(yùn)重物時(shí)不慎壓傷了左大腿，被該院醫(yī)生確定為股骨粉碎性骨折，在醫(yī)院做完手術(shù)后，余的大腿仍疼通難忍。X光片顯示骨折處有一顆螺絲松動(dòng)變形。醫(yī)生又為其用石膏做外固定，但仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。余只好轉(zhuǎn)院就診，7月出院。經(jīng)過(guò)5年的痛苦折磨，直到2001年10月18日拆除外固定后，余才能勉強(qiáng)行走，但永遠(yuǎn)留下左膝關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥。為此，余以醫(yī)療事故將醫(yī)院告上了法院。法院委托浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)就是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)在鑒定過(guò)程中要求醫(yī)院提供患者住院的病歷，然而醫(yī)院卻拿不出病歷及相關(guān)書面材料，醫(yī)學(xué)會(huì)依法中止了鑒定。

3、病歷中未告知復(fù)診時(shí)間導(dǎo)致賠