肢體離斷傷的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識2病例簡介3護(hù)理診斷及護(hù)理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識1常見原因及分類2院外急救3入院后處理常見于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機(jī)械輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。1常見原因及分類1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機(jī)體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機(jī)體相聯(lián)，但實際上這部分離斷肢體已無血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，已成為毫無活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見原因及分類2院外急救多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布壓在肢體殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開始向上拉緊粘貼，以加強(qiáng)加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治療抗休克因離斷傷出血多，血容量不足而引起的低血容量休克時，應(yīng)找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血斷肢（指）近端有活動性出血，應(yīng)加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時，應(yīng)用充氣止血帶。2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機(jī)會。取標(biāo)本送檢，包括采血標(biāo)本，化驗血常規(guī)、血型配血。留置導(dǎo)尿管，取尿標(biāo)本并做尿常規(guī)檢查等。3做好離體肢（指）體的護(hù)理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠(yuǎn)端肢體的保護(hù)方法關(guān)系很大。4給病人以心理支持3入院后處理二病例簡介體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：規(guī)則80次/分呼吸：規(guī)則18次/分血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠(yuǎn)端無血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡介既往史：否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡介患者于2015年10月4日晚10時許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補(bǔ)液抗炎對癥支持處理。為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運情況。潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥血管痙攣、栓塞疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時，應(yīng)對其進(jìn)行全面評估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測，每30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗500ns+慶大霉素8萬單位，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運、顏色、溫度、腫脹程度、感覺及運動情況。如有異常及時報告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動活動健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)運動，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵病人早期進(jìn)行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時報告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素措施：1：傾聽患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長度適宜，以利于患者床上活動。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識。3：保持尿液引流通暢，必要時擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會陰護(hù)理每天2次，操作時動作輕柔，防止?fàn)坷蚬埽瑴p少刺激。護(hù)理問題：排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2：向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑開始被動與主動鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。護(hù)理問題：知識缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識有關(guān)右肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動患肢外展與內(nèi)收活動。2：3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運動。3：4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動作要領(lǐng)，及時督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。2：進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動幫助病人解決日常生活中的實際問題。如病情許可，可教會病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牽引①牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。②保持對抗?fàn)恳α?。③告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長軸應(yīng)成直線，以達(dá)到有效牽引。骨牽引的護(hù)理【VSD的原理】1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。

3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動引流提供了動力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、對病人的健康狀況進(jìn)行全面評估。嚴(yán)格掌握VSD負(fù)壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時間、凝血酶原時間，必要時，應(yīng)做好配血準(zhǔn)備。3、評估患者對VSD負(fù)壓封閉引流的了解程度、心理狀況。【護(hù)理措施】1、按外科一般護(hù)理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。3、定時更換一次性滅菌引流瓶。在更換時需嚴(yán)格無菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)4、觀察要點：（1）負(fù)壓源的壓力是否維持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍局部變化，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周圍皮膚顏色變暗，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。6、為保障人工皮有效負(fù)壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)7、營養(yǎng)支持：負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時靜脈營養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。8、心理護(hù)理：并向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)對患者活動時引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。2、鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、告知患者維持創(chuàng)面生物半透膜密閉覆蓋的重要性。如創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓，及時告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。VSD相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)感謝聆聽

贈送以下課件16海上日出導(dǎo)入一導(dǎo)入二導(dǎo)入一日出江花紅勝火，春來江水綠如藍(lán)。——白居易《憶江南》煙銷日出不見人，欸乃一聲山水綠。——柳宗元《漁翁》返回導(dǎo)入二返回

巴金（1904—2005），原名李堯棠，字芾甘。祖籍

浙江嘉興，生于四川成都，中國作家、翻譯家。被譽(yù)為五四新文化運動以來最有影響力的作家之一，是20世紀(jì)中國作者簡介杰出的文學(xué)大師、中國文壇的巨匠，2003年被國務(wù)院授予“人民作家”榮譽(yù)稱號。

主要作品：長篇小說“愛情三部曲”（《霧》《雨》《電》）、“激流三部曲”（《家》《春》《秋》），中篇小說《新生》，散文集《隨想錄》等。朗讀課文，熟悉生字詞，并說說課文是按照什么順序來寫的。時間順序：日出前、日出時、日出后初讀課文擴(kuò)大范圍努力一剎那燦爛交替鑲邊紫色不僅重荷擴(kuò)大范圍努力一剎那燦爛交替鑲邊紫色不僅重荷我會讀字詞學(xué)習(xí)擴(kuò)荷剎鑲我會寫擴(kuò)范努剎爛替紫僅鑲結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左寬右窄。“刂”寫得要平穩(wěn)，豎要直。左部下邊是“朩”，不是“木”。chà剎重難點字書寫指導(dǎo)左右刂結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左窄右寬。右部上緊下松，下部撇、捺伸展。右部下邊不要寫成“衣”。xiānɡ鑲左右钅多音字荷hé（）（）hè（）（）荷葉重荷荷花負(fù)荷

運用：荷（hé）葉漸漸承受不了青蛙的重荷（hè），慢慢沉到水面下了。連一連形容時間極短。區(qū)分辨別。雄偉美麗而又罕見的景象或出奇少見的事情。層層的包圍。文中形容把太陽圍得很嚴(yán)?！巨D(zhuǎn)眼間】【分辨】【奇觀】【重圍】

再次朗讀課文，理清文章結(jié)構(gòu)，說一說：文章可以分成哪幾個部分？課文解讀第一部分（

）：寫日出前的景象。第二部分（

）：寫晴天時的日出過程。第三部分（

）：寫有云時的日出景色。第四部分（

）：總寫海上日出是偉大的奇觀。1～234～56第一部分（1～2）：寫日出前的景象。為了看日出，我常常早起。那時天還沒有大亮，周圍非常清靜，船上只有機(jī)器的響聲。這段話作者向我們交待了什么？時間：天還沒有大亮地點：在船上天空還是一片淺藍(lán)，顏色很淺。轉(zhuǎn)眼間天邊出現(xiàn)了一道紅霞，慢慢地在擴(kuò)大它的范圍，加強(qiáng)它的亮光。這兩句話寫了什么內(nèi)容？日出前天空的顏色和紅霞的變化。變化非常迅速我知道太陽要從天邊升起來了，便不轉(zhuǎn)眼地望著那里。“不轉(zhuǎn)眼”說明什么？

寫出了“我”觀察得認(rèn)真、專注。說明作者十分急切地盼望日出的到來。第二部分（3）：寫晴天時的日出過程。果然，過了一會兒，在那個地方出現(xiàn)了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。這句話運用了什么寫作手法？有什么作用？果然，過了一會兒，在那個地方出現(xiàn)了太陽的小半邊臉，紅是真紅，卻沒有亮光。擬人這句話運用了擬人的修辭手法寫太陽露出了“小半邊臉”，生動形象，使太陽富有了靈性。太陽好像負(fù)著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛。沖破這里為什么用“沖破”而不用“鉆出、走出”等詞語？“沖破”更有力量感，能表現(xiàn)出太陽噴薄而出、勢不可當(dāng)?shù)耐ΑＨ羰褂谩般@出、走出”等詞語則不能表現(xiàn)這一特點。第三部分（4～5）：寫有云時的日出景色。有時太陽走進(jìn)了云堆中，它的光線卻從云里射下來，直射到水面上。這時候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因為我就只看見一片燦爛的亮光。只看見一片燦爛的亮光為什么是“一片燦爛的亮光”？

陽光由上而下地直射到水面，水面就把光線由下而上地反射到天空，這樣到水天相融，不知哪里是天，哪里是水，所以是“一片燦爛的亮光”。有時天邊有黑云，而且云片很厚，太陽出來，人眼還看不見。然而太陽在黑云里放射的光芒，透過黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。后來太陽才慢慢地沖出重圍，出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。這一段話中哪幾個動詞運用得十分精妙？妙在哪里？作者運用擬人的修辭手法，精妙地使用了“透、鑲、染”等動詞，形象地描繪出黑云遮不住紅日的奇特景觀，也贊美了太陽奮力沖出黑云重圍的勢不可當(dāng)?shù)念B強(qiáng)力量。第四部分（6）：總寫海上日出是偉大的奇觀。這不是很偉大的奇觀嗎？結(jié)尾的反問句有什