一、前言：當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步遇上人性溫度演講人2025-12-17

04/護(hù)理診斷：當(dāng)護(hù)理問題升級為倫理挑戰(zhàn)03/護(hù)理評估：從臨床細(xì)節(jié)到倫理維度的雙向?qū)徱?2/病例介紹：一場持續(xù)48小時的倫理拉鋸戰(zhàn)01/前言：當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步遇上人性溫度06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：倫理審查后的“持續(xù)守護(hù)”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：用制度溫柔托住人性08/總結(jié)：倫理審查，是醫(yī)學(xué)的“良心刻度”07/健康教育：讓倫理意識成為職業(yè)本能目錄

醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：倫理審查委員會課件（鼠標(biāo)輕觸投影儀開關(guān)，白幕上投出“倫理審查委員會——臨床實踐中的生命守護(hù)者”的標(biāo)題。我站在示教室講臺前，看著臺下二十幾張帶著求知欲的護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臉，手指無意識地摩挲著教案邊緣——那是三年前參與首例老年阿爾茨海默病患者臨床試驗倫理審查時，記錄下的皺巴巴的筆記。）01ONE前言：當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步遇上人性溫度

前言：當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步遇上人性溫度“同學(xué)們，你們還記得去年科里那個拒絕插管的肺癌晚期爺爺嗎？”我翻動PPT，第一張幻燈片上是一張泛黃的手寫同意書，“當(dāng)時主管醫(yī)生拿著氣管插管同意書站在床旁，爺爺已經(jīng)說不出話，只能用手指在紙上歪歪扭扭寫‘不插’，可他兒子跪在地上哭著求我們‘救救我爸’。那時候我們所有人都卡在一個問題里：到底該尊重患者意愿，還是滿足家屬訴求？”這就是倫理審查委員會（IRB）存在的意義。作為醫(yī)療系統(tǒng)中“看不見的守護(hù)人”，倫理審查委員會不是簡單的“審批章”，而是用專業(yè)和溫度為臨床決策兜底的“人性天平”。它誕生于1947年《紐倫堡法典》對人體實驗的反思，成長于1979年《貝爾蒙報告》確立的“尊重、有利、公正”三大原則，最終在2023年我國《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》中落地為具體的審查流程。

前言：當(dāng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步遇上人性溫度我曾在急診科輪轉(zhuǎn)時見過太多類似的困境：終末期患者的治療抉擇、罕見病藥物臨床試驗的風(fēng)險權(quán)衡、特殊群體（如兒童、精神障礙患者）的知情同意……這些不是“對與錯”的判斷題，而是“善與善”的艱難取舍。而倫理審查委員會的工作，就是用制度的理性，托住人性的柔軟。02ONE病例介紹：一場持續(xù)48小時的倫理拉鋸戰(zhàn)

病例介紹：一場持續(xù)48小時的倫理拉鋸戰(zhàn)2021年11月，我作為護(hù)理部代表參與了本院首例“阿爾茨海默病新型單抗藥物Ⅲ期臨床試驗”的倫理審查。今天，我想以這個案例為切口，帶大家走進(jìn)倫理審查的真實現(xiàn)場?；颊咄跄衬常?，75歲，退休教師，確診阿爾茨海默病3年，MMSE量表評分12分（中度認(rèn)知障礙），由女兒張女士全程照顧。試驗方案要求患者自愿簽署知情同意書，但王爺爺目前存在明顯的記憶障礙和判斷力減退，日常決策均由張女士代行。關(guān)鍵矛盾點在于：患者本人已無法完全理解試驗風(fēng)險（如可能出現(xiàn)的淀粉樣蛋白相關(guān)影像學(xué)異常）；家屬簽署“替代同意”是否符合“最有利原則”？試驗設(shè)計中“洗脫期”可能導(dǎo)致患者原有癥狀加重，是否構(gòu)成“不必要傷害”？

病例介紹：一場持續(xù)48小時的倫理拉鋸戰(zhàn)審查前一周，我跟著倫理秘書調(diào)取了患者近半年的就診記錄：王爺爺曾是校圖書館館長，發(fā)病前最愛說“知識要活學(xué)活用”；現(xiàn)在每天下午3點會坐在窗邊翻舊教案，嘴里念叨“同學(xué)們注意看”。張女士紅著眼圈告訴我：“我爸要是清醒著，肯定愿意當(dāng)‘試藥人’，他總說‘能幫到別人，比多活兩年有意義’。”這些細(xì)節(jié)后來成了審查會上反復(fù)被提及的“人性注腳”——倫理審查從不是冰冷的條款核對，而是要把“人”的溫度放進(jìn)每一個決策縫隙里。03ONE護(hù)理評估：從臨床細(xì)節(jié)到倫理維度的雙向?qū)徱?/p>

護(hù)理評估：從臨床細(xì)節(jié)到倫理維度的雙向?qū)徱曌鳛閰⑴c審查的護(hù)理人員，我的任務(wù)是從護(hù)理實踐角度評估試驗對患者的潛在影響。這需要跳出“執(zhí)行醫(yī)囑”的慣性，用倫理視角重新打量每一個護(hù)理環(huán)節(jié)。

生理層面評估王爺爺存在吞咽功能障礙（曾因誤吸導(dǎo)致肺炎），試驗藥物需靜脈輸注，護(hù)理操作中發(fā)生回血、靜脈炎的風(fēng)險較高；同時，他對環(huán)境變化敏感（既往有因更換病房出現(xiàn)激越行為的記錄），試驗期間頻繁的檢查（如每2周一次頭顱MRI）可能加重焦慮。

心理與社會層面評估張女士是獨女，職業(yè)是中學(xué)教師，平時需兼顧工作和照護(hù)，經(jīng)濟(jì)壓力中等；王爺爺雖認(rèn)知障礙，但保留部分情感記憶——護(hù)理查房時，他會對著張女士喊“小張同學(xué)”，然后從口袋里摸出一顆糖（盡管糖紙已經(jīng)發(fā)黃）。這種“殘余的情感連接”能否作為判斷其“真實意愿”的依據(jù)？

倫理風(fēng)險點聚焦知情同意的“實質(zhì)有效”：替代同意是否真正反映患者“如果有能力時會做出的選擇”？風(fēng)險與受益的“合理平衡”：試驗預(yù)期的認(rèn)知功能改善率（25%）是否足以抵消可能的嚴(yán)重不良反應(yīng)（如腦微出血，發(fā)生率約3%）？弱勢人群的“特別保護(hù)”：阿爾茨海默病患者作為“決策能力受損者”，是否需要增加獨立顧問（如患者生前好友、原單位同事）參與評估？（臺下有學(xué)生舉手：“老師，護(hù)理評估在這里是不是和平時的護(hù)理評估不一樣？”我點頭：“是的，平時我們評估‘怎么讓患者舒服’，這里還要評估‘怎么做才是對患者好’——前者是技術(shù)問題，后者是倫理問題?！保?4ONE護(hù)理診斷：當(dāng)護(hù)理問題升級為倫理挑戰(zhàn)

護(hù)理診斷：當(dāng)護(hù)理問題升級為倫理挑戰(zhàn)傳統(tǒng)護(hù)理診斷如“有皮膚完整性受損的風(fēng)險”“焦慮”依然存在，但在倫理審查場景下，我們需要識別更深層的“倫理診斷”——那些涉及患者權(quán)利、醫(yī)療公正、職業(yè)責(zé)任的矛盾點。診斷1：知情同意的實質(zhì)缺失（與患者認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致自主決策能力不足有關(guān)）王爺爺無法理解“隨機(jī)分組”“安慰劑對照”等試驗設(shè)計，其“同意”更多是對張女士的依賴；而張女士的“替代同意”可能夾雜著“彌補(bǔ)未能常伴父親的愧疚”“希望父親‘最后一程有意義’”等復(fù)雜心理，未必完全客觀。診斷2：風(fēng)險-受益比的倫理失衡（與試驗預(yù)期收益的不確定性及潛在傷害的具體性沖突有關(guān)）倫理審查的核心原則之一是“風(fēng)險最小化，受益最大化”。但該試驗中，25%的認(rèn)知改善率是基于同類藥物的歷史數(shù)據(jù)，而3%的腦微出血風(fēng)險是明確的。對王爺爺這樣的晚期患者，“可能的受益”是否足以讓他承受“可能的傷害”？

護(hù)理診斷：當(dāng)護(hù)理問題升級為倫理挑戰(zhàn)診斷3：弱勢人群保護(hù)的邊界模糊（與患者決策能力評估工具的局限性有關(guān)）目前使用的“決策能力評估量表（MacCAT-CR）”雖能量化認(rèn)知功能，但無法評估患者“潛在的價值偏好”。王爺爺發(fā)病前是教師，一生強(qiáng)調(diào)“奉獻(xiàn)”，這種價值觀是否應(yīng)該被納入“假設(shè)性意愿”的判斷？（我翻出當(dāng)時的審查記錄，投影出一段對話：“張女士，您父親生病前如果知道自己可能幫到其他患者，會怎么選？”“他會說‘小張，這是好事，聽組織的’——他一輩子聽組織的，現(xiàn)在組織就是你們?！迸_下傳來輕輕的嘆息。）05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：用制度溫柔托住人性

護(hù)理目標(biāo)與措施：用制度溫柔托住人性倫理審查的最終目標(biāo)不是“禁止風(fēng)險”，而是“讓風(fēng)險被看見、被討論、被合理管控”。針對上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)與措施：

目標(biāo)1：確保知情同意的“實質(zhì)有效”措施：增加“意愿追溯訪談”——邀請王爺爺?shù)睦贤?、學(xué)生回憶他生前對“醫(yī)學(xué)研究”的態(tài)度（3位受訪者均提到“他常說‘做學(xué)問要敢當(dāng)?shù)谝粋€吃螃蟹的人’”）；措施：采用“分階段知情”——將試驗風(fēng)險用通俗語言制成圖文手冊（如用“頭蒙蒙的可能加重”替代“輕度認(rèn)知功能障礙”），由責(zé)任護(hù)士每天下午3點（王爺爺相對清醒時段）重復(fù)講解，同時錄像留存；措施：引入獨立倫理顧問（本院退休的神經(jīng)內(nèi)科老主任，與王家無利益關(guān)聯(lián)），對替代同意的合理性進(jìn)行第三方評估。目標(biāo)2：實現(xiàn)風(fēng)險-受益的“動態(tài)平衡”措施：調(diào)整試驗方案——將“洗脫期”從4周縮短為2周，減少患者癥狀波動；

目標(biāo)1：確保知情同意的“實質(zhì)有效”措施：制定“急救緩沖方案”——若輸注過程中出現(xiàn)頭痛（腦微出血前驅(qū)癥狀），立即啟動備用治療（靜脈輸注甘露醇），并暫停試驗；措施：設(shè)立“家屬心理支持小組”——由護(hù)理部心理專科護(hù)士每周與張女士溝通，幫助她區(qū)分“自己的意愿”和“父親的意愿”。目標(biāo)3：明確弱勢人群的“保護(hù)邊界”措施：建立“價值偏好檔案”——整理王爺爺發(fā)病前的日記、信件（如“如果有一天我糊涂了，別讓我拖累別人”“能幫到別人的事，盡管去做”），作為倫理審查的補(bǔ)充依據(jù)；措施：設(shè)置“中途退出綠色通道”——王爺爺即使在試驗中出現(xiàn)激越行為（如拔針），也視為“默示退出”，無需額外簽署文件；

目標(biāo)1：確保知情同意的“實質(zhì)有效”措施：增加護(hù)理觀察頻次——從常規(guī)的“每日2次”改為“每2小時1次”，重點記錄患者情緒變化與護(hù)理操作的關(guān)聯(lián)。（我指著PPT上的“倫理審查流程圖”，聲音放軟：“你們看，這些措施不是為了‘阻止試驗’，而是為了‘讓試驗更有人情味’。就像給一把刀裝刀鞘——刀要鋒利才能治病，鞘要柔軟才能保護(hù)握刀的手。”）06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：倫理審查后的“持續(xù)守護(hù)”

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：倫理審查后的“持續(xù)守護(hù)”倫理審查通過后，并不意味著“萬事大吉”。在王爺爺參與試驗的12周里，我們遇到了3次“倫理相關(guān)并發(fā)癥”，每一次都需要護(hù)理團(tuán)隊用專業(yè)和耐心去化解。事件1：輸注第2周，王爺爺出現(xiàn)短暫意識模糊觀察：護(hù)士發(fā)現(xiàn)他突然抓住輸液管喊“這是毒藥”，但10分鐘后恢復(fù)平靜，對剛才的行為無記憶；護(hù)理干預(yù)：立即暫停輸注，啟動“中途退出評估”——調(diào)取近3天護(hù)理記錄（顯示他因天氣轉(zhuǎn)冷睡眠不佳，可能誘發(fā)激越），聯(lián)系家屬確認(rèn)“是否繼續(xù)”；張女士哭著說：“我爸要是清醒著，肯定會說‘接著試’?！弊罱K在加強(qiáng)鎮(zhèn)靜（非試驗藥物）后繼續(xù)，同時增加夜間安撫（播放他生前喜歡的《梁?！蜂撉偾?。事件2：試驗中期，張女士出現(xiàn)“過度補(bǔ)償心理”

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：倫理審查后的“持續(xù)守護(hù)”觀察：她開始給王爺爺買昂貴的營養(yǎng)劑（非試驗規(guī)定），并要求護(hù)士“多扎幾次針，一定要輸完”；護(hù)理干預(yù)：心理護(hù)士介入，引導(dǎo)她回憶“父親生前最討厭浪費”“最心疼她熬夜”；責(zé)任護(hù)士與她共同制定“照護(hù)日志”，記錄王爺爺每天的“小確幸”（如吃到喜歡的豆沙包、認(rèn)出老照片里的學(xué)生），幫助她從“做試驗”回歸到“陪父親”。事件3：試驗結(jié)束后，王爺爺認(rèn)知功能未改善觀察：MMSE評分仍為11分，但張女士反而松了口氣：“我爸最后這段日子，沒白過。”護(hù)理干預(yù)：組織“試驗總結(jié)訪談”——請張女士和護(hù)士一起整理王爺爺?shù)摹皡⑴c紀(jì)念冊”（包括輸液時的照片、他偶爾清晰說出的“謝謝”），并告知她“這些數(shù)據(jù)可能幫助下一個患者”。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：倫理審查后的“持續(xù)守護(hù)”（說到這里，我從教案里抽出一張照片：王爺爺坐在輪椅上，張女士握著他的手，背后是寫滿“感謝參與”的黑板?！斑@是試驗結(jié)束那天拍的，張女士后來給我們送了一面錦旗，上面寫著‘醫(yī)學(xué)有界，仁心無涯’?！保?7ONE健康教育：讓倫理意識成為職業(yè)本能

健康教育：讓倫理意識成為職業(yè)本能倫理審查不是“少數(shù)人的工作”，而是每一位醫(yī)護(hù)人員的“職業(yè)必修課”。在王爺爺?shù)陌咐校覀冮_展了3類健康教育：

對患者及家屬：用“故事”代替“術(shù)語”制作“倫理小劇場”視頻（由護(hù)士扮演患者和家屬），演示“什么是知情同意”“如何表達(dá)真實意愿”；設(shè)立“倫理咨詢角”（在病房走廊），放置《患者權(quán)利手冊》（用漫畫解釋“拒絕治療權(quán)”“隱私保護(hù)權(quán)”）。

對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊：從“被動執(zhí)行”到“主動思考”每月舉辦“倫理案例討論會”（如“臨終患者拒絕鼻飼，怎么辦？”“兒童臨床試驗的替代同意，誰有資格簽？”）；開展“倫理情景模擬”（用標(biāo)準(zhǔn)化病人重現(xiàn)王爺爺?shù)陌咐?，?xùn)練護(hù)士“在操作中觀察倫理風(fēng)險”的能力（如靜脈穿刺時注意患者的抗拒表情是否隱含“不愿繼續(xù)”）。

對醫(yī)學(xué)生：從“課本”到“現(xiàn)場”帶教時增加“倫理查房”——在常規(guī)護(hù)理查房后，額外討論“如果患者現(xiàn)在提出XX要求，我們的決策符合倫理嗎？”；推薦閱讀《當(dāng)呼吸化為空氣》《醫(yī)生的修煉》等書籍，讓倫理教育不止于“條款”，更在于“共情”。（有學(xué)生小聲問：“老師，我們剛?cè)胄校趺磁囵B(yǎng)這種倫理敏感度？”我笑：“多和患者聊天。王爺爺?shù)淖o(hù)士小陳，就是因為每天陪他翻舊教案，才發(fā)現(xiàn)他對‘幫助別人’有那么深的執(zhí)念——倫理問題藏在細(xì)節(jié)里，而細(xì)節(jié)藏在‘用心’里?！保?8ONE總結(jié)：倫理審查，是醫(yī)學(xué)的“良心刻度”

總結(jié)：倫理審查，是醫(yī)學(xué)的“良心刻度”（關(guān)閉PPT，走到講臺前，手指輕輕敲了敲教案里那張泛黃的同意書。）三年過去了，王爺爺已經(jīng)去世，但他的試驗數(shù)據(jù)被收錄進(jìn)了藥物上市報告。張女士后來成了醫(yī)院的“倫理志愿者”，經(jīng)常跟著我們給新患者