202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：兒童腹瀉用藥分析課件01PARTONE前言前言站在兒科病房的走廊里，我常能聽到此起彼伏的啼哭聲——那是因腹瀉而不適的孩子，和急得紅了眼的家長(zhǎng)。兒童腹瀉，這個(gè)看似常見的“小毛病”，實(shí)則是全球5歲以下兒童死亡的第二大誘因。作為兒科護(hù)理人員，我們既要用專業(yè)知識(shí)快速判斷病情，更要精準(zhǔn)把握藥物的選擇與使用——這不僅關(guān)乎癥狀緩解，更直接影響孩子的預(yù)后。記得去年輪轉(zhuǎn)急診時(shí)，一位奶奶抱著3歲的孫女沖進(jìn)來(lái)：“大夫，孩子拉了5次了，我給喂了家里的黃連素，怎么越來(lái)越蔫？”后來(lái)才知道，孩子是病毒性腸炎，濫用抗生素反而破壞了腸道菌群。這讓我深刻意識(shí)到：兒童腹瀉的用藥絕非“止瀉”二字那么簡(jiǎn)單。從口服補(bǔ)液鹽的滲透壓計(jì)算，到益生菌的菌株選擇；從鋅劑的劑量把控，到抗生素的使用時(shí)機(jī)……每一步都需要扎實(shí)的藥理學(xué)基礎(chǔ)支撐。今天，我將以一例典型兒童腹瀉病例為線索，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，和大家共同梳理兒童腹瀉用藥的關(guān)鍵邏輯，希望能為剛?cè)胄械淖o(hù)理同仁們提供一點(diǎn)參考。02PARTONE病例介紹病例介紹2023年8月，我參與護(hù)理了一位2歲4個(gè)月的腹瀉患兒小宇（化名）。孩子是周五傍晚由父母抱進(jìn)病房的，當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景我記得很清楚：小宇蜷在媽媽懷里，哭聲音調(diào)發(fā)尖，額頭掛著汗，紙尿褲已經(jīng)換了3次，每次打開都能看到蛋花湯樣便，有酸臭味。主訴：腹瀉伴嘔吐2天，加重6小時(shí)。現(xiàn)病史：2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，日解6-8次，為黃色稀水便，量中等；昨日起嘔吐，非噴射性，日3次，為胃內(nèi)容物；近6小時(shí)腹瀉增至10次，伴精神萎靡、尿量減少（近4小時(shí)無(wú)尿）。既往史：體健，無(wú)食物/藥物過(guò)敏史，未接種輪狀病毒疫苗。流行病學(xué)史：病前3天曾與“腹瀉”患兒接觸（社區(qū)早教班同學(xué)）。病例介紹查體：T37.8℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（低于同年齡正常范圍）；體重12kg（較平時(shí)下降1kg）；神志清，精神弱，前囟凹陷（約0.5cm×0.5cm），眼窩稍凹陷，哭時(shí)淚少；口唇干燥，皮膚彈性差（腹部皮膚提起后恢復(fù)時(shí)間約3秒）；心肺無(wú)異常，腹軟，臍周輕壓痛，腸鳴音活躍（10次/分）；肛周皮膚發(fā)紅，無(wú)破損。輔助檢查：大便常規(guī)（+）：脂肪球（++），白細(xì)胞0-2/HP，未見紅細(xì)胞及膿細(xì)胞；輪狀病毒抗原檢測(cè)（+）；血常規(guī)：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%；血電解質(zhì)：Na?132mmol/L（低鈉血癥），K?3.2mmol/L（低鉀血癥），HCO??16mmol/L（代謝性酸中毒）；血?dú)夥治鎏崾敬鷥斝运嶂卸?。病例介紹這是一例典型的輪狀病毒腸炎合并中度等滲性脫水、電解質(zhì)紊亂的病例。從接診到制定護(hù)理方案，每一步都需要緊扣藥理學(xué)知識(shí)——而這，正是我們后續(xù)分析的基礎(chǔ)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)腹瀉患兒，護(hù)理評(píng)估是精準(zhǔn)干預(yù)的第一步。我們需要從“病”和“人”兩個(gè)維度展開，既要抓住病理生理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，也要關(guān)注患兒及家庭的實(shí)際需求。健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，我們梳理出小宇的腹瀉誘因：社區(qū)接觸史（輪狀病毒傳播）、未接種疫苗（保護(hù)性抗體缺失）、病初家長(zhǎng)自行給予“蘋果泥”（高糖飲食加重滲透性腹瀉）。這提示我們：流行病學(xué)史和喂養(yǎng)史是判斷腹瀉類型（感染性/非感染性）的重要線索，而家長(zhǎng)的應(yīng)對(duì)方式可能影響病情進(jìn)展。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)圍繞“脫水程度”和“全身影響”展開：脫水評(píng)估：小宇體重下降約8%（12kg→11kg），前囟、眼窩凹陷，皮膚彈性差，尿量顯著減少，符合中度脫水診斷（輕度：3%-5%，中度：6%-9%，重度：≥10%）。電解質(zhì)與酸堿平衡：血鈉132mmol/L（等滲性脫水，130-150mmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），HCO??降低提示代謝性酸中毒（腹瀉丟失大量堿性腸液）。腸道局部表現(xiàn)：蛋花湯樣便、脂肪球陽(yáng)性，符合病毒性腸炎的“腸絨毛破壞→雙糖酶缺乏→滲透性腹瀉”病理機(jī)制；白細(xì)胞僅0-2/HP，排除細(xì)菌感染（細(xì)菌腸炎常≥5/HP）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查大便輪狀病毒抗原陽(yáng)性是確診依據(jù)；血常規(guī)無(wú)明顯細(xì)菌感染跡象（白細(xì)胞不高，中性粒細(xì)胞比例正常）；電解質(zhì)和血?dú)夥治鰹檠a(bǔ)液方案提供直接數(shù)據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估小宇父母均為職場(chǎng)新人，首次面對(duì)孩子嚴(yán)重腹瀉，表現(xiàn)出明顯焦慮：“會(huì)不會(huì)脫水休克？”“要不要用抗生素？”“以后還能喝奶粉嗎？”這種情緒不僅影響家長(zhǎng)的配合度，也可能通過(guò)肢體接觸傳遞給孩子，加重哭鬧。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：依據(jù)：尿量減少（近4小時(shí)無(wú)尿）、皮膚彈性差、前囟及眼窩凹陷、血鈉降低。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與腹瀉致消化吸收障礙、嘔吐及攝入減少有關(guān)依據(jù)：病后2天進(jìn)食量減少50%，體重下降1kg（占比8%）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)多、酸性便刺激肛周皮膚有關(guān)依據(jù)：肛周皮膚已發(fā)紅，大便呈酸性（輪狀病毒腸炎大便pH常＜7）。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、代謝性酸中毒與腹瀉丟失鉀離子及堿性腸液有關(guān)依據(jù)：血鉀3.2mmol/L，HCO??16mmol/L。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏腹瀉患兒飲食管理、口服補(bǔ)液及用藥相關(guān)知識(shí)體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過(guò)多及攝入不足有關(guān)護(hù)理診斷依據(jù)：家長(zhǎng)病初給予高糖飲食（蘋果泥），自行使用“偏方”（未提及具體藥物），對(duì)ORS液（口服補(bǔ)液鹽）使用方法不了解。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)小宇的情況，我們制定了3天內(nèi)的短期目標(biāo)，并通過(guò)“用藥-護(hù)理-教育”三位一體的措施推進(jìn)。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)糾正脫水，尿量恢復(fù)至1-2ml/kg/h（約12-24ml/h）措施：補(bǔ)液方案制定：根據(jù)WHO兒童腹瀉補(bǔ)液指南，中度脫水需先快速補(bǔ)充累積損失量（50-100ml/kg），再維持補(bǔ)液。小宇體重12kg，累積損失量按80ml/kg計(jì)算為960ml，前4小時(shí)輸入1/2量（480ml），剩余480ml在接下來(lái)的8小時(shí)輸入。因血鈉132mmol/L（等滲性脫水），選擇1/2張含鈉液（如0.9%氯化鈉:5%葡萄糖=1:1）。護(hù)理目標(biāo)與措施口服補(bǔ)液（ORS）嘗試：小宇無(wú)劇烈嘔吐（近6小時(shí)僅嘔吐1次），優(yōu)先選擇口服補(bǔ)液（減少靜脈穿刺痛苦）。選用低滲ORS（第三代，滲透壓245mOsm/L），按50-100ml/kg在4小時(shí)內(nèi)分次喂服（每5-10分鐘喂5-10ml）。若嘔吐頻繁（＞3次/小時(shí)），則轉(zhuǎn)為靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液效果監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、前囟/眼窩凹陷程度、皮膚彈性；每2小時(shí)評(píng)估精神狀態(tài)（從萎靡→煩躁→安靜清醒為改善）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常飲食，體重不再下降措施：飲食調(diào)整：病毒性腸炎常伴乳糖酶缺乏（腸絨毛受損），暫予去乳糖配方奶（減少乳糖不耐受性腹瀉）；嘔吐緩解后，從米湯、粥等清淡易消化食物開始，逐步過(guò)渡到正常飲食（避免高糖、高脂、高纖維食物）。鋅劑補(bǔ)充：根據(jù)WHO推薦，急性腹瀉患兒應(yīng)補(bǔ)充元素鋅（6月齡-5歲，20mg/日），連續(xù)10-14天。鋅可修復(fù)腸黏膜、縮短病程（小宇每日口服葡萄糖酸鋅口服液10ml，含元素鋅10mg，需補(bǔ)充至腹瀉停止后14天？不，指南是連續(xù)10-14天，無(wú)論是否停止）。益生菌應(yīng)用：選擇證據(jù)支持的菌株（如鼠李糖乳桿菌GG株、布拉氏酵母菌），可調(diào)節(jié)腸道菌群、減少腹瀉持續(xù)時(shí)間。小宇每日口服布拉氏酵母菌散0.25g（1袋），溫水沖服（水溫＜40℃，避免破壞活性）。目標(biāo)3：住院期間肛周皮膚無(wú)破損措施：清潔護(hù)理：每次排便后用溫水清洗肛周（避免濕巾摩擦），軟棉布輕拍吸干，避免用力擦拭；隔離保護(hù)：涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（如鞣酸軟膏），形成物理屏障，隔絕糞便刺激；暴露透氣：適當(dāng)暴露臀部（室溫26-28℃時(shí)），或使用透氣性好的紙尿褲（每2小時(shí)檢查一次，及時(shí)更換）。目標(biāo)4：48小時(shí)內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒措施：補(bǔ)鉀：血鉀3.2mmol/L（輕度低鉀），需見尿補(bǔ)鉀（小宇補(bǔ)液后4小時(shí)排尿，開始補(bǔ)鉀）。按每日3-4mmol/kg計(jì)算（12kg×3mmol=36mmol，10%氯化鉀1ml=1.34mmol，故需27ml），稀釋至0.15%-0.3%濃度（100ml液體中加10%氯化鉀0.3ml），緩慢靜滴（＞8小時(shí)），禁止靜脈推注。糾酸：HCO??16mmol/L（輕度酸中毒），通過(guò)補(bǔ)液糾正脫水后多可自行恢復(fù)，無(wú)需額外補(bǔ)堿（重度酸中毒HCO??＜10mmol/L時(shí)才需碳酸氫鈉）。目標(biāo)5：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握腹瀉家庭護(hù)理要點(diǎn)措施：一對(duì)一教育：用圖示講解ORS液的配制（1袋加500ml溫水，不可加奶或糖）；示范“少量多次”喂服技巧（用小勺或吸管，避免嗆咳）；飲食指導(dǎo)：列出“可吃”（粥、面條、去乳糖奶粉）和“禁忌”（果汁、碳酸飲料、油膩食物）清單；病情觀察要點(diǎn)：告知家長(zhǎng)“需立即就醫(yī)”的信號(hào)（持續(xù)嘔吐、6小時(shí)無(wú)尿、精神極差、血便）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童腹瀉的并發(fā)癥往往來(lái)勢(shì)洶洶，尤其是小年齡、營(yíng)養(yǎng)不良或治療不及時(shí)的患兒。在小宇的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：重度脫水與休克觀察：若補(bǔ)液后尿量仍＜1ml/kg/h、皮膚發(fā)花、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（＞160次/分）、血壓下降，提示休克可能。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度（首劑20ml/kg等張液快速靜滴），監(jiān)測(cè)生命體征（每15分鐘1次），保持呼吸道通暢。低鉀血癥加重觀察：除血生化外，注意患兒是否出現(xiàn)腹脹（腸麻痹）、肌張力降低（抱舉時(shí)肢體發(fā)軟）、心音低鈍。護(hù)理：嚴(yán)格遵循“見尿補(bǔ)鉀、濃度不過(guò)高、速度不過(guò)快”原則，口服補(bǔ)鉀（如氯化鉀溶液）更安全，靜脈補(bǔ)鉀時(shí)需使用輸液泵控制速度。腸套疊（病毒性腸炎的少見但嚴(yán)重并發(fā)癥）觀察：若患兒突然出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈哭鬧（屈膝縮腹）、嘔吐加重、血便（果醬樣便），需警惕腸套疊。護(hù)理：立即完善腹部B超，配合醫(yī)生進(jìn)行空氣灌腸復(fù)位或手術(shù)準(zhǔn)備。小宇住院第2天，我們發(fā)現(xiàn)他在補(bǔ)液后雖尿量恢復(fù)（每小時(shí)15ml），但出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱（4次/分），結(jié)合血鉀復(fù)查3.0mmol/L（仍低），及時(shí)增加了口服補(bǔ)鉀（氯化鉀溶液5mltid），24小時(shí)后腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至6次/分。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，小宇的媽媽拉著我的手說(shuō)：“以前總覺得腹瀉是小事，現(xiàn)在才知道這么多講究?！边@讓我更深刻意識(shí)到：健康教育不僅是知識(shí)傳遞，更是幫助家庭建立“科學(xué)應(yīng)對(duì)”的思維模式。飲食管理急性腹瀉期：繼續(xù)喂養(yǎng)（不禁食），但需調(diào)整種類：6個(gè)月以下母乳喂養(yǎng)兒可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)兒用去乳糖配方；6個(gè)月以上患兒給予日常食物（如粥、面條），避免高糖（果汁、甜飲料）、高脂（肉湯）、高纖維（芹菜、西梅）食物。腹瀉恢復(fù)期：逐步增加食物種類，從單一到多樣，從稀到稠，避免“饑餓療法”（可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良）。用藥指導(dǎo)口服補(bǔ)液鹽（ORS）：是預(yù)防和糾正脫水的“黃金藥物”，需按比例配制（第三代ORS每袋加500ml水），不可用牛奶、果汁代替；即使嘔吐，也應(yīng)在嘔吐后10分鐘少量喂服（5-10ml/次）。益生菌：需冷藏保存（2-8℃），用溫水（＜40℃）沖服，避免與抗生素同服（間隔2小時(shí)以上）。抗生素：僅用于細(xì)菌感染（如大便白細(xì)胞＞5/HP、膿血便、高熱），需遵醫(yī)囑使用，不可自行服用（如黃連素、慶大霉素）。預(yù)防措施疫苗接種：輪狀病毒疫苗（口服）可降低重癥腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，建議2月齡起接種（具體程序遵當(dāng)?shù)刂改希?。衛(wèi)生習(xí)慣：家長(zhǎng)接觸孩子前、換尿布后嚴(yán)格洗手；餐具定期消毒（煮沸10分鐘）；避免孩子接觸腹瀉患兒的分泌物。小宇出院時(shí)，我們給家長(zhǎng)發(fā)放了“腹瀉家庭護(hù)理手冊(cè)”，里面畫著ORS液的配制步驟、常見食物的“紅黃綠”分類（綠色：可吃，黃色：謹(jǐn)慎，紅色：禁止），還有“何時(shí)需要看醫(yī)生”的流程圖。媽媽說(shuō)：“有了這個(gè)，下次再遇到心里就不慌了?！?8PARTONE總結(jié)總結(jié)從接手小宇到看著他蹦蹦跳跳出院，這10天的護(hù)理經(jīng)歷像一本生動(dòng)的藥理學(xué)教科書。兒童腹瀉的用藥絕不是“止瀉藥+抗生素”的簡(jiǎn)單組合，而是需要基于病理機(jī)制（滲透性/分泌性腹