2025年疫苗接種費用結(jié)算合同（百白破疫苗）甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：_________（名稱）法定代表人/負責人：_________統(tǒng)一社會信用代碼：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________乙方（費用結(jié)算方）：_________（名稱）法定代表人/負責人：_________統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：_________地址：_________聯(lián)系電話：_________根據(jù)《中華人民共和國疫苗管理法》、國家免疫規(guī)劃政策及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，就2025年度百白破疫苗接種費用結(jié)算事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與疫苗1.1甲方同意為乙方指定的接種對象提供百白破疫苗接種服務(wù)。1.2所提供的百白破疫苗應(yīng)為合法合規(guī)產(chǎn)品，具體品牌、規(guī)格、批準文號等符合國家及地方免疫規(guī)劃或約定要求。疫苗來源及資質(zhì)需符合國家相關(guān)規(guī)定。1.3接種服務(wù)包括但不限于按照國家免疫規(guī)劃程序或雙方約定的接種方案進行接種操作、身份核驗、簽署知情同意書、信息登記、實施接種后觀察等。第二條費用構(gòu)成與標準2.1百白破疫苗接種費用包含疫苗費用和接種服務(wù)費。2.2疫苗費用：(1)若為納入國家免疫規(guī)劃范圍的百白破疫苗，其費用按照國家及地方規(guī)定的免費政策執(zhí)行。(2)若為非免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的百白破疫苗（如加強免疫或非推薦品牌），其費用標準為人民幣_________元/劑次（含稅費）。2.3接種服務(wù)費：每劑次百白破疫苗接種，甲方收取接種服務(wù)費人民幣_________元（含稅費）。2.4如發(fā)生與接種相關(guān)的其他必要費用（如知情同意書工本費等），其標準和收費需另行協(xié)商并明確約定。本協(xié)議項下，除上述疫苗費用和接種服務(wù)費外，甲方不得收取其他與本次接種服務(wù)無關(guān)的費用。第三條支付與結(jié)算方式3.1支付主體：(1)納入國家免疫規(guī)劃的百白破疫苗費用由乙方按政策規(guī)定承擔，甲方不得向接種對象收取。(2)非免疫規(guī)劃百白破疫苗費用及接種服務(wù)費，由乙方按本協(xié)議約定支付_________%，即人民幣_________元/劑次；剩余_________%由接種對象個人自付。(3)醫(yī)保政策規(guī)定的報銷部分，由乙方按照國家和地方醫(yī)保部門的規(guī)定及結(jié)算流程支付給甲方。3.2支付方式：(1)個人自付部分，由接種對象在接種現(xiàn)場直接向甲方支付。(2)乙方應(yīng)支付的款項（包括按比例承擔的費用及醫(yī)保應(yīng)報銷部分），可通過銀行轉(zhuǎn)賬、財政支付或其他約定的方式支付至甲方指定的以下賬戶：開戶名稱：_________開戶銀行：_________銀行賬號：_________3.3結(jié)算周期與流程：(1)甲方按月（或按季度，或按其他約定周期）匯總上一個結(jié)算周期內(nèi)為乙方提供的百白破疫苗接種服務(wù)數(shù)據(jù)，包括接種劑次、服務(wù)對象信息、收費明細等。(2)甲方在匯總數(shù)據(jù)后_________日內(nèi)，向乙方提交書面結(jié)算申請及相應(yīng)證明材料（如收費明細清單等）。(3)乙方在收到甲方結(jié)算申請后_________日內(nèi)，對數(shù)據(jù)進行審核確認。如無異議，雙方在結(jié)算單上簽字蓋章確認；如有異議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。(4)結(jié)算確認后_________日內(nèi)，乙方應(yīng)將應(yīng)付未付的款項支付至甲方指定賬戶。如涉及醫(yī)保結(jié)算，則按醫(yī)保部門規(guī)定的流程進行結(jié)算。3.4發(fā)票開具：甲方應(yīng)在收到乙方支付款項后_________日內(nèi)，向乙方開具符合國家規(guī)定的增值稅發(fā)票（或普通發(fā)票），發(fā)票內(nèi)容應(yīng)與實際服務(wù)內(nèi)容相符。第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1權(quán)利：(1)按照本協(xié)議約定及國家相關(guān)規(guī)定收取疫苗費用和接種服務(wù)費。(2)要求乙方按時足額支付應(yīng)付費用。(3)獲得乙方提供的必要接種對象信息及支付信息（如涉及個人自付部分）。4.2義務(wù)：(1)嚴格遵守國家疫苗管理法律法規(guī)及免疫規(guī)劃要求，確保提供規(guī)范、安全的接種服務(wù)。(2)使用合法來源、在效期內(nèi)的合格百白破疫苗。(3)嚴格按照規(guī)定進行疫苗管理和信息登記、報告工作。(4)配合乙方的結(jié)算審核工作，提供真實、準確的服務(wù)數(shù)據(jù)。(5)向接種對象履行告知義務(wù)，保障接種安全。第五條乙方的權(quán)利與義務(wù)5.1權(quán)利：(1)要求甲方提供符合標準的百白破疫苗接種服務(wù)。(2)對甲方提交的結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核。(3)按照本協(xié)議約定獲得費用結(jié)算支付。5.2義務(wù)：(1)確保乙方指定的接種對象符合接種條件。(2)按照本協(xié)議約定及時支付應(yīng)由乙方承擔的費用。(3)配合甲方進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和結(jié)算工作。(4)如涉及醫(yī)保結(jié)算，應(yīng)確保相關(guān)手續(xù)齊全，并配合醫(yī)保部門的管理。第六條醫(yī)保結(jié)算特別約定（如適用）6.1本協(xié)議項下的百白破疫苗接種費用中，符合醫(yī)保支付范圍的部分，按照國家和地方醫(yī)保部門發(fā)布的最新政策執(zhí)行。6.2乙方應(yīng)負責處理與醫(yī)保部門的結(jié)算事宜，并將應(yīng)由乙方承擔的醫(yī)保報銷部分及時支付給甲方。甲方應(yīng)配合乙方進行醫(yī)保結(jié)算所需的數(shù)據(jù)報送工作。6.3醫(yī)保政策調(diào)整導致本協(xié)議相關(guān)費用結(jié)算方式發(fā)生變化的，雙方應(yīng)根據(jù)新的政策規(guī)定協(xié)商調(diào)整協(xié)議內(nèi)容。第七條違約責任7.1甲方未能按約定提供規(guī)范接種服務(wù)，或使用不合格疫苗，給乙方或接種對象造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)賠償責任。7.2甲方未按約定開具發(fā)票，或提交虛假結(jié)算數(shù)據(jù)，乙方有權(quán)要求其糾正，并可根據(jù)情節(jié)扣減相應(yīng)款項。7.3乙方未能按時足額支付應(yīng)付費用（包括個人自付部分及乙方應(yīng)承擔的費用），每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的_________%向甲方支付違約金。逾期超過_________日的，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)或采取其他必要措施，并要求乙方支付全部應(yīng)付款項及違約金。7.4因乙方原因（如提供錯誤信息）導致結(jié)算錯誤，由乙方承擔相應(yīng)責任并負責糾正。第八條保密條款8.1甲乙雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)信息、患者信息等予以嚴格保密。8.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露該等信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求披露的除外。保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。第九條爭議解決9.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向_________（選擇：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地）有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條法律適用10.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。第十一條通知11.1雙方確認本協(xié)議首部列明的地址和聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何書面通知按該地址郵寄（以掛號信或快遞發(fā)出后_________日視為送達）或發(fā)送電子郵件至指定郵箱（如無指定，則按地址郵寄視為送達）即視為有效送達。第十二條協(xié)議生效與變更12.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字并加蓋單位公章（或合同專用章）之日起生效。12.2對本協(xié)議的任何修改或補充，均需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第十三條其他13.1本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。13.2本協(xié)議一式_________份，甲方執(zhí)_________份，乙