PAGE院感培訓材料及制度一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，特制定本培訓材料及制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)行業(yè)標準制定。二、院感培訓材料（一）醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識1.醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2.醫(yī)院感染的分類按病原體分類：可分為細菌感染、病毒感染、真菌感染、支原體感染等。按感染部位分類：可分為呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、手術(shù)切口感染、血流感染、胃腸道感染等。3.醫(yī)院感染的危害對患者的危害：延長住院時間，增加醫(yī)療費用，影響患者預后，甚至危及生命。對醫(yī)院的危害：增加醫(yī)院運營成本，影響醫(yī)院聲譽，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。對社會的危害：造成有限醫(yī)療資源的浪費，影響公眾對醫(yī)療行業(yè)的信任。（二）醫(yī)院感染防控措施1.手衛(wèi)生洗手的指征：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。洗手方法：采用流動水，使用肥皂或洗手液，按照七步洗手法認真揉搓雙手，每個步驟至少揉搓5次，時間不少于15秒，然后用流動水沖凈雙手，用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干，或使用干手器干燥雙手。手消毒指征：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應立即洗手。手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2.消毒與滅菌消毒的定義：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。滅菌的定義：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物的處理。常用消毒方法：物理消毒法：包括熱力消毒滅菌法（如煮沸消毒、壓力蒸汽滅菌等）、紫外線消毒法、微波消毒法、電離輻射滅菌法等?；瘜W消毒法：根據(jù)消毒劑的性質(zhì)和用途，可分為高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。常用的化學消毒劑有含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛、碘伏、酒精等。不同的消毒劑有不同的使用方法和注意事項，應嚴格按照產(chǎn)品說明書進行操作。消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌設(shè)備、環(huán)境、物品等進行監(jiān)測，確保消毒滅菌效果符合要求。監(jiān)測方法包括化學監(jiān)測、生物監(jiān)測等。3.隔離技術(shù)隔離的定義：采用各種方法、技術(shù)，防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。隔離的種類：接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播疾病，如多重耐藥菌感染患者的隔離。在接觸隔離患者時，應戴手套、穿隔離衣，接觸患者前后嚴格洗手或手消毒，患者的用物、醫(yī)療器械等應專人專用，定期消毒?？諝飧綦x：適用于經(jīng)空氣傳播疾病，如肺結(jié)核、水痘等?；颊邞仓迷谪搲翰》浚》康拈T窗應關(guān)閉，醫(yī)護人員進入病房時應戴醫(yī)用防護口罩、帽子、護目鏡或防護面罩，穿防護服。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播疾病，如流感、百日咳等。患者應安置在單人病房或同病種患者集中安置，醫(yī)護人員進入病房時應戴醫(yī)用外科口罩，近距離接觸患者時應戴護目鏡或防護面罩。隔離標識：在隔離病房門口設(shè)置隔離標識，注明隔離種類、隔離日期、責任護士等信息，提醒醫(yī)護人員和其他人員注意防護。4.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的定義：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療、預防、保健以及其他相關(guān)活動中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫(yī)療廢物的分類：分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類。醫(yī)療廢物的收集與運送：醫(yī)療廢物應分類收集，使用專用的包裝袋、利器盒等容器，密封后貼上標識。醫(yī)療廢物應由專人負責收集、運送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送至醫(yī)院的醫(yī)療廢物暫存處，不得在非規(guī)定地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物的暫存與處置：醫(yī)療廢物暫存處應設(shè)置在遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)的地方，有明顯的警示標識。暫存處應定期消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行無害化處理，不得自行處置。（三）醫(yī)院感染監(jiān)測與報告1.醫(yī)院感染監(jiān)測的定義：長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預防、控制和管理提供科學依據(jù)。2.醫(yī)院感染監(jiān)測的方法：全面綜合性監(jiān)測：對醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素的監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的發(fā)生情況。目標性監(jiān)測：針對高危人群、高發(fā)部位、高危險因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等。3.醫(yī)院感染報告制度：醫(yī)院感染病例報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應在24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應及時進行調(diào)查、核實，并指導臨床科室進行治療和控制措施。醫(yī)院感染暴發(fā)報告：醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡時，醫(yī)院應在12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應在24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。三、院感培訓制度（一）培訓計劃1.培訓目標通過培訓，使醫(yī)院工作人員掌握醫(yī)院感染預防與控制的基本知識、技能和方法，提高醫(yī)院感染防控意識和能力，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.培訓對象：醫(yī)院全體工作人員，包括新入職人員、在職人員、進修人員、實習人員等。3.培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識：如醫(yī)院感染的定義及基本知識、醫(yī)院感染的危害等。醫(yī)院感染防控措施：包括手衛(wèi)生、消毒與滅菌、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等。醫(yī)院感染監(jiān)測與報告：醫(yī)院感染監(jiān)測的方法、醫(yī)院感染報告制度等。法律法規(guī)及行業(yè)標準：《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的醫(yī)院感染預防與控制相關(guān)行業(yè)標準。4.培訓方式：集中授課：定期組織全院性的集中培訓，邀請醫(yī)院感染管理專家或相關(guān)專業(yè)人員進行授課，講解醫(yī)院感染預防與控制的理論知識和實踐經(jīng)驗。科室培訓：各科室根據(jù)本科室的實際情況，組織開展針對性的科室培訓，由科室負責人或經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員進行培訓，重點培訓本科室常見的醫(yī)院感染防控問題及解決方法。網(wǎng)絡(luò)培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳醫(yī)院感染培訓資料，供工作人員隨時學習。同時，開展在線考試等活動，檢驗工作人員的學習效果?，F(xiàn)場演示與操作培訓：針對手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)等實際操作技能，進行現(xiàn)場演示和操作培訓，讓工作人員在實踐中掌握正確的操作方法。5.培訓時間安排：新入職人員培訓：新入職人員應在入職后一周內(nèi)參加醫(yī)院組織的新入職人員醫(yī)院感染知識培訓，培訓時間不少于2小時。在職人員培訓：在職人員每年參加醫(yī)院感染培訓的時間不少于6小時，可根據(jù)實際情況分批次進行培訓。進修人員和實習人員培訓：進修人員和實習人員在進修或?qū)嵙暻皯獏⒓俞t(yī)院感染知識培訓，培訓時間不少于4小時，并在進修或?qū)嵙暺陂g接受所在科室的醫(yī)院感染防控培訓。（二）培訓考核1.考核方式：理論考核：采用閉卷考試的方式，考核醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識、防控措施、監(jiān)測與報告等方面的理論知識。技能考核：通過現(xiàn)場操作考核的方式，考核手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)等實際操作技能。日?？己耍涸谌粘９ぷ髦?，觀察工作人員對醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況，作為日?？己说囊罁?jù)。2.考核標準：理論考核：滿分100分，60分為合格。技能考核：按照操作規(guī)范和標準進行評分，滿分100分，60分為合格。日?？己耍焊鶕?jù)工作人員日常執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施的情況進行評分，滿分100分，60分為合格。3.考核結(jié)果應用：將考核結(jié)果納入個人績效考核：考核合格者給予相應的績效加分，考核不合格者應進行補考，補考仍不合格者應進行再次培訓，直至考核合格。作為崗位晉升和聘任的參考依據(jù)：在崗位晉升和聘任時，優(yōu)先考慮醫(yī)院感染防控知識和技能考核成績優(yōu)秀的人員。（三）培訓記錄與檔案管理1.培訓記錄：每次培訓應做好記錄，包括培訓時間、地點、內(nèi)容、培訓教師、參加人員等信息。培訓記錄應妥善保存，以備查閱。2.培訓檔案管理：為每位工作人員建立醫(yī)院感染培訓檔案，記錄其參加培訓的情況、考核成績等信息。培訓檔案應定期更新，確保信息的準確性和完整性。培訓檔案應保存至工作人員離職后至少3年。四、院感監(jiān)督與檢查制度（一）監(jiān)督檢查組織與人員1.醫(yī)院感染管理委員會：負責對醫(yī)院感染管理工作進行全面監(jiān)督和指導，定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。2.醫(yī)院感染管理部門：具體負責醫(yī)院感染防控措施的日常監(jiān)督檢查工作，制定監(jiān)督檢查計劃，組織實施監(jiān)督檢查活動。3.科室醫(yī)院感染管理小組：由科室負責人擔任組長，負責本科室醫(yī)院感染防控措施的落實和監(jiān)督檢查工作，定期向醫(yī)院感染管理部門報告本科室醫(yī)院感染管理工作情況。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.手衛(wèi)生：檢查工作人員手衛(wèi)生依從性，包括洗手指征的掌握、洗手方法的正確性、手消毒的使用等情況。2.消毒與滅菌：檢查消毒滅菌設(shè)備的運行情況、消毒劑的使用與管理、消毒滅菌效果監(jiān)測等情況。3.隔離技術(shù)：檢查隔離病房的設(shè)置與管理、隔離標識的使用、醫(yī)護人員防護用品的穿戴等情況。4.醫(yī)療廢物管理：檢查醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存與處置等情況，包括醫(yī)療廢物包裝袋、利器盒的使用，醫(yī)療廢物暫存處的消毒等。5.醫(yī)院感染監(jiān)測與報告：檢查醫(yī)院感染監(jiān)測資料的收集、整理、分析情況，醫(yī)院感染病例的報告及時性和準確性等情況。6.醫(yī)院感染防控措施的落實情況：檢查各科室醫(yī)院感染防控規(guī)章制度的執(zhí)行情況，如無菌操作制度、消毒隔離制度等。（三）監(jiān)督檢查方法1.日常巡查：醫(yī)院感染管理部門工作人員定期對醫(yī)院各科室進行日常巡查，觀察工作人員的操作行為，檢查相關(guān)設(shè)施設(shè)備的運行情況，查閱相關(guān)記錄資料等。2.專項檢查：針對醫(yī)院感染防控的重點環(huán)節(jié)、重點部門或存在的突出問題，開展專項檢查。專項檢查可由醫(yī)院感染管理部門單獨組織，也可聯(lián)合相關(guān)部門共同進行。3.定期檢查：每月或每季度對醫(yī)院感染防控工作進行定期檢查，全面評估醫(yī)院感染防控工作的整體情況。4.不定期抽查：不定期對醫(yī)院各科室進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)院感染防控工作中存在的問題。（四）監(jiān)督檢查結(jié)果反饋與整改1.結(jié)果反饋：每次監(jiān)督檢查結(jié)束后，醫(yī)院感染管理部門應及時將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室，指出存在的問題，提出整改意見和建議。2.整改要求：被檢查科室應針對檢查