病歷書(shū)寫(xiě)核心制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)數(shù)據(jù)安全法》《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)通用管理準(zhǔn)則及集團(tuán)母公司關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的規(guī)定，結(jié)合本公司醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)際需求，為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)水平，制定本制度。第二條本制度適用于公司所有從事醫(yī)療服務(wù)的部門(mén)、下屬單位及全體員工，涵蓋門(mén)診、住院、急診、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景，以及病歷創(chuàng)建、審核、歸檔、使用等全流程管理。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)定義：（一）“病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)管理”指通過(guò)制度約束、技術(shù)監(jiān)控、行為規(guī)范等手段，對(duì)病歷文書(shū)的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、規(guī)范性進(jìn)行系統(tǒng)性管控的活動(dòng)。（二）“病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)”指因病歷內(nèi)容錯(cuò)誤、缺失、篡改等可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、法律訴訟、監(jiān)管處罰或患者權(quán)益受損的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）“病歷書(shū)寫(xiě)合規(guī)”指病歷書(shū)寫(xiě)行為嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度，確保病歷內(nèi)容合法有效、客觀準(zhǔn)確。第四條病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則，確保所有醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景、所有醫(yī)務(wù)人員均納入管理范疇；（二）責(zé)任到人原則，明確各層級(jí)、各崗位的病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則，聚焦高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施重點(diǎn)管控；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估優(yōu)化管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和制度落實(shí)。第六條設(shè)立病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、信息部等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌制定和修訂病歷書(shū)寫(xiě)管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門(mén)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量爭(zhēng)議；（三）審定重大病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)事件的處置方案；（四）定期聽(tīng)取專(zhuān)項(xiàng)管理工作報(bào)告。第七條各部門(mén)職責(zé)劃分如下：（一）醫(yī)務(wù)部：1.牽頭病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制定與培訓(xùn)；2.組織病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量抽查與評(píng)估；3.指導(dǎo)臨床科室開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)改進(jìn)；4.參與醫(yī)療糾紛中病歷書(shū)寫(xiě)的鑒定工作。（二）護(hù)理部：1.負(fù)責(zé)護(hù)理記錄的規(guī)范管理與質(zhì)量監(jiān)控；2.組織護(hù)理人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)；3.監(jiān)督落實(shí)護(hù)理記錄的實(shí)時(shí)性要求。（三）質(zhì)控部：1.制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核指標(biāo)；2.定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)檢查；3.發(fā)布病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量分析報(bào)告。（四）信息部：1.負(fù)責(zé)病歷管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與維護(hù)；2.實(shí)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)行為的自動(dòng)監(jiān)控與預(yù)警；3.保障病歷數(shù)據(jù)安全與合規(guī)存儲(chǔ)。（五）臨床科室：1.落實(shí)科室病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人制度；2.組織科室內(nèi)部病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)；3.開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量自查與整改。第八條業(yè)務(wù)部門(mén)及下屬單位職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；（二）指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷書(shū)寫(xiě)監(jiān)督，及時(shí)糾正書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤；（三）建立病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題臺(tái)賬，定期向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)整改情況。第九條基層執(zhí)行崗位職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽署崗位合規(guī)承諾書(shū)，明確病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任；（二）發(fā)現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)立即上報(bào)，不得隱瞞或拖延；（三）參與病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性管理：（一）門(mén)（急）診病歷應(yīng)在患者就診后即刻完成，急診病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限不得超過(guò)2小時(shí)；（二）住院病歷首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；（三）手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需實(shí)時(shí)記錄。第十一條病歷書(shū)寫(xiě)完整性管理：（一）必須包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃等核心要素；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置強(qiáng)制填寫(xiě)項(xiàng)，確保關(guān)鍵信息不得遺漏；（三）特殊檢查（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室）需注明檢查時(shí)間、結(jié)果及臨床意義。第十二條病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性管理：（一）病歷文書(shū)應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得出現(xiàn)錯(cuò)別字、語(yǔ)病或涂改；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)支持智能校驗(yàn)功能，自動(dòng)識(shí)別格式錯(cuò)誤或邏輯矛盾；（三）簽名章使用需符合公司規(guī)定，不得使用電子簽名替代手寫(xiě)簽名。第十三條病歷書(shū)寫(xiě)客觀性管理：（一）記錄內(nèi)容必須基于臨床觀察和檢查結(jié)果，不得虛構(gòu)或編造；（二）主觀判斷需注明依據(jù)，避免與患者家屬或第三方溝通內(nèi)容混入病歷；（三）病情變化應(yīng)及時(shí)記錄，不得事后補(bǔ)充或修改原始記錄。第十四條病歷書(shū)寫(xiě)保密性管理：（一）醫(yī)務(wù)人員需簽訂保密協(xié)議，不得泄露患者隱私信息；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)分級(jí)授權(quán)，僅授權(quán)人員可訪(fǎng)問(wèn)敏感內(nèi)容；（三）復(fù)印或轉(zhuǎn)發(fā)病歷需經(jīng)患者本人或授權(quán)代理人同意，并記錄在案。第十五條病歷書(shū)寫(xiě)審核管理：（一）主治醫(yī)師需在患者出院前完成病歷終審，副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師需重點(diǎn)審核疑難病例；（二）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置自動(dòng)審核模塊，對(duì)用藥合理性、診斷一致性進(jìn)行校驗(yàn)；（三）審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題需限期整改，并納入個(gè)人績(jī)效考核。第十六條病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)管理：（一）新入職醫(yī)務(wù)人員必須通過(guò)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核，合格后方可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)病歷；（二）每年至少開(kāi)展2次病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)講解最新法規(guī)及典型案例；（三）臨床科室需每月組織內(nèi)部病歷書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)。第十七條病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)防控：（一）重點(diǎn)監(jiān)控?fù)尵炔v、手術(shù)病歷、特殊用藥病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；（二）建立病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題臺(tái)賬，對(duì)高頻錯(cuò)誤進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)整改；（三）對(duì)存在書(shū)寫(xiě)隱患的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)輔導(dǎo)，防止風(fēng)險(xiǎn)升級(jí)。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年組織1次病歷書(shū)寫(xiě)制度評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、行業(yè)要求或業(yè)務(wù)調(diào)整提出修訂建議；（二）信息部需同步更新電子病歷系統(tǒng)功能，確保制度要求可落地執(zhí)行；（三）重大修訂需經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)后發(fā)布實(shí)施。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合質(zhì)控部每季度開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)抽查投訴多、問(wèn)題突出的科室；（二）信息部需建立病歷書(shū)寫(xiě)風(fēng)險(xiǎn)模型，對(duì)異常行為（如短時(shí)間內(nèi)高頻修改）自動(dòng)預(yù)警；（三）預(yù)警信息需分級(jí)推送至相關(guān)責(zé)任人，并限期整改。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院患者需在24小時(shí)內(nèi)完成首病程記錄，逾期未完成需提交書(shū)面說(shuō)明；（二）特殊檢查記錄需經(jīng)主治醫(yī)師簽字確認(rèn)，未經(jīng)確認(rèn)不得使用；（三）電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置合規(guī)審查節(jié)點(diǎn)，確保關(guān)鍵操作有跡可查。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人牽頭整改，重大風(fēng)險(xiǎn)需成立專(zhuān)項(xiàng)工作組；（二）發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，需在48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)病歷封存程序，并由醫(yī)務(wù)部組織雙人核對(duì)；（三）對(duì)存在書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)輕重進(jìn)行約談、培訓(xùn)或暫停執(zhí)業(yè)。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）病歷書(shū)寫(xiě)重大差錯(cuò)導(dǎo)致患者損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；（二）違反保密規(guī)定泄露患者隱私的，按公司規(guī)定處罰；（三）屢次出現(xiàn)病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題的，取消評(píng)優(yōu)資格并降級(jí)處理。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月30日前完成全年病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估，結(jié)果納入科室績(jī)效考核；（二）對(duì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改計(jì)劃，次年3月31日前提交整改報(bào)告；（三）評(píng)估報(bào)告需提交公司領(lǐng)導(dǎo)小組審議，作為制度修訂的依據(jù)。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）公司主要負(fù)責(zé)人需定期聽(tīng)取病歷書(shū)寫(xiě)專(zhuān)項(xiàng)管理匯報(bào)；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)需每月檢查制度執(zhí)行情況；（三）醫(yī)務(wù)部需配備專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)日常管理。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量占科室年度考核權(quán)重不低于20%；（二）連續(xù)3次考核優(yōu)秀者，優(yōu)先推薦參加高級(jí)職稱(chēng)評(píng)定；（三）因病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題受到處罰的，考核直接降級(jí)。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工崗前培訓(xùn)需包含病歷書(shū)寫(xiě)模塊，考核不合格不得上崗；（二）每年6月和12月開(kāi)展全員培訓(xùn)，重點(diǎn)講解制度更新內(nèi)容；（三）在院內(nèi)網(wǎng)站、宣傳欄發(fā)布病歷書(shū)寫(xiě)案例，提升全員意識(shí)。第二十七條信息化支撐：（一）電子病歷系統(tǒng)需支持語(yǔ)音錄入、智能校驗(yàn)等功能，降低書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)；（二）建立病歷書(shū)寫(xiě)日志，記錄所有修改操作及原因；（三）定期開(kāi)展系統(tǒng)安全測(cè)試，確保數(shù)據(jù)不可篡改。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《病歷書(shū)寫(xiě)合規(guī)手冊(cè)》，作為員工行為指引；（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書(shū)，懸掛在科室公示欄；（三）設(shè)立病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)兵，每月進(jìn)行表彰宣傳。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)公司領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）