血透室防護(hù)用品制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療行業(yè)感染防控指南》《企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)規(guī)范》等行業(yè)準(zhǔn)則，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于疫情防控與醫(yī)療器械管理的相關(guān)要求，以及公司為規(guī)范血透室防護(hù)用品管理、降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全的內(nèi)部需求，制定本制度。本制度旨在通過系統(tǒng)性管理，確保防護(hù)用品的采購、儲存、使用、處置等環(huán)節(jié)符合規(guī)范，防范交叉感染、資源浪費(fèi)等風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)患者與醫(yī)務(wù)人員的健康安全。第二條本制度適用于公司全體部門、下屬單位及全體員工，涵蓋血透室防護(hù)用品的全生命周期管理，包括但不限于醫(yī)用口罩、防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡、消毒液等防護(hù)物資的采購申請、供應(yīng)商管理、庫存調(diào)配、使用監(jiān)督、廢棄物處理等場景。第三條本制度中下列術(shù)語的定義：（一）“XX專項(xiàng)管理”指針對血透室防護(hù)用品實(shí)施的系統(tǒng)性管控活動，包括風(fēng)險(xiǎn)識別、流程設(shè)計(jì)、資源保障、動態(tài)優(yōu)化等全流程管理；（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”指因防護(hù)用品管理不當(dāng)可能引發(fā)的職業(yè)暴露、患者感染、物資短缺、合規(guī)事故等潛在危害；（三）“XX合規(guī)”指防護(hù)用品管理活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求的行為狀態(tài)。第四條血透室防護(hù)用品專項(xiàng)管理應(yīng)遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、持續(xù)改進(jìn)”的核心原則?！叭娓采w”要求所有防護(hù)用品管理環(huán)節(jié)均納入制度約束；“責(zé)任到人”強(qiáng)調(diào)各級主體明確職責(zé)邊界；“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”側(cè)重優(yōu)先管控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；“持續(xù)改進(jìn)”推動管理機(jī)制動態(tài)優(yōu)化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司血透室防護(hù)用品管理的第一責(zé)任人，對專項(xiàng)管理工作的總體成效負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、資源保障及關(guān)鍵決策。第六條公司設(shè)立防護(hù)用品管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)務(wù)部、采購部、后勤部、監(jiān)察部等部門負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)防護(hù)用品的供需平衡、質(zhì)量監(jiān)控、應(yīng)急調(diào)配及合規(guī)監(jiān)督，每月召開例會研判風(fēng)險(xiǎn)。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)包括：（一）審議防護(hù)用品專項(xiàng)管理制度及年度計(jì)劃；（二）審批重大采購項(xiàng)目或緊急調(diào)配方案；（三）監(jiān)督各部門執(zhí)行情況，定期發(fā)布管理報(bào)告。第八條牽頭部門為醫(yī)務(wù)部，職責(zé)涵蓋：（一）牽頭制定并修訂防護(hù)用品管理制度；（二）主導(dǎo)季度風(fēng)險(xiǎn)排查，發(fā)布防護(hù)需求預(yù)測；（三）監(jiān)督使用規(guī)范，組織全員培訓(xùn)考核；（四）建立供應(yīng)商黑名單制度，每半年更新一次。第九條專責(zé)部門為采購部，職責(zé)涵蓋：（一）審核供應(yīng)商資質(zhì)，確保醫(yī)用等級達(dá)標(biāo)；（二）實(shí)施招標(biāo)流程，優(yōu)先選擇信譽(yù)良好的供應(yīng)商；（三）建立價(jià)格監(jiān)控機(jī)制，每月比對市場行情；（四）配合財(cái)務(wù)部完成付款對接，確保合規(guī)。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責(zé)涵蓋：（一）血透室根據(jù)診療量動態(tài)申領(lǐng)防護(hù)用品，每月提交消耗報(bào)告；（二）設(shè)立專用儲存室，執(zhí)行“先進(jìn)先出”原則；（三）使用后分類處置廢棄物，每月匯總上報(bào)后勤部；（四）發(fā)現(xiàn)短缺或污染立即上報(bào)醫(yī)務(wù)部。第十一條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）崗位人員需簽署《防護(hù)用品操作承諾書》，明確違規(guī)后果；（二）發(fā)現(xiàn)異常情況（如物資短缺、包裝破損）須在兩小時(shí)內(nèi)上報(bào)直接主管；（三）定期參與防護(hù)知識考核，合格后方可獨(dú)立操作。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條采購環(huán)節(jié)需嚴(yán)格遵循以下合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）醫(yī)用耗材須索取《醫(yī)療器械注冊證》復(fù)印件，核對生產(chǎn)批號；（二）簽訂采購合同時(shí)約定質(zhì)量檢驗(yàn)條款，到貨后由醫(yī)務(wù)部抽檢10%并簽字確認(rèn)；（三）采購金額超過X萬元的，需組織跨部門技術(shù)論證。第十三條禁止以下行為：（一）向無資質(zhì)供應(yīng)商采購或使用過期產(chǎn)品；（二）將防護(hù)用品用于非診療場景；（三）擅自調(diào)換已簽訂合同的供應(yīng)商品牌；（四）超范圍使用消毒液（如用酒精擦拭電子設(shè)備）。第十四條專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)防控點(diǎn)包括：（一）供應(yīng)中斷風(fēng)險(xiǎn)：建立3家備選供應(yīng)商名錄，每月聯(lián)系一次庫存；（二）交叉感染風(fēng)險(xiǎn)：要求一次性手套使用后立即丟棄，護(hù)目鏡需內(nèi)面朝外存放；（三）浪費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)：實(shí)行按需申領(lǐng)制度，超領(lǐng)部分需說明原因并由領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)。第十五條庫存管理須符合：（一）設(shè)置獨(dú)立陰涼庫，相對濕度控制在50%-60%；（二）防護(hù)服、口罩等需懸掛存放，定期檢查褶皺破損；（三）建立臺賬，記錄入庫時(shí)間、數(shù)量、批號，保存三年備查。第十六條使用監(jiān)督要求：（一）血透室主任每日檢查防護(hù)用品消耗情況，異常及時(shí)上報(bào)；（二）醫(yī)務(wù)部不定期抽查操作規(guī)范，對不合格者進(jìn)行再培訓(xùn)；（三）對違反要求的個(gè)人，視情節(jié)輕重扣減績效分或紀(jì)律處分。第十七條廢棄物處置須遵守：（一）生活垃圾與醫(yī)療廢物分類存放，由后勤部聯(lián)系合規(guī)機(jī)構(gòu)處理；（二）接觸患者后的防護(hù)用品先消毒（如防護(hù)服用75%酒精噴灑外層），再裝入雙層垃圾袋；（三）建立處置記錄，雙人簽字確認(rèn)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部聯(lián)合采購部每年7月對照最新政策修訂內(nèi)容，重大調(diào)整即時(shí)發(fā)布補(bǔ)充通知。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每月匯總各科室需求，采購部結(jié)合庫存制定預(yù)警線，低于80%時(shí)啟動應(yīng)急采購；（二）設(shè)立“防護(hù)用品風(fēng)險(xiǎn)庫”，記錄已發(fā)生的事件（如某批次口罩刺痛案例），定期分析共性原因。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新采購項(xiàng)目需經(jīng)醫(yī)務(wù)部、采購部、監(jiān)察部聯(lián)合審查，簽署《合規(guī)確認(rèn)函》后方可實(shí)施；（二）簽訂合同時(shí)嵌入條款：“若因質(zhì)量事故導(dǎo)致患者感染，供應(yīng)商承擔(dān)連帶責(zé)任”。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如某科室領(lǐng)用超標(biāo)準(zhǔn)）由科室主任解釋說明，醫(yī)務(wù)部備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如供應(yīng)商資質(zhì)造假）啟動三級上報(bào)，領(lǐng)導(dǎo)小組決定是否更換供應(yīng)商并通報(bào)全院；（三）應(yīng)急調(diào)配時(shí)優(yōu)先保障急診需求，血透室按需申領(lǐng)需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）采購部未及時(shí)補(bǔ)充庫存導(dǎo)致延誤，年度考核不得評優(yōu)；（二）發(fā)現(xiàn)使用過期產(chǎn)品，直接責(zé)任人記過一次，科室主任承擔(dān)管理責(zé)任；（三）嚴(yán)重者移交監(jiān)察部，按《員工手冊》處理。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月組織專項(xiàng)評審，指標(biāo)包括“供應(yīng)商投訴率”“庫存周轉(zhuǎn)天數(shù)”；（二）針對排名后X名的科室，派督導(dǎo)組駐點(diǎn)指導(dǎo)三個(gè)月；（三）收集員工建議，每季度發(fā)布管理改進(jìn)清單。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：分管領(lǐng)導(dǎo)設(shè)立專項(xiàng)辦公會，各科室每月提交管理報(bào)告，確保需求與供應(yīng)匹配。第二十五條考核激勵機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部牽頭，將防護(hù)用品合規(guī)得分納入科室年度績效，權(quán)重不低于X%；（二）對提出優(yōu)化建議并被采納的員工，獎勵績效分或現(xiàn)金補(bǔ)貼；（三）優(yōu)秀科室案例納入醫(yī)院宣傳材料，主任授予“管理標(biāo)兵”稱號。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職需考核防護(hù)知識，每年6月、12月開展全員復(fù)訓(xùn)；（二）制作《防護(hù)用品使用手冊》，張貼在科室公告欄；（三）設(shè)立咨詢熱線，解答日常疑問。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)“防護(hù)物資管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)掃碼出入庫，實(shí)時(shí)監(jiān)控余量；（二）對接財(cái)務(wù)系統(tǒng)，自動生成采購預(yù)警；（三）建立電子臺賬，數(shù)據(jù)自動備份至云端。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《防護(hù)用品管理行為規(guī)范》漫畫集，張貼在公共區(qū)域；（二）每年4月開展“防護(hù)周”活動，評選“最佳踐行者”；（三）簽訂《全員合規(guī)承諾書》，部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、后勤部，重大事件即時(shí)撥打X路熱線；（二）年度管理報(bào)告需包含“采購成本趨勢”“供應(yīng)商投訴統(tǒng)計(jì)”等圖表；（三）監(jiān)察部定期抽查