一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：慢性腎功能衰竭用藥分析課件01前言前言作為一名在腎內(nèi)科工作了十余年的臨床護(hù)理人員，我常說：“慢性腎功能衰竭（CRF）患者的藥盒里，裝的不僅是藥片，更是一場(chǎng)與時(shí)間的‘精準(zhǔn)博弈’。”CRF是各種慢性腎臟病進(jìn)展至終末期的共同結(jié)局，我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，其患病率約為10.8%，且每年以8%的速度遞增。這類患者的用藥復(fù)雜性遠(yuǎn)超普通疾病——腎臟排泄功能減退、藥物代謝酶活性改變、水電解質(zhì)紊亂疊加，每一片藥的劑量、種類選擇都可能影響病情轉(zhuǎn)歸，甚至引發(fā)致命風(fēng)險(xiǎn)。記得去年帶教實(shí)習(xí)護(hù)士時(shí)，有個(gè)小姑娘問我：“老師，為什么CRF患者的藥要分得那么細(xì)？多吃一片少一片能有多大差別？”我拉著她去看3床的張叔——他因自行增加降壓藥劑量導(dǎo)致低血壓暈厥，被推進(jìn)搶救室時(shí)，心電監(jiān)護(hù)儀上的數(shù)字跳得人心慌。那一刻我明白，藥理學(xué)入門的第一課，不是背藥物代謝公式，而是理解“每一片藥與衰竭腎臟的對(duì)話”。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例，帶大家走進(jìn)CRF患者的用藥世界，從評(píng)估到干預(yù)，從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警到健康指導(dǎo)，一起拆解這場(chǎng)“精準(zhǔn)博弈”的底層邏輯。02病例介紹病例介紹2023年3月，我接診了65歲的王大爺。他坐在輪椅上，老伴兒扶著，臉上掛著疲憊的笑：“護(hù)士，我這腿腫得像發(fā)面饅頭，走路都費(fèi)勁。”王大爺有15年2型糖尿病史、10年高血壓病史，5年前體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐180μmol/L（正常53-106μmol/L），當(dāng)時(shí)診斷為慢性腎臟病3期（CKD3期），但他總覺得“指標(biāo)高點(diǎn)兒不礙事”，降糖藥吃吃停停，血壓也只在頭暈時(shí)測(cè)。近3個(gè)月，他開始惡心、吃不下飯，夜里要起夜4-5次，腿腫從腳踝蔓延到膝蓋。入院時(shí)查體：血壓175/105mmHg（偏高），雙下肢凹陷性水腫（+++），面色蒼白（貧血貌），心肺聽診未聞及異常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐890μmol/L（CKD5期，尿毒癥期），腎小球?yàn)V過率（eGFR）8ml/min（正常>90），血鉀5.8mmol/L（正常3.5-5.5），血紅蛋白78g/L（正常男性130-175），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45）。病例介紹“大夫說要透析，可我這把老骨頭能挺住嗎？”王大爺攥著老伴兒的手，指節(jié)發(fā)白。他的藥盒里躺著：二甲雙胍（降糖）、氨氯地平（降壓）、氫氯噻嗪（利尿）、阿法骨化醇（補(bǔ)鈣）——這些藥，有些該停，有些要調(diào)，有些得加，一場(chǎng)“藥物調(diào)整戰(zhàn)”就此拉開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的CRF患者，護(hù)理評(píng)估必須“抽絲剝繭”。我常跟同事說：“評(píng)估不是填表格，是給患者的‘藥物-身體’系統(tǒng)做‘CT’?！苯】凳纷粉櫍赫摇安∫蜴湣蓖醮鬆?shù)奶悄虿『透哐獕菏荂RF的兩大“元兇”。糖尿病腎病占CRF病因的30%，高血壓腎損害占25%，兩者疊加會(huì)加速腎小球硬化。我追問：“您平時(shí)測(cè)血糖用的是指尖血還是靜脈血？最近一次糖化血紅蛋白是多少？”老伴兒翻出一張3個(gè)月前的化驗(yàn)單：糖化血紅蛋白9.2%（目標(biāo)<7%），說明血糖控制極差。血壓呢？“他總說‘頭不暈就不用吃藥’，上次測(cè)還是社區(qū)免費(fèi)體檢時(shí)，160/95mmHg?！鄙眢w狀況評(píng)估：看“代償極限”水腫程度（雙下肢+++）提示水鈉潴留；惡心、食欲差是尿毒癥毒素（如尿素氮）蓄積刺激胃腸道的表現(xiàn)；貧血貌對(duì)應(yīng)腎性貧血（促紅細(xì)胞生成素EPO缺乏）；高血鉀（5.8mmol/L）可能與少尿、攝入高鉀食物（如香蕉、土豆）有關(guān)；血磷升高（2.2mmol/L）是因?yàn)槟I臟排磷減少，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腎性骨病前兆）。用藥史梳理：查“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)”二甲雙胍：主要經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min時(shí)禁用（王大爺eGFR僅8），易蓄積導(dǎo)致乳酸酸中毒；02王大爺?shù)挠盟幥鍐卫锊刂?個(gè)“雷區(qū)”：01阿法骨化醇（活性維生素D前體）：需經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)化為骨化三醇，腎功能衰竭時(shí)轉(zhuǎn)化障礙，需直接使用骨化三醇。04氫氯噻嗪：屬于中效利尿劑，CRF晚期（eGFR<30）時(shí)效果差，且可能加重電解質(zhì)紊亂；03心理社會(huì)評(píng)估：解“依從性密碼”王大爺坦言：“藥太貴，我想著少吃兩片能省點(diǎn)錢?！崩习閮耗I：“他總說‘老了治不治無所謂’，我勸不動(dòng)?！苯?jīng)濟(jì)壓力、疾病認(rèn)知不足、對(duì)透析的恐懼，是影響他用藥依從性的關(guān)鍵。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，每個(gè)都與“用藥”緊密相關(guān)：體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留及利尿劑使用不當(dāng)有關(guān)（王大爺eGFR8ml/min，氫氯噻嗪效果差，每日尿量?jī)H800ml）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與尿毒癥毒素刺激胃腸道、蛋白質(zhì)攝入限制及促紅細(xì)胞生成素缺乏有關(guān)（血紅蛋白78g/L，白蛋白32g/L<35正常）；有高鉀血癥/代謝性酸中毒的危險(xiǎn)：與腎功能減退、鉀排泄減少及酸性代謝產(chǎn)物蓄積有關(guān)（血鉀5.8mmol/L臨界值，血?dú)夥治鎏崾綛E-5mmol/L）；潛在并發(fā)癥（腎性骨?。号c鈣磷代謝紊亂、活性維生素D缺乏有關(guān)（血磷2.2mmol/L，iPTH（甲狀旁腺激素）320pg/ml>150正常）；知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏CRF用藥調(diào)整、飲食控制及透析相關(guān)知識(shí)（自行增減藥物，不了解高鉀食物危害）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、可追蹤”，措施則需“精準(zhǔn)到藥片、到分鐘”。目標(biāo)1：1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢凹陷性水腫由+++轉(zhuǎn)為+），每日尿量維持在1500-2000ml措施：調(diào)整利尿劑：停用氫氯噻嗪（eGFR<30無效），改用呋塞米（高效利尿劑）40mgbid（需監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀）；限水限鹽：每日入量=前1日尿量+500ml（約1300ml），鹽<3g/d（用限鹽勺示范）；監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹體重（目標(biāo)每日減輕0.5kg）、記錄24小時(shí)尿量（用帶刻度的尿壺）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L，白蛋白升至35g/L措施：用藥：皮下注射重組人促紅素（EPO）3000Utiw（注意監(jiān)測(cè)血壓，EPO可能升高血壓），同時(shí)口服多糖鐵復(fù)合物（150mgqd）+維生素C（促進(jìn)鐵吸收）；飲食：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/d，其中50%為動(dòng)物蛋白，如雞蛋、魚肉），搭配α-酮酸（開同片4片tid，減少尿素氮生成）；營(yíng)養(yǎng)支持：食欲差時(shí)，建議少食多餐（每日6餐），避免空腹服用鐵劑（刺激胃），可餐后1小時(shí)服用。目標(biāo)3：住院期間血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血?dú)夥治鯞E>-2mmol/L護(hù)理目標(biāo)與措施措施：停用二甲雙胍，換用胰島素（門冬胰島素30，早餐前12U、晚餐前10U，監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖）；高鉀處理：避免高鉀食物（如香蕉、橙子、蘑菇、菠菜），王大爺愛吃的“土豆燒牛肉”要換成冬瓜排骨湯（土豆含鉀高，需浸泡2小時(shí)去鉀）；緊急干預(yù)：若血鉀>6.5mmol/L，需靜推10%葡萄糖酸鈣（拮抗心肌毒性）+胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），必要時(shí)血液透析。目標(biāo)4：1個(gè)月內(nèi)iPTH降至150-300pg/ml，血磷<1.78mmol/L措施：調(diào)整骨化三醇（羅蓋全）0.25μgqd（直接活性形式，無需腎轉(zhuǎn)化）；護(hù)理目標(biāo)與措施磷結(jié)合劑：碳酸鈣1.0gtid（隨餐嚼服，與食物中的磷結(jié)合），避免空腹服用（可能致高鈣血癥）；飲食限磷：避免加工食品（如香腸、可樂）、肉湯（磷溶出多），建議喝牛奶選低脂（磷含量低于全脂奶）。目標(biāo)5：出院前掌握“三知道”（知道每種藥的作用、用法、副作用）措施：制作“用藥卡片”：正面寫藥名（大字）、劑量（紅筆標(biāo)注）、時(shí)間（早餐前/餐后）；背面畫“禁止符號(hào)”（如二甲雙胍已停用，畫×）；情景模擬：讓王大爺復(fù)述“今天早上該吃哪些藥？”（呋塞米、骨化三醇、胰島素），錯(cuò)了就再教；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬參與：老伴兒學(xué)會(huì)測(cè)血糖（用家用血糖儀示范）、記尿量（畫表格），成為“家庭藥師”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理CRF患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)，70%藏在并發(fā)癥里。我常守在病房說：“多盯一眼血壓，多問一句‘今天大便幾次’，可能就救了一條命?！备哜浹Y：“無聲的殺手”王大爺入院第3天，晨間查房時(shí)他說“腿有點(diǎn)麻”，我立刻測(cè)指尖血鉀——6.2mmol/L！追問飲食：“昨晚閨女送來倆橘子，挺甜的，我吃了一個(gè)。”橘子是高鉀水果（每100g含鉀159mg），對(duì)他來說就是“毒藥”。護(hù)理：立即停高鉀食物，靜推葡萄糖酸鈣10ml（10分鐘推完），50%葡萄糖20ml+胰島素6U靜注（15分鐘起效），同時(shí)聯(lián)系透析科緊急床旁血濾。2小時(shí)后血鉀降至5.1mmol/L，王大爺攥著我的手說：“以后橘子再甜我也不吃了！”腎性貧血：“被忽視的缺氧”EPO用了1周，王大爺說“爬兩層樓不喘了”，但測(cè)血壓165/100mmHg（之前150/95）。這是EPO的常見副作用——刺激血管收縮。護(hù)理：聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（加用貝那普利5mgqd，但需監(jiān)測(cè)血肌酐，ACEI可能升高肌酐30%內(nèi)屬正常），同時(shí)教會(huì)王大爺“晨起排空膀胱后測(cè)血壓”（避免誤差）。腎性骨?。骸扒那淖冃蔚墓穷^”住院2周時(shí)，王大爺說“腰背痛”，我摸他的肋骨，有壓痛。查iPTH仍280pg/ml（目標(biāo)150-300），血磷1.9mmol/L（仍高）。護(hù)理：加用司維拉姆（非鈣磷結(jié)合劑，避免高鈣）1片tid，同時(shí)指導(dǎo)“曬太陽（上午10點(diǎn)前，每次15分鐘）”——紫外線促進(jìn)皮膚合成維生素D前體，輔助改善骨代謝。07健康教育健康教育出院前一天，王大爺?shù)乃幒凶兞藰樱悍炙幒猩腺N著“早餐前”“早餐后”“晚餐前”的標(biāo)簽，老伴兒舉著手機(jī)說：“我拍了視頻，回家按這個(gè)來?！苯】到逃皇恰罢f教”，是“把命門交到患者手里”。用藥“三不原則”不混吃偏方：“親戚說喝中藥能‘洗腎’？別信！很多中藥（如關(guān)木通）含馬兜鈴酸，傷腎！”不忘復(fù)診：“每2周查血常規(guī)（看貧血）、每月查腎功能（看肌酐）、每3月查iPTH（看骨?。！辈蛔孕屑訙p：“呋塞米今天多吃一片？不行！會(huì)低血鉀，腿軟站不住?！憋嬍场叭僖欢唷鄙冫}：“限鹽勺每天3平勺，醬油、咸菜都算鹽?！鄙兮洠骸百I菜看‘鉀含量表’，綠葉菜先焯水（去鉀）再炒?！鄙倭祝骸叭鉁缓葴?，不吃肉（肉里磷多）；喝牛奶選‘低磷奶’?！倍酂崃浚骸爸魇巢粔蚓统约t薯、山藥（淀粉為主，蛋白少），別餓肚子！”自我監(jiān)測(cè)“三個(gè)本”01.尿量本：“每天早上8點(diǎn)倒尿壺，記數(shù)字，畫折線圖。”02.血壓本：“早晚各測(cè)1次，畫‘血壓曲線’，高了低了都要找醫(yī)生?！?3.體重本：“晨起空腹稱體重，每天波動(dòng)不超過1kg（多了是水潴留，少了是脫水）。”08總結(jié)總結(jié)送走王大爺那天，他坐在輪椅上回頭笑：“護(hù)士，等我透析穩(wěn)定了，來給新病友講講‘藥盒子的故事’?！边@讓我想起剛?cè)胄袝r(shí)帶教老師的話：“CRF的護(hù)理，是一場(chǎng)‘人-藥-病’的三角對(duì)話——理解藥物的‘脾氣’，摸透疾病的‘套路’，才能守住患者的‘希望’?！睆耐醮鬆?shù)牟±铮覀兛吹剑篊RF用藥不是“按說明書給藥”，而是基于腎功能（e